早期胃癌患者内镜黏膜下剥离术后复发的相关危险因素

钟碧波 钟 芳

武汉科技大学附属孝感医院消化内科，湖北孝感 432000

胃癌在临床较为常见，随着人们生活方式及饮食习惯改变，发病率逐年递增，病死率位居所有癌症的第2 位，对患者健康及生命安全造成较大影响[1]。尽早明确胃癌诊断并在早期进行治疗可改善患者预后，但胃癌早期缺乏特异性表现，导致确诊时已处于中晚期，错失最佳治疗时机，预后较差[2-3]。近些年，随着诊疗技术不断发展，内镜技术在胃癌早期检查中得到广泛应用，大大提高了早期胃癌检出率。大部分早期胃癌不会出现转移，经手术切除病灶后可获得理想预后，内镜技术不仅在早期诊断中具有优势，用于手术中可准确定位病灶，术者在通过内镜可一次性切除病灶，且创伤较小、患者恢复快[4]。虽然内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）治疗优势突出，但受诸多因素影响，可能残留病灶组织，导致术后复发，影响患者预后[5]。全面分析术后复发的危险因素，并针对高危因素制定干预措施，对预防术后复发有重要意义。鉴于此，本研究进一步探讨早期胃癌患者ESD 后复发的相关危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年6月至2020年8月武汉科技大学附属孝感医院收治的176 例早期胃癌患者的临床资料。本研究经医院医学伦理委员会批准同意。其中男92 例，女84 例；年龄38～78 岁，平均（60.04±5.83）岁；体重43～87 kg，平均（69.34±4.21）kg；临床分期：Ⅰ期79 例，Ⅱ期97 例；病理类型：黏液腺癌34例，乳头状腺癌44 例，印戎细胞癌61 例，管状腺癌37例。纳入标准：①符合《胃癌规范化诊疗指南（试行）》[6]诊断标准，具有ESD 指征，并顺利完成手术；②生命体征平稳，耐受手术治疗；③首次进行ESD 治疗；④临床资料无丢失情况。排除标准：①伴有其他恶性病变；②合并视听障碍或精神疾病；③预计生存期＜6 个月；④重要脏器功能衰竭。

1.2 方法

所有患者均顺利完成ESD，由同一手术组完成操作，术后通过电话、复诊对患者进行1年随访，根据有无复发分为复发组与未复发组。统计两组患者一般资料，包括性别、年龄、肿瘤部位、合并糖尿病、肿瘤直径、分化程度、肿瘤浸润深度、吸烟史、术前是否进行内镜检查、手术切缘性质、阳性淋巴结数。分析早期胃癌ESD 后复发的相关危险因素。

1.3 观察指标及评价标准

复发判断标准：定期通过电话提醒患者进行内镜复查，观察病情有无复发，一旦发现可疑病灶需进行病理检查。复发率=复发例数/总例数×100%。分化程度判断标准[7]：可分为高分化、中分化、低分化，高分化是肿瘤细胞接近正常发源组织；低分化则区别与正常发源组织，恶性程度较高；中分化介于二者之间。手术切缘性质判断标准：基底切缘或任一切缘显示异型细胞残留。阳性淋巴结数判断标准：术中进行淋巴结清扫，并将淋巴结组织进行活检。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组比较采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验；多因素分析采用logistic 回归分析，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ESD 后复发情况

176 例胃癌患者经ESD 治疗后，有25 例出现复发，复发率为14.20%（25/176）。

2.2 早期胃癌ESD 后复发的单因素分析

复发组肿瘤直径≥3 cm、肿瘤浸润深度为黏膜下层、术前未行内镜检查、手术切缘阳性、阳性淋巴结数≥6 个占比均高于未复发组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者性别、年龄、肿瘤部位、合并糖尿病、分化程度、吸烟史等比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

2.3 早期胃癌ESD 后复发的多因素分析

以早期胃癌ESD 后复发作为因变量（复发=1，未复发=0），以肿瘤直径（≥3 cm=1，＜3 cm=0）、肿瘤浸润深度（黏膜下层=1，黏膜固有层=0）、术前是否进行内镜检查（否=1，是=0）、手术切缘性质（阳性=1，阴性=0）、阳性淋巴结数量（≥6 个=1，＜6 个=0）作为自变量，进行logistic 回归分析，结果显示，肿瘤直径≥3 cm、肿瘤浸润深度为黏膜下层、术前未行内镜检查、手术切缘阳性、阳性淋巴结数≥6 个是早期胃癌ESD 后复发的独立危险因素（P＜0.05 且OR≥1）（表2）。

