胰岛素联合平衡盐溶液对老年重度糖尿病酮症酸中毒患者β2微球蛋白、FT4水平的影响

郑清华 时维琼 刘慧丽

(乌鲁木齐市友谊医院急诊内科，新疆 乌鲁木齐 830049)

糖尿病酮症酸中毒(DKA)是糖尿病多发的一种急性并发症，该并发症具有起病急、病情复杂且变化快等特征，患者后期会出现严重的脱水症状〔1〕。临床根据血碳酸氢根水平、血pH值分级，将<5 mmol/L血碳酸氢根和<7.1 mmol/L血pH的DKA患者划为重度范围〔2〕。目前对于重症DKA的治疗以降血糖、纠正酸中毒、脱水及调节电解质代谢紊乱为主〔3〕。其中通过胰岛素治疗控制血糖水平是阻止酮症酸中毒病理进展的主要手段〔4〕。一般胰岛素治疗分静脉注射和胰岛素泵皮下注射两种途径。有研究指出，胰岛素泵更利于DKA患者病情恢复，但目前临床工作中应用较少，并未得到广泛肯定〔5〕。补液是治疗DKA最基础的方式之一，一般选用生理盐水补液的情况较多，主要作用是预防机体内细胞脱水，而平衡盐溶液不仅可用于脱水的防治，同时可维持电解质平衡，为机体提供能量〔6〕。其相比传统的生理盐水更具优势，但目前临床工作中也较少应用。本研究旨在探讨胰岛素联合平衡盐溶液对老年重度DKA患者β2微球蛋白(MG)和游离甲状腺素(FT4)水平的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年12月至2021年1月于乌鲁木齐市友谊医院就诊的108例老年重度DKA患者，纳入标准：DKA符合《中国糖尿病血酮监测专家共识》〔7〕诊断标准；血pH值<7 mmol/L或血碳酸氢根<5 mmol/L；餐后血糖>11 mmol/L；空腹血糖>7 mmol/L；家属知情本研究，已签署研究知情同意书。排除标准：循环休克者；合并甲状腺癌、甲状腺结节、甲状腺肿大等甲状腺病变；入组前3个月服用过影响甲状腺激素水平的药物；合并多器官衰竭。随机分为两组各54例。对照组男30例，女24例；年龄68～78岁，平均(73.49±4.06)岁；糖尿病病程3～10年，平均(7.45±1.37)年；血pH值5.0～6.6 mmol/L，平均(5.81±1.02)mmol/L；诱发原因：消化道感染11例，呼吸道感染24例，严重应激5例，泌尿系统感染9例，暴饮暴食5例。研究组男32例，女22例；年龄50～80岁，平均(65.67±8.73)岁；糖尿病病程2～11年，平均(7.39±1.32)年；血pH值5.1～6.8 mmol/L，平均(5.95±1.07)mmol/L；诱发原因：消化道感染9例，呼吸道感染23例，严重应激6例，泌尿系统感染10例，暴饮暴食6例。两组一般资料比较差异不显著(P>0.05)。本研究为前瞻性研究，已经院内医学伦理委员会批准。

1.2方法 所有患者入组后完成各项检查，包括血、尿常规、心电图、血糖、血pH值、尿酮体、肝肾功能等，根据不同情况给予降糖药、抗感染、营养不良纠正等对症治疗。在此基础上，两组均采用胰岛素泵(瑞士H-TRON V100型)持续皮下泵入胰岛素(按0.3～0.6 U/kg注射)，0.1 U/(kg·h)持续注射，尿酮体转阴和血pH值正常后，按0.6～1.0 U/h加餐前负荷量持续泵入。治疗期间每日监测患者餐前、餐后2 h及睡前血糖，根据实际情况设置基础量和追加量。对照组给予常规生理盐水补液，研究组采用平衡盐溶液(乳酸钠溶液：国药准字H20133024，武汉三江航天固德生物科技有限公司，规格：50 g；复方氯化钠溶液：国药准字H20043818，四川科伦药业股份有限公司，规格：500 ml)补液，1.86%乳酸钠溶液1/3+复方氯化钠溶液2/3，静脉输入。补液需在胰岛素应用前。

1.3观察指标 (1)临床指标。记录患者血糖稳定时间、尿酮转阴时间(采用尿酮试纸检测尿酮水平)、血pH值恢复时间(采用动脉血气分析仪测定pH值)、平均胰岛素用量。(2)血清指标。取患者空腹静脉血4 ml，以离心半径13.5 cm进行3 000 r/min，时间控制在5 min左右，将血清分离，保存待检。用gc-2010型放射免疫计数器(安徽中科中佳科学仪器有限公司)，采用放射免疫分析法及相应的试剂盒检测FT4水平；用OTA-400型全自动生化分析仪(沈阳万泰医疗设备有限责任公司)，采用胶乳增强免疫比浊法及相应的试剂盒检测尿β2-MG水平；采用BA-90型迈瑞半自动生化分析仪(上海赛默生物科技发展有限公司)，以荧光偏振免疫分析法检测血尿素氮(BUN)水平，以肌氨酸氧化酶法检测血肌酐(Cr)水平。(3)电解质。取患者空腹静脉血4 ml，取血清，采用电极法检测检查血氯(Cl-)、血钾(K+)、血钠(Na+)水平。(4)不良事件。包括低血糖、脑水肿、高氯性酸中毒、肾衰竭、呼吸衰竭、心律失常、心力衰竭等。

