青年初发急性心肌梗死患者急诊PCI术后在院期间左室射血分数分析

张闽，左惠娟，张东凤，南楠，宋现涛

左室射血分数（LVEF）是评价心力衰竭（心衰）的重要指标。急性心肌梗死（AMI）造成的室壁运动障碍对LVEF产生不同程度的影响，引起早发心肌梗死后心衰（心肌梗死入院时即存在或住院期间存在的心衰）并影响患者的预后[1-3]。依据LVEF值可将心衰分为射血分数减低的心衰（LVEF＜40%）、射血分数中间值的心衰（LVEF 40%～49%）及射血分数保留的心衰（LVEF≥50%）[3]。研究显示，急性心肌梗死后早发心衰的发生率约为20%[4,5]，患者出院1年死亡率远远高于未发生心衰的患者[1,2]。目前，中国心肌梗死（心梗）后心衰流行病学研究相对较少，已有的研究重在分析影响经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后远期心衰的危险因素，而忽略了患者临床特征等对住院期间发生心衰事件的影响，尤其缺乏青年AMI患者住院期间经PCI后LVEF受累程度及早发心衰的相关研究。为此，我们收集2007年1月至2017年12月间于北京安贞医院18～44岁初次诊断为AMI的住院患者，分析PCI后LVEF水平及其影响因素并评估规范化治疗情况，为心衰患者的近、远期预后和管理提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象本研究为回顾性病例资料分析。通过医院的病例系统收集2007年1月～12月间于北京安贞医院住院的初发AMI的青年患者。纳入标准：年龄18～44岁；出院诊断为AMI；住院期间进行急诊PCI。排除标准：既往有冠心病史（稳定性冠心病、急性冠状动脉（冠脉）综合征、其他缺血性心肌病、已接受PCI或冠脉旁路移植术）；住院期间未完成心脏超声检查。本研究经我院伦理委员会批准，患者免签知情同意书。

1.2 临床资料收集初发AMI青年患者的临床资料均来源于北京安贞医院病历系统，由统一培训的专业人员进行信息导入或逐项提取。患者基本信息包括性别、年龄、吸烟、身高和体重；病史信息包括：高血压病史、糖尿病病史、既往冠心病病史、出院诊断；血脂检查信息包括总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C），为入院48 h内空腹抽血测定的结果。心脏超声检查均在术后1周内进行，LVEF测量采用双平面Simpson法。

1.3 指标定义急性心肌梗死诊断参照第四版心肌梗死全球定义。吸烟：目前吸烟，连续或累积吸烟超过6个月。肥胖：体质指数（BMI）≥28.0 kg/m2判断为肥胖。血脂异常：依据中国成人血脂异常防治指南[6]，具备以下条件之一：TC≥6.2 mmol/L，LDL-C≥4.1 mmol/L，TG≥2.3 mmol/L，HDL-C＜1.0 mmol/L，称为血脂异常。冠脉造影结果：冠脉病变：左主干、左前降支、回旋支、右冠及其分支狭窄程度≥50%；2支以上冠脉病变：左主干或左前降支、回旋支、右冠中2支及以上狭窄程度≥50%。LVEF正常：LVEF≥50%；LVEF异常：LVEF＜50%，其中LVEF＜40%为减低，LVEF 40%～49%为射血分数中间值[3]。

1.4 统计学分析采用SPSS 20.0软件对数据进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验，多组间比较采用单因素方差分析。计数资料以例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验。采用多因素logistic回归分析左室射血分数异常相关因素。所有统计学分析均采用双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 青年初发AMI患者基本信息共纳入符合条件研究对象1466例，其中男性1418例（96.7%），平均年龄为（39.3±4.3）岁。AMI类型以ST段抬高型心肌梗死为主（1161例，79.2%），1130例（77.1%）为左前降支病变，781例（53.3%）患者具有2支以上冠脉病变。男性吸烟率、肥胖率及血脂异常率均高于女性（P＜0.05）。女性左主干病变率均高于男性，右冠脉病变率低于男性（P＜0.05），表1。

表1 青年初发AMI患者基本信息（n，%）

2.2 青年初发AMI患者不同Killip分级和心梗类型的LVEF值LVEF正常比例为85.1%（1247/1466）；11.9%（174/1466）射血分数中间值；3.1%（45/1466）射血分数减低。结合临床症状，23.7%（347/1466）合并心衰，其中，1.7%（25/1466）为射血分数减低的心衰，16.0%（253/1466）射血分数保存的心衰，4.7%（69/1466）为射血分数中间值心衰。非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者LVEF正常的比例高于ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者（95.1% vs. 82.4%，P＜0.001），表2。

表2 青年初发AMI患者不同Killip分级及心梗类型的LVEF值

2.3 不同特征青年初发AMI患者LVEF水平及异常发生率研究对象LVEF平均水平为（58.1±8.7）%，最低25%，最高87%。不同心梗类型、是否存在左主干病变或左前降支病变LVEF均值的差异具有显著统计学意义（P＜0.001）。肥胖、STEMI、左主干病变、左前降支、回旋支、右冠脉病变与射血分数异常有关（P＜0.05），表3。