表2 早期胃癌ESD 后复发的多因素分析

3 讨论

随着生活压力增加及饮食结构改变，胃癌的发病率不断升高，且逐渐趋于年轻化，由于缺乏特异性症状，在早期难以及时发现，导致病死率较高，患者预后较差[8]。随着内镜技术不断发展，临床应用越发广泛，使得胃癌早期检出率得到提高，确诊后及时采取胃癌根治术治疗，利于改善患者预后，提高生存率及生活质量。但传统胃癌根治术创伤较大，术中出血量多，并发症发生率高，影响患者术后恢复，整体效果并不理想[9-10]。随着内镜技术的成熟，临床不仅将其用于疾病诊断，在手术中也得到广泛应用，使得胃癌根治术向微创手术发展[11]。ESD 是近些年治疗早期胃癌的主要术式，由内镜下黏膜切除术演变而来，可通过高频电刀与辅助设施可将病灶整块剥离[12-14]。但传统内镜黏膜下切除术无法完全切除大块病灶，病灶残留后导致术后复发率较高，临床应用存在一定局限性。

ESD 临床经验不断积累，适应证逐渐扩大，具有微创、术后恢复快等优势，一定程度上弥补了内镜黏膜下切除术的弊端，治疗效果备受认可，但并不能完全杜绝术后复发[15-17]。ESD 术后复发是一种较为复杂的病理过程，影响因素较多，深入分析危险因素，并针对高危因素采取预防措施，在降低术后复发率、改善患者预后方面意义重大。本研究结果显示，176 例胃癌患者经ESD 治疗后，有25 例出现复发，复发率为14.20%（25/176）；复发组肿瘤直径≥3 cm、肿瘤浸润深度为黏膜下层、术前未行内镜检查、手术切缘阳性、阳性淋巴结数≥6 个占比均高于未复发组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者性别、年龄、肿瘤部位、合并糖尿病、分化程度、吸烟史等比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。logistic 回归分析显示，肿瘤直径≥3 cm、肿瘤浸润深度为黏膜下层、术前未行内镜检查、手术切缘阳性、阳性淋巴结数≥6 个是早期胃癌ESD 后复发的独立危险因素（P＜0.05 且OR≥1）。提示早期胃癌患者ESD 术后复发风险较高，主要受肿瘤直径≥3 cm、肿瘤浸润深度为黏膜下层、术前未行内镜检查、手术切缘阳性、阳性淋巴结数≥6 个等因素影响。究其原因：①肿瘤直径越大，病灶组织浸润程度越深，癌细胞可穿透浆膜层深入腹腔，极易出现远处种植转移，导致无法完全消灭癌细胞；另外肿瘤直径≥3 cm 会增加术中切除难度，无法完整剥离病灶，病灶易出现残留，导致术后复发风险较高[18]。②随着肿瘤浸润深度加深，术中内膜剥离难度随之增加，当病灶浸润达到黏膜下层时，术中外科医师进行剥离操作时会担心剥离过深引发胃穿孔，为避免胃穿孔发生，可能会造成病灶残留，无法彻底剥离深处病灶组织，大大增加术后复发风险[19]。③术前准确评估患者病灶情况是减少病灶残留、预防术后复发的关键，早期胃癌术前诊断多依赖超声内镜检查，在内镜辅助下能够直接观察病灶位置、大小、表面血管形态结构及病灶边界。内镜检查系统具有放大功能，术前医师通过内镜检查可准确判断病灶切除范围及深度，尽可能减少病灶残留，从而降低术后复发率[20]。④手术切缘阳性是术后进行病理检查时发现切缘为阳性，术中切除未能完整清除病灶，导致病灶组织残留，术后残留的组织会再次增殖，增加复发风险。针对切缘阳性的患者应予以放化疗、二次手术等方法干预，避免患者再次复发，保持无瘤状态。⑤阳性淋巴结数量越多，淋巴结转移风险越大，手术操作过程中需大范围清扫淋巴结，增加手术创伤，但无法完全清除远传转移的淋巴结，增加术后复发风险。

综上所述，早期胃癌患者ESD 术后复发风险较高，肿瘤直径≥3 cm、肿瘤浸润深度为黏膜下层、术前未行内镜检查、手术切缘阳性、阳性淋巴结数≥6 个是其独立影响因素，临床需针对高危因素制订预防措施，以降低术后复发率。