慢性胆管炎伴间质黏液变性误诊为胆管癌1例报告

范松松， 张 芳， 杨立鹏， 曹学峰， 卢艳敏， 张兴元

滨州医学院附属医院 a.肝胆外科， b.护理部, c.临床营养支持中心， 山东 滨州 256600

1 病例资料

患者男性，89岁，因“渐进性无痛性黄疸10余天”于2020年8月13日收入本院肝胆外科。入院查体：皮肤巩膜中-重度黄染，腹部平坦，右上腹可扪及增大胆囊，内张力较高。实验室检查：ALT 191.8 U/L，AST 335.4 U/L，TBil 209.1 μmol/L，DBil 105.3 μmol/L，IBil 103.8 μmol/L，GGT 993.7 U/L，CA19-9 96.0 U/L，AFP及CA125测定值均在正常范围内。上腹部增强CT检查可见肝总管、胆囊管及胆总管交界区偏心性增厚伴近端胆管扩张，考虑肿瘤性病变(图1a)。磁共振胆胰管造影(MRCP)检查提示肝总管、胆囊管及胆总管交界区狭窄，梗阻近端胆系扩张，考虑胆汁淤积(图1b)。患者于2020年8月26日在全麻下行剖腹探查术，术中探查见肝脏呈重度淤胆样改变，胆囊胀大，约14 cm×8 cm×5 cm，内张力较高，胆囊壁水肿增厚，胆囊管汇入胆总管处、胆总管上段、胆总管十二指肠后段质硬，致胆道梗阻，梗阻部位近端胆管扩张，最大直径约2 cm。术中探查考虑胆管癌，因患者年龄较大，难以耐受胰十二指肠切除手术，予以行胆管癌姑息切除术+胆囊切除术+胆管空肠Roux-en-Y吻合术，手术顺利。术后将手术标本(胆管肿瘤+胆囊)送检，病理检查结果示：慢性胆管炎伴间质黏液变性，免疫组化：CK(-)、CD20 B淋巴细胞(+)、CD68组织细胞(+)、CD3 T淋巴细胞(+)、CD34(-)、S-100(-)；慢性胆囊炎(图2)。

术后给予患者补液、护肝、肠外营养支持等治疗，无胆瘘、感染等术后并发症发生，患者黄疸逐渐减退，恢复良好出院。出院前复查血生化检查结果示：ALT 68.1 U/L，AST 59.9 U/L，TBil 79.60 μmol/L，IBil 42.66 μmol/L，DBil 36.94 μmol/L，出院后随访1年，患者一般情况良好，黄疸未再复发。

注：a，CT提示肝总管、胆囊管及胆总管交界区偏心性增厚伴近端胆管扩张；

注：a，HE染色提示慢性胆管炎伴间质黏液变性；b，免疫组化分析示

2 讨论

胆管癌是一种起源于胆管上皮细胞且具有较高恶性程度的肿瘤，根据病灶的解剖部位可分为肝内胆管细胞癌和肝外胆管癌[1]。胆管癌约占所有消化道肿瘤的3%，其发病峰值年龄为70岁，男性略多于女性。胆管癌的危险因素主要有病毒性肝炎、肝硬化等，慢性炎症在胆管癌的发生、发展过程中也起着重要的作用[2]。文献[3-6]报道，原发性硬化性胆管炎、胆管结石、肝吸虫病等是胆管癌发生、发展的重要癌前病变和高危因素。

目前胆管癌的诊断主要依赖于患者临床表现(无痛性渐进性黄疸)、实验室检查(TBil、DBil及CA19-9升高)及影像学检查(胆管截断、狭窄及梗阻部位以上胆管的扩张)[7-8]，但由于胆管癌患者术前临床表现并非完全典型，肿瘤标志物CA19-9缺乏特异性，并因胆管肿瘤位置的特殊性,组织活检操作困难，存在一定的危险性，易引发并发症，所以术前难以通过组织活检取得病理资料[9]。因此，对胆管癌的术前诊断更多的依赖于影像学检查资料，影像学检查的意义在于既可断定是否是肿瘤和肿瘤生长的部位，又可发现肿瘤的直接影像以及胆管受侵犯表现[4，10]。但是影像学检查对鉴别胆管癌具有一定的局限性，存在相应的误诊率，例如IgG4相关性胆管炎、胆管腺瘤等疾病均有被影像检查误诊为胆管癌的文献[11-12]报道，本例患者临床资料也证明慢性胆管炎并胆管黏液变性也易被误诊为胆管癌。

