血栓弹力图在评估重度子痫前期患者中的价值

王辉辉, 刘可琢, 潘兆萍, 施旭婷

(1. 江苏省常州市妇幼保健院/南京医科大学常州医学中心 产科, 江苏 常州, 213000;2. 南京医科大学附属常州第二人民医院 产科, 江苏 常州, 213000)

子痫前期(PE)是指妊娠20周后出现的以高血压、蛋白尿、血液高凝状态等为主的妊娠期特发疾病，发病率为5%～8%, 是导致围产儿死亡和孕产妇并发症的主要原因之一[1-2]。PE与凝血及纤维蛋白溶解(纤溶)失衡密切相关，既往临床多通过检测传统凝血功能指标来反映产妇的子痫前期特征，但传统方法难以及时、准确地反映凝血全过程，异常因素易被忽视，进而影响治疗效果。血栓弹力图(TEG)是一种能动态分析机体凝血功能的有效方法，具有完整评判凝血、纤溶全过程的优势[3]。目前TEG已在心血管科、血液科、肿瘤科中广泛应用[4-5], 但有关TEG与PE的临床研究仍较少。本研究分析66例重度PE产妇TEG的特征表现，并根据TEG的检测参数分组给予重度PE患者阿司匹林、低分子肝素(LMWH)治疗，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年1月—2022年1月常州市妇幼保健院收治的66例重度PE患者为重度PE组，另选取152例健康孕晚期孕妇作为对照组。重度PE诊断标准参考《妇产科学(第9版)》[6]中相关内容。纳入标准: 孕周>20周的单胎妊娠且确诊为重度PE者。排除标准: 妊娠时合并心血管疾病、血液系统疾病、内分泌系统疾病、免疫系统疾病、多胎妊娠者。本研究获得常州市妇幼保健院伦理委员会批准，所有患者知情同意。重度PE组患者中，合并心包积液、肝肾功能损害、胎儿生长受限、低蛋白血症者依次为5、4、7、9例。2组年龄、体质量指数、24 h尿蛋白定量比较，差异有统计学意义(P<0.05), 见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法

所有产妇入院后在未使用硫酸镁、静脉降压药物的情况下抽取肘静脉血，进行血常规检测、凝血功能检测、TEG检查。将重度PE患者分为阿司匹林组32例和LMWH组34例，阿司匹林组给予口服小剂量阿司匹林治疗, 100 mg/d, 治疗5～7 d; LMWH组给予皮下注射LMWH治疗, 4 000 U/次, 1次/d, 治疗3～7 d。

1.3 观察指标

比较2组治疗前及治疗后各项参数，包括血小板(PLT)、纤维蛋白原(FIB)、凝血酶时间(TT)、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、D-二聚体(D-D)、反应时间(R值)、凝血时间(K值)、α角、最大凝块强度(MA值)、凝血综合指数(CI值)。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 对照组与重度PE组治疗前凝血功能相关指数比较

与对照组比较，重度PE组PLT降低, D-D升高，差异有统计学意义(P<0.05), 见表2。

表2 对照组与重度PE组治疗前凝血功能相关指标比较

2.2 对照组与重度PE组治疗前TEG参数比较

与对照组比较，重度PE组K值、R值降低,CI值、MA值增大，差异有统计学意义(P<0.05), 见表3。

表3 对照组与重度PE组治疗前TEG参数比较

2.3 阿司匹林组及LMWH组治疗前后凝血功能、TEG相关参数比较

阿司匹林组治疗后TEG参数中的CI值下降，差异有统计学意义(P<0.05); LMWH组治疗后D-D降低,K值、R值增大,CI值下降，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 阿司匹林组及LMWH组治疗前后凝血功能、TEG相关参数比较

