在腹腔镜直肠癌前切除术中保留左结肠动脉的价值研究

黄珠兰

（泰州市第四人民医院胃肠外科，江苏 泰州 225300）

腹腔镜根治性直肠癌前切除术是临床上治疗直肠癌的常用术式[1]。在进行此手术时，处理肠系膜下动脉的方法有两种。一种是结扎肠系膜下动脉(IMA) 根部，不保留左结肠动脉（LCA）。另一种是在肠系膜下动脉发出左结肠动脉以下的部位对其进行结扎，保留左结肠动脉。对于这两种处理方式的应用效果，目前临床上仍存在不同的观点[2-3]。本文对在我院接受腹腔镜根治性直肠癌前切除术的84 例患者进行研究，旨在评价在腹腔镜根治性直肠癌前切除术中保留左结肠动脉的可行性、安全性及对患者肿瘤根治情况、近期疗效的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2016 年7 月至2019 年6 月在我院接受腹腔镜根治性直肠癌前切除术的84 例患者纳入本研究。其纳入标准是：1）年龄为44 ～83 岁；2）被确诊患有原发性直肠癌Ⅰ期、Ⅱ期或Ⅲ期；3）手术方式为腹腔镜根治性直肠癌前切除术；4）病历资料、随访资料完整。其排除标准是：1）接受急诊手术；2）需要进行新辅助放化疗；3）肿瘤发生转移；4）术后未正常接受放化疗。这84 例患者中有男性55 例，女性29 例。按肠系膜下动脉分支左结肠动脉处理方式的不同将其分为保留左结肠动脉组（43 例）、不保留左结肠动脉组（41例）。两组患者的年龄、性别、肿瘤长径、肿瘤距肛缘的距离相比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。详见表1。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 手术方法

对两组患者均进行腹腔镜根治性直肠癌前切除术，方法是：对患者进行气管插管全身麻醉，协助其取头低脚高向右侧倾斜的截石位。在其脐上1 cm 处做观察孔，为其建立气腹（将气腹压力保持在13 mmHg 左右）。于其右下腹做一个12 mm 的主操作孔，在其脐旁左、右腹直肌外缘下1 cm 处、左下腹各建立1 个5 mm 的辅助操作孔。探查肝脏、胃、腹腔、盆腔，观察是否存在肿瘤转移灶。确定肿瘤的位置，分离左侧Toldt 间隙。对于不保留左结肠动脉组患者，显露其肠系膜下动脉根部，然后直接在此处结扎、切断肠系膜下动脉。对于保留左结肠动脉组患者，解剖其肠系膜下动脉根部，完全暴露左结肠动脉起始部，清晰显露左结肠动脉走行方向。彻底清扫周围的淋巴组织，在左结肠动脉远端结扎、切断肠系膜下动脉。之后根据全直肠系膜切除原则，于距离两组患者肿瘤远端≥2 cm 处用腹腔镜下直线型切割闭合器离断肠管。于患者下腹部做一个约5 cm 的切口，经此切口探查腹腔。用切口保护圈保护好切口，将离断的肿瘤所在肠管拖出腹腔。在距离肿瘤近端约10 cm 处将肠管切断。用带线荷包针对肠管进行荷包缝合，放入抵钉座，结扎缝合好的荷包。将肠管放回腹腔，经肛放置管形吻合器器身，采用断端吻合法重建消化道。两组患者的手术均由同一手术小组完成。

1.3 观察指标

1）两组患者的围手术期情况。主要观察患者的术中出血量、手术时间、术中游离结肠脾曲情况、术中行回肠造口情况、术后排气的时间、术后吻合口漏的发生情况和术后住院时间。2）两组患者的术后病理情况。主要观察患者的肿瘤组织学分型、肿瘤TNM 分期、淋巴结清扫数目和肠系膜下动脉根部淋巴结清扫数目。3）两组患者的术后随访时间和术后肿瘤复发转移的情况。

1.4 统计学分析

使用SPSS 20.0 软件进行数据分析。计量资料采用t检验，计数资料采用χ² 检验或Fisher精确检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者的手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、肠系膜下动脉根部淋巴结清扫数目、肿瘤组织学分型、肿瘤TNM 分期、术后随访时间、术后肿瘤复发转移情况相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。保留左结肠动脉组患者的术中游离结肠脾曲情况、术中行回肠造口情况、术后排气时间、术后吻合口漏发生率、术后住院时间均优于不保留左结肠动脉组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2、表3、表4。