表3 不同特征青年初发AMI患者LVEF水平及异常的比例

2.4 青年初发AMI患者LVEF异常相关因素分析多因素logistic回归分析显示，性别、年龄以及心血管疾病传统危险因素与LVEF值异常无显著相关关系，左主干病变（OR=3.35，95%CI：1.58～7.13，P=0.002），左前降支病变（OR=3.76，95%CI：2.19～6.45，P＜0.001）以及STEMI（OR=3.70，95%CI：2.13～6.25，P＜0.001）与LVEF值异常有显著相关性，表4。

表4 青年初发AMI患者射血分数异常相关因素分析

2.5 青年初发AMI患者药物治疗LVEF＜50%的青年AMI患者阿司匹林、波立维、他汀、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体阻断剂（ARB）以及利尿剂的应用率分别为：95.4%、79.9%、90.9%、90.0%和67.1%以及30.1%，β受体阻滞剂和利尿剂的应用率高于LVEF≥50%的患者，表5。

表5 初发AMI的青年患者药物治疗情况

3 讨论

本研究发现，青年急性心肌梗死（AMI）患者在院期间LVEF平均水平为（58.1±8.7）%。有219例患者（14.9%）LVEF＜50%，其中LVEF中间值（40%～49%）所占比重最大。23.7%的患者合并心衰，心衰类型以射血分数保存（LVEF≥50%）的心衰为主。左主干病变、左前降支病变及STEMI与LVEF值异常显著相关。

我国一项研究（China PEACE）显示，STEMI患者LVEF降低（＜40%）的发生率降低，从2001年的17.4%降至2011年的12.7%[7]。近期阜外医院研究显示，心梗后早期心衰发生率呈现逐年下降趋势，由2010年的47.8%降至2017年的31.2%。射血分数保留的心衰、射血分数中间值心衰及射血分数减低的心衰分别为18.6%、15.2%和4.7%[8]。我们对青年AMI的研究显示，LVEF＜40%的比例仅3.1%，远低于China PEACE研究。射血分数保留的心衰与阜外的研究相似，而射血分数中间值心衰远低于阜外医院的研究，可能与研究对象年龄较低有关。

研究显示，早发心梗后心衰与冠脉病变支数、梗死部位、合并完全闭塞病变有关[3,9,10]。单支病变心梗患者早发心衰的发生率为10.7%，2支和3支病变心梗后心衰的发生率别为14.6%和23.0%[10]，说明心梗患者病变冠脉的数量越多，未来发生心衰的可能性越大。本研究显示，梗死相关血管以前降支为主（77.1%），心梗类型以STEMI为主。多因素分析提示左主干病变、左前降支病变以、及STEMI与LVEF值异常显著相

关。心脏收缩功能主要依靠左室前壁的收缩及协调运动，前降支甚至左主干急性闭塞后，左室前壁心肌坏死面积大，出现心衰的风险更大。青年AMI患者以单支病变，前降支病变及STEMI为主，而老年患者以多支病变，NSTEMI为主，并且合并多脏器疾病，心衰等并发症比例高[11,12]。回归分析显示年龄、女性、高血压、多支血管病变、发病至血运重建时间为急性心肌梗死行急诊PCI后发生射血分数保留性心衰的独立危险因素（P＜0.05）[9]。研究显示，85.1%的青年AMI患者LVEF值正常，心衰类型以射血分数保存的心衰为主，考虑与青年急性心肌梗死患者单支病变多（46.7%），女性比例低，存在一定比例的非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者（约20%）有关。

一项基于心梗数据采集系统（MIDAS）的研究发现，高血压、糖尿病、肾脏病史及肺病史是心梗后心衰的危险因素[13]，射血分数降低型心衰患者和射血分数保留患者的长期死亡率均明显高于无心衰患者[14,15]。本研究显示，高血压、糖尿病、血脂异常、肥胖和吸烟与AMI患者PCI后在院期间LVEF降低无显著相关性，但却是心梗后慢性心衰发生的危险因素。因此，青年心梗患者虽然心梗后早期射血分数保留，但需要积极控制高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、饮酒、慢性肾病等心梗后心衰的高危因素，以预防及延缓慢性心衰的发生。阻断和延缓心脏重构更是预防心梗后心衰的重要环节，建议无禁忌症，所有MI患者均需服用β受体阻滞剂和ACEI/ARB，也可考虑应用血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂代替ACEI/ARB。STEMI住院患者二级预防药物应用率差异较大。2011年162家住院STEMI患者β受体阻滞剂使用率为57.7%、ACEI/ARB使用率为67.7%[16]。2013～2014年108家省、市和县级医院注册STEMI住院患者上述药物使用率67.5%和56.2%[17]。本研究中β受体阻滞剂和ACEI/ARB应用率高于上述研究，尤其是LVEF＜50%患者β受体阻滞剂的使用率达到90%，ACEI/ARB使用率有待提升。因此，AMI后改善预后的药物需进一步规范应用，提高药物应用率，以改善长期预后。

本研究的不足之处为：首先，本研究为单中心、回顾性横断面研究，只收集了北京安贞医院青年初发AMI患者，研究对象可能存在选择性偏移；其次，血运重建的时间作为影响心功能的主要因素，因回顾性病例，计算偏差较大，未纳入统计；AMI患者部分病例没有完成院内心脏超声检查，除产生选择性偏移外也降低了研究的检验效能。