新发心力衰竭与慢性心力衰竭急性加重患者临床预后的相关因素分析

谭凤，郭任维，李莉，翟晓娟，马明峰

急性心力衰竭（AHF）是以肺淤血、体循环淤血以及组织器官低灌注为特征的临床综合征，常危及生命，需要紧急治疗[1]。AHF包括新发心力衰竭（心衰）和慢性心衰急性加重两种类型，其中新发心衰占15%～20%[2]。研究发现新发心衰与慢性心衰急性加重预后存在明显异质性，新发心衰的1年死亡率明显低于慢性心衰急性加重（11.7% vs. 32.9%）[3]。虽然相比慢性心衰急性加重，新发心衰患者年龄更小、合并症（如高血压、糖尿病和慢性阻塞性肺疾病等）更少[4]，但这些临床特征差异并不是导致二者预后不同的根本原因[5]。Senni等[6]发现新发心衰和慢性心衰急性加重的N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）水平存在差异，反映了两种类型心衰的心肌恢复率存在差异，这可能是二者预后差异的原因。但该研究的观察起点为住院期间患者病情稳定时，且只包括射血分数降低的AHF。本研究旨在分析新发心衰和慢性心衰急性加重临床预后的差异，评估影响其预后的相关因素，为临床评估心衰的预后提供新思路。

1 资料和方法

1.1 研究对象本研究为回顾性研究，收集自2016年9月至2018年5月因AHF于山西医科大学附属汾阳医院心血管内科住院的患者，患者均符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》[7]中的诊断标准。排除标准：①急性心肌梗死；②严重心律失常（如二/三度房室传导阻滞、心室颤动等）；③资料不完整者。既往无心衰病史的归类为新发心衰组，既往有心衰病史（住院记录或患者报告）归类为慢性心衰急性加重组。

1.2 数据采集通过病历资料采集患者的人口学资料、吸烟史、病因、纽约心脏协会（NYHA）心功能分级、左室射血分数（LVEF）等。实验室指标测定均为入院当日或次日清晨取空腹外周静脉血检测的结果，包括血尿素氮、估计肾小球滤过率（eGFR）、血清钠，出院NT-proBNP则为出院当天或前一天的检测结果。NT-proBNP下降幅度=（入院NT-proBNP -出院NT-proBNP） /入院NT-proBNP×100%。

1.3 终点事件心衰再住院及包括心衰再住院和全因死亡的复合终点事件。通过电话或门诊随访，收集患者终点事件及其发生时间。终点事件的起始时间为AHF治疗结束，即出院的时间；终止时间为终点事件首次发生的时间。

1.4 统计方法采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析。计量资料不符合正态分布用四分位数M（P25，P75）来表示，组间比较用Mann-Whitney U检验。计数资料用数值（百分比）表示，组间比较用χ2检验。用Kaplan-Meier法分析新发心衰和慢性心衰急性加重组患者的生存情况，Logrank法比较组间生存曲线差异。用单因素和多因素Cox比例风险回归模型评估患者1年终点事件发生的预测因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料共入选125例患者，其中新发心衰组47例（37.6%），慢性心衰急性加重组78例（62.4%），平均年龄（65±13）岁，男性58例（46.4%）。与慢性心衰急性加重组相比，新发心衰组体质指数（BMI）、收缩压、舒张压更高，吸烟人数更多，血清钠更高（P＜0.05；新发心衰组住院期间NT-proBNP下降幅度更大（P=0.001）。年龄、性别、病因、NYHA分级、LVEF、心率、血尿素氮、eGFR、入院及出院NT-proBNP水平差异无统计学意义，表1。

2.2 终点事件比较中位随访时间12月，39例（31.2%）患者发生复合终点事件，18例（14.4%）发生全因死亡。1年随访结果显示，慢性心衰急性加重组复合终点事件发生率及全因死亡率均高于新发心衰组（40.5% vs. 19.2%，P=0.002），（14.9% vs. 6.4，P=0.048），表1。Kaplan-Meier生存分析显示新发心衰组无事件生存率高于慢性心衰急性加重组（P=0.003），两组累积生存率差异无统计学意义（P=0.054），图1。

图1 新发心衰组和慢性心衰急性加重组1年复合终点事件（1A）、全因死亡（1B）的Kaplan-Meier生存曲线

表1 入选患者的一般资料

2.3 患者1年终点事件的多因素Cox回归分析纳入的所有患者中，调整了性别、病因、NYHA、LVEF、eGFR等因素后，多因素Cox回归分析显示年龄、出院NT-proBNP、心衰病史是AHF患者复合终点事件的危险因素，年龄、血尿素氮及出院NT-proBNP是全因死亡的危险因素，收缩压是全因死亡的保护因素，表2。

