右冠状动脉左室瘘外科术后再通介入封堵1例

程帅，厉菁，张宇，张申伟

右冠状动脉（右冠脉）-左心室瘘实为动脉-动脉瘘，收缩期瘘口通常闭塞而不产生分流，仅在舒张期产生分流，长期分流致左心容量负荷增加，左心增大，右冠脉增宽、迂曲，目前常规治疗方案为外科手术和介入封堵治疗。本例为巨大右冠脉瘘入左心室，经外科开胸术后再通，再行介入封堵治疗，现报道如下：

1 病例

患者22岁女性，因“间断胸闷、心悸13年，再发9 d”入院。13年前患者活动后出现胸闷心悸，呈针扎样，伴胸痛，就诊于当地医院，诊断为“右冠脉-左室瘘”，行外科手术治疗，术后症状缓解出院，期间无胸闷、心悸不适。9天前患者活动后再次出现胸闷、心悸，偶伴胸痛，性质同前，就诊于我院门诊。行心电图示：窦性心律，心电图大致正常；冠脉CTA示：右冠脉左心室瘘，右冠脉扩张，其余血管未见明显异常（图1）；彩超示：右冠脉-左室瘘（右冠窦口瘤样膨大、凸出，范围19×14 mm），右冠脉增宽，起始部内径7 mm，走形迂曲扩张，于左心室下壁二尖瓣旁可见瘘口宽6 mm，图2；于2021-1-12以“右冠脉左室瘘”收入我科。入院查体：心率85 次/min，血压118/70 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，腹软，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，双下肢病理征阴性。实验室检查：肝肾功能、血脂、心肌酶、脑钠肽等均未见明显异常。结合患者年龄、既往病史及心脏彩超、冠脉CTA检查，考虑患者胸闷心悸由右冠脉左室瘘引起。2021-1-14行冠脉造影提示：回旋支（LCA）开口起源分布正常，左主干（LM）、LAD、LCA内膜光滑、未见明显狭窄，血流TIMI3级；右冠脉（RCA）开口起源正常，发育粗大，未见明显分支，远端与左心室相通（图3）。左心室造影收缩功能正常。考虑患者既往因右冠脉左心室开胸行外科修补术，建议行介入封堵治疗，于2021-1-18经股动脉途径成功植入PDA12/14封堵伞（华医圣杰14 mm，图4），术后患者胸闷、心悸症状缓解，术后行心电图未见明显异常。术后1月复查心脏彩超提示：冠脉左室瘘封堵术后：封堵器位置正常，未见残余分流，左心室收缩功能正常。

图1 冠脉CTA检查

图2 术前彩超

图3 右冠脉造影

图4 封堵器释放后

2 讨论

冠状动脉瘘（CAF）是一种罕见的先性冠状动脉畸形，是指冠状动脉与心腔或全身体循环、肺循环的任意部位形成异常的血管通道，其中约90%以上均为先天性，约占先天性心脏病的0.3%[1]，通常冠状动脉瘘治疗方案包括药物保守治疗及手术治疗，其中手术治疗包括外科和介入治疗。由于冠状动脉瘘自发闭合的可能性较小，仅1%左右[2]，且随年龄增长会出现多种严重并发症，因此建议早期手术治疗，以防止和减少相关并发症[3]。

Bjork等[4]在1974年便报道了第一例冠状动脉瘘矫治术，外科治疗手术方式包括瘘管结扎术、经心腔瘘口关闭术和冠状动脉切开修补术[5]，虽然目前已开展左前胸小切口行冠状动脉瘘结扎术，但由于外科手术创伤大、术后恢复时间长，仍有部分患者及家属难以接受外科治疗而选择行介入治疗。Reidy等[6]于1983年成功开展了第一例经导管封堵CAF，我国于1996年开展介入封堵CAF，并作出介入封堵的详细步骤、适应症及并发症等。目前姚青等总结介入封堵适应症为：①巨大型先天型CAF（病变血管直径≥10 mm）不合并其他需要外科手术矫正的心脏畸形；②易安全到达，能够清晰显影的瘘管；③非多发的CAF开口；④冠状动脉瘘口狭窄、瘘道瘤样扩张；⑤冠状动脉一支或多支形成与心腔相连的多发的微小血管网，可用带覆膜支架进行封堵。

大部分的冠状动脉瘘患者可无明显临床症状，部分随年龄增加，瘘口增加，可出现胸闷等症状，主要因瘘管过大，在心脏舒张期可使冠状动脉内血液直接回流到相应心腔及肺动脉内，导致相应区域供血减少，即“冠脉盗血现象”，本例患者9岁出现胸闷心悸不适，行外科手术治疗，13年后再次发作胸闷，造影提示瘘道再次形成，考虑患者为开胸术后，再次开胸创伤较大，经讨论后行介入封堵治疗，成功植入PDA12/14封堵伞，虽然介入封堵面临封堵器脱落、急性心肌梗死、CAF夹层等并发症，但只要术前严格掌握适应症及器械的选择、治疗术中严格规范操作，可大大降低术中并发症的出现。随着介入器械的进一步发展，相信介入封堵CAF的适应症会进一步拓宽致外科术后再发患者。