ESC心脏肿瘤学委员会急性冠脉综合征和急性心包疾病评估和管理共识解读

郑屹，刘彤

癌症及癌症治疗与急性心血管疾病密切相关，由于流行病学因素和共同的危险因素，活动性癌症患者急性心血管疾病的发病率有所上升。本文主要对2021年急性心血管管理协会和ESC心脏肿瘤学委员会就癌症患者合并急性心血管疾病评估和处理发布共识文件的第1部分——《急性冠脉综合征和急性心包疾病》进行解读。

1 癌症治疗相关急性心血管并发症

癌症治疗及癌症本身，都可导致急性心血管疾病，包括：急性冠脉综合征、心包疾病、急性心力衰竭、心律失常及动静脉血栓栓塞等（图1）。以下几种癌症治疗方法可导致急性心血管并发症：①细胞毒性治疗：蒽环类药物、烷化剂、含铂药物和氟嘧啶类药物最为常见。②放射治疗：放疗期间或放疗早期可导致急性心包炎，放疗几年后可出现心脏传导异常、冠心病、心包缩窄和瓣膜疾病等其他心血管并发症。③靶向治疗：抗雌激素、砷化合物、全反式维甲酸、单克隆抗体和小分子酪氨酸激酶抑制剂等新型靶向治疗、针对血管内皮生长因子途径的治疗等可导致各种急性并发症。④免疫调节药物治疗：免疫检查点抑制剂相关心肌炎是最严重的急性并发症，需立即停用免疫检查点抑制剂并使用大剂量类固醇治疗；嵌合抗原受体T细胞疗法可导致心肌炎和心力衰竭。

图1 癌症患者急性心血管疾病及影响因素

2 紧急多学科管理策略

对癌症合并急性心血管疾病患者的管理需确定多学科、以患者为中心的治疗方法，基本原则包括：①将临床决策纳入风险、益处和预后的多学科背景（癌症预后、积极的癌症治疗、相关心血管及非心血管合并症、原发心血管疾病与继发癌症治疗相关心血管疾病的鉴别）；②将患者及亲属的意愿纳入管理决策；③采用基于急性心血管疾病指南的治疗方法；④首先进行心血管疾病治疗以优化生活质量并将副作用降至最低；⑤将急性心血管事件发生后的癌症治疗中断时间降至最短，特别是在没有急性心血管疾病毒性的情况下。

3 癌症患者合并急性冠脉综合征

癌症患者合并急性冠脉综合征的情况越来越常见，癌症患者罹患急性冠脉综合征的风险高于非癌症人群（如合并急性冠脉综合征），其预后较差。因此，了解癌症患者合并急性冠脉综合征的诊断、治疗方法及其危险因素与发生机制，对其预防与预后具有重要意义。

3.1 癌症患者合并急性冠脉综合征的共识声明当癌症患者合并急性冠脉综合征时，其缺血症状可因被癌症治疗的其他副作用掩盖而不典型，因此当患者出现胸痛和呼吸困难症状时，应及早行12导联心电图及高敏心肌肌钙蛋白检查，氟嘧啶诱发性血管痉挛可无心电图改变或心肌肌钙蛋白水平升高，当冠状动脉（冠脉）血管痉挛时，应考虑行有创冠脉造影或计算机断层血管造影以排除潜在的冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）。

诊断标准：①癌症患者与非癌症患者诊断和监测急性冠脉综合征的方法相同。②建议早期行超声心动图检查评估左室局部和整体功能，并排除其他癌症或癌症治疗相关并发症。③建议对ST段抬高型心肌梗死患者和高危非ST段抬高型急性冠脉综合征患者采取介入治疗。④对于癌症预后差和/或高出血风险的稳定型非ST段抬高急性冠脉综合征患者，可尝试保守非介入治疗。

患者入院初始管理阶段应对心血管疾病和癌症进行个体化指导治疗，以改善预后，治疗原则：①如果怀疑癌症治疗与急性冠脉综合征的因果关系，建议在跨学科讨论后暂时中断癌症治疗。②阿司匹林和氯吡格雷是最近确诊为癌症（＜12个月）或有其他出血危险因素癌症患者的首选抗血小板药物。③建议出血风险较高的患者进行较短时间的双联抗血小板治疗。④服用口服抗凝药物患者建议单用氯吡格雷进行抗血小板治疗。

