吴才标
(海南省第二人民医院超声科,海南 海口 572200)
颈动脉对脑血流有明显影响,是脑动脉的重要供血来源,有关研究显示〔1〕,急性缺血性脑卒中发生和颈动脉粥样硬化有直接关系。田国英等〔2〕研究也证实,大多数脑缺血疾病主要是因易损斑块所致,易损斑块容易破损,引起血小板聚集,导致血栓形成,引发脑梗死。颈部易损斑块的检出对于脑卒中的预防及治疗有重要影响。影像学是目前评价颈动脉状况的主要手段之一,多层螺旋CT血管造影、血管内超声等虽可准确、客观地评价动脉粥样硬化斑块形态、性质,但存在创伤性。颈部血管超声(CVUS)的操作简便,无辐射、无创伤,能够反映斑块的组织成分、形态,颈动脉内-中膜厚度(IMT)、血管狭窄情况,对疾病动态改变及随访观察有重要指导价值〔3〕。本研究旨在探讨CVUS对急性缺血性脑卒中患者颈动脉状况评估中的应用价值,为急性缺血性脑卒中的防治提供参考依据。
1.1一般资料 选择海南省第二人民医院2019年3月至2020年8月收治的163例急性缺血性脑卒中患者为脑卒中组,入选标准:符合急性缺血性脑卒中诊断标准〔4〕,并经头颅磁共振成像(MRI)、头颅CT检查确诊;均接受CVUS检查。排除标准:出血性脑血管疾病;严重心肝肾等疾病;自身免疫性疾病;恶性肿瘤;颈动脉走行迂曲。患者中女69例,男94例;年龄40~76岁,平均(61.04±4.96)岁;合并疾病:高脂血症32例,高血压24例,糖尿病30例。纳入同期因“头疼、头晕”等症状在医院神经内科就诊的147例非缺血性脑卒中患者为对照组,通过头颅MRI或者头颅CT检查排除脑血管疾病。其中女60例,男87例;年龄39~78岁,平均(60.55±5.84)岁;合并疾病:高脂血症26例,高血压19例,糖尿病24例。两组基础资料无统计学差异(P>0.05)。
1.2检查方法 两照组均接受CVUS检查,选择彩色多普勒诊断仪进行,探头频率取8~12 Hz。受检者取仰卧位,嘱其颈部肌肉呈放松状态,两侧手臂自然放置在躯体两侧。头部偏向一侧,使颈部充分暴露,探头放置在颈部一侧,按照横切面、纵切面方式扫描,自上而下依次探查颈动脉、动脉分叉处和颈内动脉等,另一侧按照此方法扫描。测量IMT(IMT>1.0 mm提示内膜出现增厚,局限性IMT超过1.5 mm提示有斑块形成),查看颈部血管、斑块、管腔狭窄程度情况等。启动彩色多普勒功能,查看血管血流充盈状态,是否出现湍流。测量颈内动脉阻力指数(RI)、舒张末期血流速度(EDV)、收缩期血流峰值(PSV)。
1.3观察指标 (1)将均质型、强回声、等回声、规则型斑块判定为稳定斑块;不均匀回声、低回声、溃疡型、不规则斑块,斑块内出血判定为不稳定斑块。(2)颈内动脉狭窄判定方法:参照血流速度、管腔直径法综合判断管腔狭窄程度,EDV<40 cm/s,PSV<125 cm/s,狭窄<50%判定为轻度;EDV 40~100 cm/s,PSV 125~230 cm/s,狭窄50%~69%判定为中度;EDV>100 cm/s,PSV>230 cm/s,狭窄70%~99%判定为重度;未见血流信号为闭塞。轻度、中度、重度狭窄及闭塞均判定为狭窄〔5〕。
1.4统计学方法 选用SPSS20.0软件进行t检验和χ2检验。
2.1两组IMT情况对比 脑卒中组IMT增厚率显著高于对照组(P<0.05),IMT显著高于对照组(P<0.05),见表1。
2.2两组颈动脉粥样硬化狭窄程度对比 脑卒中组狭窄率(90.80%,轻、中、重度狭窄分别为35、87、24例,闭塞2例)显著、高于对照组(25.85%,轻、中度分别为30、8例;χ2=135.848,P<0.001)。