表2 两组患者围手术期情况比较

表3 两组患者手术后病理情况比较

表4 两组患者术后随访情况的比较

3 讨论

目前，临床上对直肠癌前切除术中肠系膜下动脉的处理方法仍存在争议[4]。与进行保留左结肠动脉的低位结扎相比，进行肠系膜下动脉根部高位结扎的操作方法较为简单。在进行腹腔镜根治性直肠癌前切除术时，一般采用中间入路。该入路下行肠系膜下动脉高位结扎往往比较顺利，行保留左结肠动脉的低位结扎则需要具有较为高超的手术技巧。这也是手术医生多选择行肠系膜下动脉高位结扎的原因。有研究指出，分析直肠癌的主要转移途径可知，肠系膜下动脉根部淋巴结是直肠癌发生淋巴转移的第3 站淋巴结[5]，如不对其进行清扫，可能会使中晚期直肠癌患者失去根治性切除肿瘤的机会，增加其术后肿瘤复发转移的风险[6]。在肠系膜下动脉根部对其进行结扎，不保留左结肠动脉，有助于完整清除肠系膜下动脉根部的淋巴结[7]。但也有研究表明，低位结扎肠系膜下动脉与高位结扎肠系膜下动脉对直肠癌手术患者的预后无明显影响[8]。本研究的结果显示，保留左结肠动脉组患者与不保留左结肠动脉组患者术后肿瘤复发转移的发生率相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。这与张明府等[9]的报道一致。吻合口漏是一种十分危险的直肠癌术后并发症[10]。吻合口愈合依赖于吻合口没有张力、血供正常，而要想使吻合口没有张力，需对相关肠管进行充分游离，并合理处理肠系膜下动脉，保证吻合口的血供[11]。有研究指出，虽然在肠系膜下动脉根部对其进行结扎，保留左结肠动脉可有效松解结肠，使吻合口张力减小，但结扎肠系膜下动脉根部易使降结肠缺血，从而可引起肠坏死和吻合口漏。而不保留左结肠动脉，会影响吻合口的血供，增加吻合口漏的发生风险。临床研究发现，低位结扎肠系膜下动脉后，结肠的游离度比高位结扎低。由于保留了左结肠动脉，吻合肠管的血流更加充足，从而可避免因非肿瘤性原因切除过多的结肠，使吻合口无张力。本研究的结果显示，不保留左结肠动脉组患者中有5 例患者发生吻合口漏，保留左结肠动脉组患者未发生吻合口漏。保留左结肠动脉组患者吻合口漏的发生率低于不保留左结肠动脉组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。有学者指出，在完整清除直肠癌手术患者肠系膜根部淋巴结的情况下，对其进行肠系膜下动脉低位结扎，保留其左结肠动脉的效果较好，可有效改善其预后。相关的研究表明，腹腔镜手术技巧娴熟的手术医生能够在保留左结肠动脉的同时，彻底清扫从肠系膜下动脉起始部到左结肠动脉起始部之间的淋巴及脂肪组织。本研究的结果显示，两组患者的淋巴结清扫数目、肠系膜下动脉根部淋巴结清扫数目相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。与不保留左结肠动脉相比，保留左结肠动脉在对肠系膜下动脉的处理上比较复杂，但保留左结肠动脉可保障近端肠管的血运，且无需游离结肠脾曲，也不需要进行末端回肠造口，故保留左结肠动脉不会增加术中出血量和手术时间。本研究的结果显示，与不保留左结肠动脉组患者相比，保留左结肠动脉组患者术后排气的时间、术后住院的时间均较短，其中术中接受游离结肠脾曲处理、进行回肠造口处理患者的占比均较低，差异有统计学意义（P＜0.05）。这提示，在腹腔镜根治性直肠癌前切除术中保留左结肠动脉能够减少患者的手术创伤，促进其术后恢复。

综上所述，在腹腔镜根治性直肠癌前切除术中保留左结肠动脉可有效保障吻合口血运，降低吻合口漏的发生风险，且不会影响淋巴结清扫及肿瘤根治。此法值得在临床上推广应用。