根据患者有无活动性癌症或癌症病史决定是否进行介入治疗，基本原则：①除需紧急手术或高危出血风险外，植入药物洗脱支架优于球囊血管成形术或金属裸支架。②为避免不必要的支架植入，推荐FFR或iFR检查。③为保证支架的精准定位，推荐血管内超声或OCT评估。

血小板减少症指血小板计数＜100000/μl，约10%的癌症患者因癌症或癌症治疗导致血小板减少症，由于出血和血栓并发症风险增加，使ACS治疗具有一定困难。关于血小板减少症患者是否可以继续服用抗血小板药物及是否可行介入治疗的基本原则：①当血小板计数＜10000/μl或结肠癌、妇科肿瘤、膀胱癌及坏死性肿瘤患者血小板计数＜20000/μl时，建议在术前输注血小板。②建议使用较低的普通肝素剂量（30～50 U/kg）。③血小板计数＞30000/μl时，可给予阿司匹林；血小板计数＞10000/μl时，可给予氯吡格雷。④经皮冠脉介入治疗和冠脉搭桥术要求最低血小板计数分别为 30000/μl和50000/μl。

3.2 癌症患者急性冠脉综合征的危险因素及机制癌症患者具有罹患急性冠脉综合征的多种危险因素：①传统心血管危险因素：吸烟、肥胖、糖尿病、高血压、高脂血症及缺乏运动。②癌症治疗。③放射治疗。④促炎症反应状态。⑤高凝状态。这些危险因素导致ACS的机制为：①斑块破裂（包括自发破裂和药物诱发）。②药物诱发血管痉挛。③药物诱发动脉血栓。④癌细胞冠脉血栓形成。⑤肿瘤压迫冠脉。癌症患者急性冠脉综合征危险因素及机制见图2。

图2 癌症患者急性冠脉综合征危险因素及机制

4 癌症患者合并急性心包疾病

急性心包炎和心包积液是癌症患者最常见的心包疾病，感染、肿瘤侵犯、放疗及化疗等多种原因使癌症患者易患心包疾病。恶性肿瘤心包积液、恶性心包炎等心包疾病病因不同，治疗方法亦有较大差异。

4.1 癌症患者合并急性心包疾病的共识声明恶性肿瘤心包积液：①血流动力学不稳定患者发生心包压塞时，应立即行超声引导下心包穿刺术。②建议延长引流时间（2～5 d）并注入硬化剂以降低复发风险。③当无法进行安全的经皮穿刺或血流动力学稳定且有反复大量积液的患者中，建议采用胸腔镜或外科心包开窗引流术。④如没有外科专家，建议采用经皮气囊心包切开术治疗复发性心包积液。⑤心包积液样本应做细胞学、生物化学和微生物学分析。

恶性心包炎：①癌症患者的急性心包炎应在没有禁忌症的前提下使用非甾体抗炎药及秋水仙碱治疗。②免疫检查点抑制剂相关性心包炎需使用糖皮质激素（甲基强的松龙1 mg/kg·d）及停用免疫检查点抑制剂。

初次表现为恶性肿瘤：当怀疑为恶性肿瘤时，建议根据患者资料和临床表现进一步检查（心包积液分析、对比增强计算机断层扫描、乳腺X线检查）。

4.2 癌症患者心包积液常见病因分析具体见框1。

框1 癌症患者心包积液常见病因分析

5 展望

癌症患者急性心血管疾病发病率不断增加，但关于最佳治疗的循证医学证据仍然有限，存在以下知识欠缺：①临床相关急性心血管疾病并发症真实患病率数据；②平衡必要癌症治疗和急性心血管并发症风险的工具；③急性冠脉综合征患者活动性癌症的最佳治疗策略，包括介入治疗和药物治疗；④用于鉴别恶性心包积液和癌症治疗相关心包积液的工具。未来需进一步研究以明确癌症患者急性心血管疾病的危险因素、发病机制、诊断及治疗方法。