2.4 阿司匹林组与LMWH组治疗后孕产妇、新生儿结局相关参数比较

与阿司匹林组比较，LMWH组胎儿生长受限、产后出血发生例数均较少，差异有统计学意义(P<0.05), 见表5。

表5 阿司匹林组与LMWH组治疗后孕产妇、新生儿结局相关参数比较 例

3 讨 论

PE的发病机制涉及多因素、多通路，其中凝血系统的变化是由病理生理变化导致的[7], 血管内皮细胞受损后，凝血机制启动，导致纤溶、凝血系统失衡，病理性高凝状态及微血栓形成，子宫发生微循环障碍，胎盘缺血缺氧，可导致胎儿生长受限、畸形甚至死胎等，也可导致母体各脏器血流灌注减少而出现高血压、蛋白尿等临床表现。因此，重视重度PE患者的异常凝血功能筛查及早期治疗是改善妊娠结局的关键[8]。

传统凝血指标中, PLT常用来判断患者有无出血倾向; PT是反映外源性凝血异常的指标; APTT是内源性凝血指标, APTT延长提示体内存在内源性凝血途径障碍; FIB是有凝血作用的蛋白质; D-D反映纤维蛋白溶解情况; TT是反映纤维蛋白溶解、凝血及抗凝的指标。本研究发现重度PE患者PLT显著降低, D-D显著升高，与国外学者[9]报道一致。TEG是模拟人体内环境中凝血与纤溶的一系列过程，是描记凝血动态的过程曲线，仅需少量血液便可监测各凝血成分之间的相互作用、血凝块和纤维蛋白溶解全过程，从而全面反映患者的凝血状况。TEG中R值能反映凝血因子功能，数值减小提示活性增强，正常参考值为4～8 min;K值反映FIB水平，数值升高提示FIB水平降低，正常参考值为1～3 min;α角数值增大提示FIB水平升高，正常参考值为53～72 °;CI值反映综合凝血指数[10], >3提示高凝;MA值反映纤维蛋白含量和PLT数量，数值升高提示血小板聚集功能增强。本研究发现重度PE患者K值、R值显著降低,CI值、MA值显著增大，与许志平等[11]研究结果一致。

传统凝血相关参数虽能反映重度PE产妇凝血的部分状态，但不能诠释血栓形成、纤溶全过程[12], 而TEG能反映机体“全貌”，在检测凝血异常方面更为敏感[13]。研究[14]证明TEG对于低凝的检出率更高，故而考虑其在一定程度上优于传统凝血功能。阿司匹林通过减少血小板中血栓素的生成来抑制血小板聚集，进而发挥抗凝作用。LMWH可通过拮抗凝血酶、抑制凝血因子起到抗凝[15]、纠正高凝状态等作用，且较少引发血小板减少症[16], 并可改善胎儿缺氧状态，减少围产儿的死亡[17]。本研究66例重度PE患者治疗前D-D升高，提示机体纤溶活性增高，说明重度PE患者血液呈高凝状态; 治疗前R值降低、CI值升高，反映重度PE患者血液呈高凝状态。阿司匹林组治疗后TEG参数中的CI值下降，差异有统计学意义(P<0.05); LMWH组治疗后D-D降低,K值、R值增大,CI值下降，差异均有统计学意义(P<0.05); 上述结果说明LMWH较小剂量阿司匹林在改善重度PE患者的高凝状态方面效果更好，能有效降低血栓风险。与阿司匹林组比较, LMWH组胎儿生长受限、产后出血发生例数均较少，差异有统计学意义(P<0.05), 考虑与LMWH治疗后改善重度PE患者的微循环和高凝状态效果好有关。COPPELL J A等[18]研究发现, TEG中的R值能敏感反映血液中极低浓度LMWH的存在。

综上所述, TEG联合传统的凝血常规检验能更好地指导临床医生对血栓前状态进行治疗，并可作为评价阿司匹林、LMWH等抗凝药物改善重度PE血栓前状态的重要方法; LMWH改善重度PE患者的高凝状态效果优于小剂量阿司匹林。