两种入路行胰腺坏死感染组织清除术对重症急性胰腺炎后腹膜感染的疗效及安全性对比*

许佳怡 刘洋 鲁鑫 王蓉 杨琴

(成都市第三人民医院肝胆胰外科，四川 成都 610031)

重症急性胰腺炎(Severe acute pancreatitis，SAP)是外科常见急腹症，多器官功能衰竭是病人早期死亡的主要原因，而后期的主要威胁则是坏死继发感染[1-2]。据资料显示，SAP占急性胰腺炎发病总数的15%～20%，死亡率可达10%～30%，其中，SAP后腹膜感染是SAP的常见并发症，也是SAP治疗的主要难点之一[3]。胰腺坏死感染组织清除术是治疗SAP的重要手段，能有效清除固体坏死感染组织，促进病灶完全吸收并愈合，但术后往往伴随较高的并发症和病死率风险[4]。近年来，以经皮穿刺置管引流(PCD)、微创入路腹膜后胰腺坏死组织清除术(MARPN)以及腹腔镜辅助引流为代表的的各类微创技术日趋成熟，为治疗ASP，尤其是感染性胰腺坏死(IPN)提供了可能[5-6]。基于此，本研究对比观察腹膜后入路和网膜囊入路两种入路下行胰腺坏死组织清除术的疗效及安全性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院2018年1月～2021年1月收治的115例SAP后腹膜感染患者的临床资料，其中男70例，女45例，年龄20～80岁。根据手术入路不同分为腹膜后入路组(n=55)和网膜囊入路组(n=60)。

1.2 诊断标准及病情评估标准

1.2.1 SAP诊断标准 参考《重症胰腺炎诊治指南(2014年,天津)》[7]中的相关诊断要求：①伴急性上腹痛。②血清淀粉酶和(或)脂肪酶在3倍正常值上限及以上。③CT或MRI检查有急性胰腺炎的特征表现。④合并心血管系统、肾脏系统或呼吸系统至少一个器官持续性器官功能衰竭表现(持续48 h以上)。

1.2.2 病情评估 根据患者临床资料，采用BalthazarCT分级评分系统[8]对患者病情严重程度进行量化评分，A级：胰腺显示正常；B级：胰腺局限性或弥漫性肿大，轮廓不规则、密度不均、胰管扩张、局限性积液；C级：除B级症状外，还有胰周的炎性改变；D级：除胰腺病变外，胰腺有单发性积液区；E级：胰腺或胰周有2个或多个积液积气区，其中A～C级为轻症，D～E级为重症。

1.3 纳入及排除标准 纳入标准：①符合上述诊断要求。②术前经实验室及影像学检查，确诊为SAP后腹膜感染。③患者及家属术前签订知情同意书。④患者各项资料完整。排除标准：①慢性胰腺炎。②合并心血管、血液、神经系统疾病。③精神异常者。④胰腺周围肿瘤。本研究获医院伦理委员会审核同意。

1.4 方法 所有患者均行腹腔镜辅助胰腺坏死感染组织清除术[9-10]，腹膜后入路适用于SAP感染早期，单侧或双侧肾周和(或)结肠后间隙受累或广泛腹膜后区域渗出患者，网膜囊入路适用于脓腔位于胰头或十二指肠附近的SAP患者。腹膜后入路组：经CT、超声定位或沿经皮穿刺置管引流(PCD)，于侧腹腋中线做长3.0～4.0 cm切口，逐层切开皮下组织、肌肉等进入腹膜后间隙，沿PCD引流管或应用细针穿刺明确脓腔位置后打开脓腔，实施经皮穿刺引流初步引流坏死液，腹腔镜直视下，用长异物钳、吸引器清除坏死组织及脓液，并使用光纤镜辅助彻底清除坏死组织。术毕拔除PCD，观察无活动性出血后用盐水反复冲洗感染坏死灶，留置引流管，逐层缝合切口。网膜囊入路组：经CT定位取距脓肿距离最短上腹正中切口，长3.0～4.0 cm，注意避开胃、横结肠。逐层切开进入腹腔，于胃网膜血管弓下方打开胃结肠韧带，环周缝合胃结肠韧带及壁层腹膜建立清创窦道，与腹腔隔离避免脓液污染腹腔。细针穿刺明确脓腔位置后钝性分离进入脓腔，腹腔镜辅助直视下清创及引流脓液并放置引流管，逐层缝合切口。术后护理：①妥善固定引流管，告知患者活动时需小心谨慎，以防管道滑脱移位、盘线扭曲。②放置胃空肠营养管，提供足够的营养，纠正物质代谢紊乱。③待患者腹痛、腹胀好转，体温、肛门排气、肠鸣音恢复后可考虑进口进食，注意监测血糖，对于高血糖者予以皮下注射胰岛素或低糖饮食。④加强与患者及家属之间的沟通，耐心讲解肠内营养或进食后可能带来的不适，消除患者紧张、焦虑、抗拒情绪，取得患者配合。

1.5 观察指标 ①手术一般情况：记录两组手术时间、术中出血量、术后首次进食时间及住院时间。②炎症因子及血清淀粉酶、脂肪酶：分别于术前、术后3 d清晨空腹抽血，测定白细胞(WBC)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-8(IL-8)及淀粉酶(AMY)、脂肪酶(LPS)水平，检测均以全自动生化分析仪进行，WBC、TNF-α、IL-8采用免疫扩散法，AMY、LPS采用速率法。③并发症：主要包括消化道出血、急性呼吸窘迫综合症(ARDS)、肠瘘、胰瘘、休克等。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组患者在性别、年龄、病因及入院时APACHEⅡ评分基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组手术一般情况比较 与网膜囊入路组相比，腹膜后入路组术中出血量较少，手术时间、术后首次进食时间及住院时间均较短(均P<0.05)，见表2。