表2 两组患者终点事件多因素Cox回归分析

分组多因素Cox回归分析显示年龄、出院NTproBNP是慢性心衰急性加重组复合终点事件的危险因素，血尿素氮、出院NT-proBNP是新发心衰组复合终点事件的危险因素，表3。

表3 慢性心衰急性加重组和新发心衰组复合终点事件多因素Cox回归分析

3 讨论

本研究中新发心衰组与慢性心衰急性加重组的临床特征存在显著差异，新发心衰组BMI、收缩压、舒张压更高，而年龄、病因、eGFR差异无统计学意义。此外，慢性心衰急性加重患者1年内复合终点事件发生率和全因死亡率明显高于新发心衰。调整了年龄、NT-proBNP、血尿素氮、eGFR等已知危险因素后，慢性心衰急性加重使患者1年内发生复合终点事件的风险增加2.48倍，据Younis等研究，这种关联长达10年[8]。

NT-proBNP可作为不同病因心衰的客观生物标志物，其下降幅度代表AHF患者急性、可逆性损伤的程度[9]。本研究中，与慢性心衰急性加重组相比，新发心衰组入院和出院NT-proBNP水平差异无统计学差异，但NT-proBNP下降幅度明显更高。而Ambrosy等[10]研究中射血分数下降的新发心衰组在病情稳定后1、2、4、8周的NTproBNP较慢性心衰急性加重组下降幅度更明显。因此新发心衰无论是住院期间还是病情稳定后NT-proBNP下降幅度均高于慢性心衰急性加重，表明新发心衰组心肌恢复率更高。另外，NTproBNP还与AHF减充血治疗反应相关[11]。多项研究发现新发心衰对减少肺淤血治疗的敏感性更好，呼吸困难缓解率更高，较慢性心衰急性加重表现出更好的药物耐受性[5,6]。因此更高的心肌恢复率与治疗反应可能是新发心衰组较慢性心衰急性加重组预后更好的内在因素。研究结果显示新发心衰与慢性心衰急性加重的全因死亡率差异无统计学意义，与Degoricija等[12]研究结果不一致，可能与本研究样本量较小有关。

本研究在总体或分组中出院NT-proBNP水平始终是1年内终点事件的危险因素。NT-proBNP随着心室容积及室壁张力的增加而升高，可反映心脏充血的程度[13]。Zile等[14]研究中NT-proBNP降至1000 pg/ml以下比未降至1000 pg/ml的患者心衰再住院和心血管死亡的风险降低了59%，强调了降低出院NT-proBNP的重要性。本研究还发现血尿素氮是新发心衰患者的危险因素，而在慢性心衰急性加重组中则不是，提示新发心衰治疗过程中更应关注肾功能损伤。

Khalid等[15]研究发现新发心衰患者1、2、3年全因死亡率分别为15.8%、17.9%、18.5%，表明新发心衰出院后第1年的死亡率最高，之后趋于平稳。慢性心衰急性加重患者1、2、3年全因死亡率均高于新发心衰患者，分别为21.6%、26.8%、27.6%。新发心衰患者心肌损伤可能是暂时的，恰当治疗后心功能恢复的可能性更大[4]。而慢性心衰急性加重存在渐进性的隐匿性充血，每一次急性失代偿事件都会导致心功能进一步降低，对长期预后产生负面影响[16]。

研究表明与从未住院的患者相比，新发心衰使患者死亡风险增加3倍，是疾病进展过程中的关键事件[17]。新发心衰住院期间和出院早期NTproBNP下降幅度最大[10]，是心功能恢复的重要时期，也是预防慢性心衰的关键时期，因此应注重早期规范治疗。Butler等[18]发现31%新发心衰患者病情恶化前药物剂量未达目标剂量的50%，86.3%的患者未接受过三联用药（ACEI/ARB，β受体阻滞剂，醛固酮受体拮抗剂），且再住院后心衰治疗仍不规范。规范化治疗的延迟会导致心衰患者死亡率每年增加12%，药物使用低于推荐剂量的50%及用药不全与心衰恶化呈正相关[19]。此外，相比慢性心衰急性加重，新发心衰住院早期使用沙库巴曲缬沙坦钠表现出更好的耐受性[12]。在多项前瞻性随机研究中[20]，没有任何治疗AHF的方法被证明可以改善临床结果，可能与AHF定义泛化有关。新发心衰与慢性心衰急性加重存在明显的异质性，在研究设计中常被忽略。

总而言之，AHF住院的患者中，新发心衰较慢性心衰急性加重预后更好，而两者的预后都与出院NT-proBNP相关。临床医师应注意新发心衰和慢性心衰急性加重的不同用药反应及预后，对AHF患者进行分类诊治，监测NT-proBNP的动态变化，及时调整治疗方案，预防或延迟慢性心衰的发生。本研究样本量有限、随访时间较短，结果可能存在偏倚。新发心衰与慢性心衰急性加重预后不同的原因还需要多中心、更长随访时间的临床研究来论证。