1.4统计学方法 采用SPSS23.0软件进行t、χ2检验。

2 结 果

2.1临床指标 研究组血糖稳定时间、尿酮转阴时间、血pH值恢复时间明显短于对照组，平均胰岛素用量明显少于对照组(P<0.05)。见表1。

2.2血清指标 与治疗前比较，治疗后两组FT4均明显升高，且研究组明显高于对照组，两组尿β2-MG、BUN、Cr均明显降低，且研究组明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

2.3电解质 与治疗前比较，治疗后两组Cl-、K+、Na+均明显升高，且研究组明显高于对照组(P<0.05)。见表3。

表1 两组临床指标比较

表2 两组血清指标比较

表3 两组电解质指标比较

2.4不良事件 研究组不良事件发生率〔脑水肿2例(3.70%)、肾衰竭/呼吸衰竭/心力衰竭1例(1.85%)〕与对照组〔7.41%，低血糖2例(3.70%)、脑水肿1例(1.85%)、高氯性酸中毒1例(1.85%)〕，差异无统计学意义(χ2=0.155,P=0.694)。

3 讨 论

机体循环中胰岛素缺乏或其他拮抗胰岛素激素异常升高是引起DKA的主要原因，这些激素的不合理变化会增加糖异生葡萄糖转变和糖原分解，最终引起高血糖、电解质紊乱、脱水、肾小球滤过率下降等一系列症状〔8〕。另外，循环系统中胰岛素缺乏还会导致脂肪分解增加而增多游离脂肪酸，其氧化可促进糖异生变化，并产生羟丁酸、乙酰乙酸，进而引起DKA〔9〕。

DKA患者多存在不同程度的脱水，积极补液补充血容量是治疗该病的基础措施之一，可在一定程度上降低血糖浓度，改善肾脏灌注〔10〕。传统的补液方式主要是输注0.9%的氯化钠无菌水溶液，即生理盐水。作用是防止细胞破裂，不让细胞脱水或过度吸水而导致细胞外液量不足，预防细胞外渗透压快速下降〔11〕。同时快速补充血容量，通过降低血液循环中的反调节激素水平扩大血容量，增加肾脏血流〔12〕。有研究指出，补液可促使电解质紊乱纠正时间、酮体转阴时间缩短〔13〕。但值得注意的是，由于重症DKA脱水程度较重，多需要大量的补液，但由于生理盐水的成分只有氯化钠，因此大量输入生理盐水的话，虽可达到补钠的目的，但同时也输入了大量的Cl-，很容易出现高氯性酸中毒〔14〕。且高钠、高氯环境下还可能引起低血糖、脑水肿等并发症，因此调节电解质环境的效果不如平衡盐溶液〔15〕。

本研究结果提示平衡盐溶液调节电解质代谢紊乱的作用要优于生理盐水。平衡液溶液与生理盐水的区别在于其成分为乳酸钠和复方氯化钠溶液，作用是维持细胞渗透压平衡，调控酸、碱度平衡及提供简单的营养〔16〕。一般情况下，人体血液中会含有少量的乳酸，主要由皮肤、细胞、脑组织等中的葡萄糖或糖原生成，乳酸生成会进入三羧酸循环被分解成二氧化碳(CO2)和水(H2O)，或被转化为丙酮酸，产生代谢产物碳酸氢钠，可用于代谢性酸中毒的纠正〔17〕。复方氯化钠是加了一定量电解质的生理盐水，这两种液体都是等渗性的溶液，人体内大量输注时不会导致高渗或低渗的情况发生。内含有钾离子和钙离子，相比生理盐水成分更完全，因此调节体液、电解质及酸碱平衡的作用更胜一筹〔18〕。本研究结果提示平衡盐溶液促进临床指标改善的效果更佳。

胰岛素是一种可与脂肪和肌肉细胞上前胰岛素受体结合的合成代谢激素，可抑制酮体生成和肝糖原分解，并促进相应组织对葡萄糖的摄取来供肌肉活动〔19〕。由于胰岛素是机体内唯一可降低血糖的激素，因此应用外源性胰岛素治疗是控制DKA患者血糖的关键。该药物给药方法多样，一般注射给药的方式应用比较普遍。研究采用胰岛素泵皮下持续泵入的方式给药，优势在于先注入基础量稳定空腹血糖，再在餐前追加注射剩余量，控制餐后血糖，以少量多次的泵入形式可促进药物更快、更平稳、更有效地被吸收，从而发挥更好地血糖控制效果〔20〕。也可避免药速率控制不当而导致血糖和血浆渗透压下降过快，引发低血糖和脑水肿等并发症。研究结果显示，说明胰岛素泵持续输入的方式安全可靠。而研究组胰岛素用量也低于对照组，分析原因多与平衡盐溶液可更好补充血容量，改善内循环有关。

另外，本研究发现重症老年DKA患者的尿β2-MG多呈现高表达状态，因β2-MG分子量小且经肾小球自由滤过，大部分被肾小管重吸收后分解，而重症患者多已存在不同程度的肾损伤，因此将其用于DKA的病理进展评估指标有重大价值〔21〕。DKA与甲状腺功能变化及病情严重程度的关系，多数DKA存在甲状腺素代谢异常现象，曹萌萌等〔22〕研究指出，DKA 患者病情严重程度与FT4水平呈负相关。这主要是因为DKA患者胰岛素分泌不足、酸解平衡及电解质代谢紊乱，导致体内脱碘酶活性下降所致。本研究结果说明胰岛素联合平衡盐溶液通过更优越的电解质平衡和pH值稳定作用，及其胰岛素泵持续皮下泵入的特点，对改善患者肾功能及甲状腺功能也有一定帮助。