研究[13]发现，与胆管癌表现类似的胆管炎症多与慢性炎症的结缔组织增生及自身免疫相关。慢性胆管炎通常以慢性胆汁淤积、胆管弥漫性炎性浸润、纤维化、节段性狭窄为主要特征，MRCP、内镜下逆行胆管胰管造影(ERCP)或经皮肝穿刺胆管造影的典型表现为肝内胆管的多灶性狭窄和节段性扩张[14]。慢性胆管炎并发胆管黏液变性是其中一种较少见的类型，对其病因及发病机制尚不清楚，可能与感染和免疫相关，本病多发于成年男性，常伴有一些全身性疾病，发病率仅为1/10万，病变多数只累及局部的肝内或肝外胆管，导致胆管腔闭塞、胆道梗阻，所以易被误诊为胆管癌[15]。另外,当胆管组织结构因炎症反应受损伤后，由增生的肉芽组织经改建成熟后形成纤维结缔组织来修复，可导致胆道管腔炎性狭窄。炎性反应具有对机体有利的方面，如填补创口和缺损以保持组织器官的完整性和坚固性，但也可能对机体产生不利或有害的影响，如炎性反应增生可引起体内各种管道的狭窄，引发器官的功能障碍[16]。胆管损伤最基本的病理变化是胆管的瘢痕增生，激活成纤维细胞并转化为肌成纤维细胞，纤维细胞分泌的细胞外基质成分可使大量Ⅰ、Ⅲ型胶原蛋白沉积，促使胆管瘢痕组织形成，具有收缩性的肌动蛋白致使胆管组织瘢痕性挛缩，进而导致组织纤维化，最终促使胆管狭窄的发生[17]。因此当慢性胆管炎反复发作并发黏液样变性时，本身因黏液样变性局部黏多糖及蛋白质的蓄积而膨大，管腔狭窄，另外因炎症导致的纤维结缔组织修复加重局部的狭窄，从而使得病变部位梗阻，梗阻近端因胆汁流通不畅而相对膨大，出现胆系扩张。此外，自身免疫的改变，如CD20 B淋巴细胞，CD68组织细胞，CD3 T淋巴细胞的异常表达也是疾病发生、发展的重要因素[18]。

分析该患者误诊原因，总结如下：(1)该患者术前存在无痛性黄疸，外周血胆红素水平明显升高，且影像学检查可见明显的胆总管截断，临床诊断为胆管癌；(2)慢性胆管炎并胆管黏液变性发病率较低，早期临床症状无特异性，多表现为梗阻性黄疸等症状，影像学表现与胆管肿瘤相似，易与胆管癌等相混淆，致误诊；(3)临床医师对慢性胆管炎并黏液变性认识不足，术中未及时行冷冻活检进一步取得病理结果。

针对以上误诊原因结合相关文献，提示临床对可疑慢性胆管炎或胆管良性肿瘤致胆道梗阻病例应采取以下措施：(1)提高对慢性胆管炎并黏液变性的认识和警惕，鉴别诊断应牢记慢性胆管炎症也是引起胆道梗阻的病因之一[19]；(2)借助于ERCP技术，可将Spyglass置入胆道内进行直视检查，发现可疑病变后可以准确定位获取组织病理[20-21]；(3)术中冰冻活检是确诊慢性胆管炎并避免过度治疗的最后一道防线，谨记此类患者术中务必行冰冻活检[22]。

综上，胆管癌的生长模式常常易与多种先前存在的胆管疾病相混淆，如慢性胆管炎、肝内胆管结石、肝硬化及免疫相关性胆管炎。上述原因导致的良性胆管狭窄常常在影像学上类似浸润性胆管癌，临床易被误诊。因此，对于患者疾病的发展过程和疾病变化的评估十分重要，对于梗阻性黄疸患者，需要关注胆红素的变化及是否有伴随症状，对于影像资料未见典型肿瘤占位改变时，需要警惕胆管炎性狭窄导致上段相对扩张的可能，对可疑病例、难以确诊病例，术前需借用Spyglass取得病理组织并活检，术中必要时行冷冻活检，不轻易诊断梗阻原因，尽量在得到“金标准”的条件后进行诊疗。

伦理学声明：本报告已获得患者知情同意。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明：范松松、张芳、杨立鹏、曹学峰、卢艳敏、张兴元负责查阅文献并拟定写作思路；范松松、张芳、杨立鹏、曹学峰负责资料分析；范松松、张芳、张兴元负责论文写作与修改。