表2 两组手术一般情况比较

2.3 两组手术前后炎症因子水平比较 术前两组WBC、TNF-α、IL-8水平比较均无统计学差异(P>0.05)；术后3 d，两组WBC、TNF-α、IL-8较术前均明显降低，且腹膜后入路组低于网膜囊入路组(均P<0.05)，见表3。

表3 两组手术前后炎症因子水平比较

2.4 两组手术前后AMY、LPS水平比较 术前两组血清AMY、LPS水平比较无统计学差异(P>0.05)；术后3 d，两组血清AMY、LPS较术前明显降低，且腹膜后入路组显著低于网膜囊入路组(均P<0.05)，见表4。

表4 两组手术前后AMY、LPS水平对比

2.5 两组并发症比较 腹膜后入路组术后并发症总发生率显著低于网膜囊入路组(P<0.05)，见表5。

表5 两组并发症比较[n(×10-2)]

3 讨论

SAP在临床相当常见，该病发病无明显征兆且进展迅速，并发症多、病死率高，给患者及家属带来严重的生理和经济负担[11]。SAP后腹膜感染多发生在SAP起病3～4周以后，病死率高达10%～25%[12-13]。胰腺坏死感染组织清除术是治疗胰腺坏死感染的标准方法，能够一次性彻底清除坏死感染组织，达到治疗目的。然而传统开腹手术创伤较大，术中可能造成呼吸系统、循环系统等重要脏器损伤，影响手术疗效，不利于患者术后康复。近年来随着微创理念的发展及推广，越来越多文献报道采用微创的方式治疗胰腺坏死感染，在减少并发症和病死率方面得到了一定效果，然而微创胰腺坏死感染组织清除术入路较多，各有利弊，临床尚未形成共识[14]。

胰腺位于壁腹膜后位、肾前筋膜的前方的肾旁前间隙内，此间隙内还有十二指肠，升、降结肠等器官，胰体的前方隔网膜囊与胃，横结肠和大网膜等覆盖，胰头上下方及右侧被十二指肠包绕[15]。SAP发生时，大量含胰酶的炎性渗液向腹膜后蔓延，扩散至肾旁前、肾周、肾旁后间隙，引起腹膜感染[16]。因此，在尽可能保留胰腺组织正常功能的情况下，最大程度清除感染坏死灶，对改善预后至关重要。2018年1月以来，我院对一些SAP后腹膜感染患者，选择腹膜后入路行胰腺坏死感染组织清除术，取得理想效果。该术式经腹腔后间隙直达胰腺，能准确定位坏死及感染病灶，并且创伤小，能最大限度保留胰腺及其周围软组织结构及功能的完整性，对机体组织损伤程度低，且手术路径较短，便于二次手术和引流[17-18]。本研究显示，腹膜后入路组相比网膜囊入路组术中出血量较少，手术时间、术后首次进食时间及住院时间均较短，且术后并发症少，说明在选择合适病例情况下，此种术式是安全、有效的。

目前认为，在SAP急性反应期，胰酶被大量激活，胰腺坏死产物迅速诱导氧自由基释放，产生大量促炎因子，引起炎症介质一系列的级联反应和放大效应，导致炎症失控，继而出现腹膜感染、胰腺坏死感染等现象，严重影响患者预后[19-20]。胰腺坏死感染组织清除术可阻止胰腺组织的坏死与感染，纠正内环境紊乱，抑制炎症反应，并阻断细胞因子炎症介质的恶性循环[21]。大量临床研究显示，胰腺坏死感染组织清除术能缓解SAP病情，改善患者预后[22-23]。本研究显示，治疗后3 d，腹膜后入路组血清WBC、TNF-α、IL-8、AMY、LPS均低于网膜囊入路组，可见在调控炎症反应方面，腹膜后入路较网膜囊入路效果更显著。分析原因是：腹膜后入路术中能置入多根引流管，可一次手术彻底清除胰腺坏死组织，避免因胰腺局部病变刺激而产生的炎症因子级联反应，缓解胰腺炎症[24]，从而下调WBC、TNF-α、IL-8、AMY、LPS水平。但腹膜后入路胰腺坏死感染组织清除术操作时应注意以下几点[25-26]：①遵循损伤控制原则，对于尚未脱落或仍有生机的组织不可强行清除，避免造成大出血或肠瘘等严重并发症，对于一次术后坏死组织残留较多或引流不畅者，可再次手术，以达到最佳治疗效果。②穿刺点应避开邻近肠道、血管、神经等重要器官。③当路径选择困难、技术上不可行或腹腔内有其他须行开放手术时，应果断选择开放胰腺坏死组织清除术。④重视引流管的管理，术前做好健康宣教，术后定时冲管、防止脱出、保持通畅，行积极的影像学评估等。但是由于本研究是一项回顾性分析，具有局限性，例如部分资料缺失、不可控制的选择偏倚以及缺乏术后长期随访资料等。因此对于腹膜后入路和网膜囊入路下胰腺坏死感染组织清除术在SPA后腹膜感染的应用，还需要通过更多、更详细的多中心、前瞻性随机对照研究来验证其安全性和可行性。

4 结论

对于SAP后腹膜感染患者，腹膜后入路胰腺坏死感染组织清除术相比网膜囊入路可减少手术时间、术中出血量，促进早期恢复，改善患者血清WBC、TNF-α、IL-8、AMY、LPS水平，降低术后并发症发生率，安全有效，可在临床推广应用。