2.3两组颈动脉斑块分布情况对比 脑卒中组发生斑块率显著高于对照组(P<0.001),不稳定性斑块率显著高于对照组(P<0.001),见表2。
表1 两组IMT对比〔n(%)〕
表2 两组颈动脉斑块分布对比〔n(%)〕
2.4两组颈内动脉血流参数对比 脑卒中组颈内动脉RI、EDV、PSV显著高于对照组(P<0.001),见表3。
表3 两组颈内动脉血流参数对比
2.5病例分析 见图1。
A:彩色多谱勒血流图:狭窄处血流变窄,呈花色,探及高速血流,PSV 230 cm/s,EDV 118 cm/s,RI:0.88 cm/s;B:右侧颈外动脉起始处狭窄,狭窄率 70%~99%图1 急性缺血性脑卒中患者CVUS
研究表明〔6〕,脑卒中为可防控的疾病,加强对高危人群的管理能够有效预防其发生。已有研究报道〔7〕,颈动脉粥样硬化为急性缺血性脑卒中的独立危险因素。颈动脉粥样硬化斑块体积不断增加可对局部血管起阻塞作用,另外不稳定斑块破裂能够产生血栓,引起缺血性脑卒中发生〔8〕。近年来,颈动脉粥样硬化的发生率显著增加,相应增加脑梗死的发生风险。缺血性脑血管疾病的发生和颈动脉斑块性质密切相关。颈动脉粥样硬化的有效诊断及干预对缺血性脑卒中的防治有积极影响。
影像学检查是颈动脉粥样硬化疾病的主要检查方式,其中颈动脉造影是目前评价颈动脉血管狭窄和闭塞的标准方式,其空间分辨能力较高,能够显示全脑和颅外段血管,评价血管狭窄程度,可依据血管管腔狭窄程度直接进行治疗。但颈动脉造影无法直接判断粥样硬化斑块的内部情况,难以评价斑块性质。另外颈动脉造影存在辐射和创伤性,部分患者对造影剂过敏,且价格较高昂,有一定局限性。近年来超声设备不断改善,图像质量明显提高,现已广泛用于颈动脉病变的诊断。CVUS检查具有无创伤性,可重复性好,实时成像等优势,颈动脉的位置较表浅,CVUS能够清晰反映颈动脉内部情况,评价管腔狭窄程度、血管壁结构等,为脑卒中的防治提供参考依据,是评价颈动脉状态的主要诊断方式〔9〕。临床研究发现〔10〕,CVUS能够尽早检出颈动脉硬化斑块,并反映其大小、回声及位置等特点。李文兰等〔11〕通过研究报道,CVUS可通过评价机体颈动脉斑块情况,检出无症状期的缺血性脑卒中。
IMT为反映颈动脉硬化疾病的重要指标,IMT增加表明存在早期动脉硬化。有研究认为〔12〕,IMT增加和缺血性脑卒中发生有直接关系。CVUS能够准确反映IMT情况,本研究提示IMT增加和急性缺血性脑卒中发生有关,临床通过CVUS测定IMT变化情况,对急性缺血性脑卒中的发生可能有一定预测价值。临床研究表明〔13〕,颈动脉斑块狭窄或者闭塞时颈动脉内血液流速稳定性较差,可导致粥样硬化斑块发生破损,增加缺血性脑卒中的发生风险。黄月等〔14〕研究显示,CVUS对颈动脉狭窄、闭塞的诊断结果和颈动脉造影的吻合度较高。本研究提示急性缺血性脑卒中患者多存在颈动脉狭窄,通过CVUS判断颈动脉狭窄程度对缺血性脑卒中的发生可能有一定作用。斑块性质能够一定程度反映动脉粥样硬化程度,CVUS不仅能够评价颈动脉的狭窄程度,且可判断斑块性质。斑块性质取决于其形态及成分,稳定斑块的纤维帽相对较厚,炎症因子较少,破裂可能性较小,不稳定斑块的纤维帽相对较薄,有较多的炎症因子浸润,容易发生破裂,导致急性脑血管疾病〔15〕。本研究提示通过CVUS识别斑块性质对早期脑血管疾病的干预及治疗有重要作用,与有关研究报道相符〔16〕。另外本研究表明急性缺血性脑卒中发生颈动脉粥样硬化的可能性更高,颈动脉粥样硬化程度更重,累及区域更多。同时本研究提示CVUS可反映机体颈内动脉血流参数变化情况,从而对缺血性脑卒中的诊断提供依据。