可弯曲内科胸腔镜对结核性胸腔积液与恶性胸腔积液的诊断价值及其表现特征分析

朱俞俊 黎 萍 梁秋红

江西省宜春市人民医院呼吸与危重症医学科，江西宜春 336000

胸腔积液是指胸膜腔内液体平衡打破导致的病理性液体积聚，临床主要表现为呼吸困难、发热等，其致病原因较为复杂，与肺感染、胸膜炎、肺结核、梗死、肿瘤等多种疾病密切相关[1-3]。胸腔积液常规、胸水细胞学、胸部CT、微生物学等是现阶段诊断胸腔积液的常用手段，但仍有部分胸腔积液无法明确病因，影响临床诊治。可弯曲内科胸腔镜属于经济、安全、微创的胸膜疾病诊断技术，可弯曲的尖端结合硬质杆部易于操作，便于医生全面检查胸膜腔，观察病变形态特征、范围、周围器官受累情况等，并能够在直视下多处活检，胸膜疾病诊断准确率较高[4-5]。本研究探讨可弯曲内科胸腔镜对结核性胸腔积液与恶性胸腔积液的诊断价值及其表现特征，为临床鉴别诊断胸腔积液提供参考，制定更具针对性治疗措施，以期改善患者预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择宜春市人民医院2017年6月至2020年6月收治的58 例胸腔积液患者为研究对象。女18例，男40 例；年龄22～78 岁，平均（55.61±6.12）岁。本研究经医学伦理委员会审核批准（2019103），入组患者均签署知情同意书。纳入标准：①胸片或胸部CT 明确胸腔积液者；②术前心电图、血常规、凝血功能等检查无明显异常者；③送检胸水常规及生化提示为渗出液，通过胸水脱落细胞学、胸水沉渣找结核杆菌等检查未能明确病因者；④疑似恶性胸腔积液或结核性胸腔积液患者。排除标准：①严重脏器功能不全者；②出血倾向者；③血液系统疾病者；④不接受电子胸腔镜检查者。

1.2 方法

术前完善心电图、血常规、肝肾功能等检查，对患者凝血功能、重要脏器功能、手术可行性做出评估，必要时可实施胸部B 超或CT 检查，定位最佳穿刺点，创建人工气腹，术前0.5 h 塞肛50 mg 双氯芬酸钠栓（湖北人福成田药业有限公司，规格：50 mg，国药准字H20058520，生产批号：20170521）镇痛。严密监测生命体征，常规吸氧，协助患者取健侧卧位。用2%利多卡因（湖南尔康制药股份有限公司，规格：5 ml∶0.1 g，国药准字H43020262，生产批号：20170415）在胸部B超或CT 定位穿刺点或腋中线第6～9 肋间行局部浸润麻醉，皮肤切开约1.2 cm，肋间肌用止血钳钝性分离至胸膜腔，Trocar 软套管沿肋骨上缘垂直刺入，有突破感时提示穿刺导管进入胸腔，内芯拔出。将胸腔镜（LTF-240 型可弯曲内科电子胸腔镜，Olympus 公司生产）经导管插入观察。先间断、缓慢吸出胸水，确保间断期间空气自动进入胸腔，维持胸膜压力平衡，避免患者出现纵膈摆动。由近至远、由上至下全面检查膈胸膜、脏层胸膜、壁层胸膜等，取病灶或可疑病灶处组织约10 处，送至病理学检查。针对合并胸膜粘连形成包裹性“积液池”患者，用活检钳或电刀行粘连松解，促进积液引流。确认无明显活动性出血后，退出胸腔镜，拔出Trocar 软套管，留置胸腔闭式引流管，将切口缝合。

1.3 观察指标及评价标准

①以最终临床诊断结果为“金标准”，分析可弯曲内科胸腔镜诊断胸腔积液价值。敏感度=真阳性例数/（真阳性+假阳性）例数×100%，特异度=真阴性例数/（真阴性+假阳性）例数×100%，准确率=（真阳性+真阴性）例数/总例数×100%，阳性预测值=真阳性例数/（真阳性+假阳性）例数×100%，阴性预测值=真阴性例数/（假阴性+真阴性）例数×100%。②根据可弯曲内科胸腔镜检查结果分为结核性胸腔积液组和恶性胸腔积液组，比较结核性胸腔积液、恶性胸腔积液镜下表现，镜下表现包括血性胸水多发大结节、胸膜充血水肿、纤维素样粘连、结节样新生物、包裹性积液、干酪样坏死改变、增生增厚、大小一致小结节、大小不等结节、白斑样改变、肿块等。③分析内科胸腔镜检查安全性，如围手术期是否出现剧烈胸痛、呼吸困难、切口疼痛、皮下气肿、低热等不良反应。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较用t 检验；计数资料以率表示，组间比较用χ2检验；若理论频数＜1，则组间比较采用Fisher 确切概率法，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 可弯曲内科胸腔镜检查结果与最终临床诊断结果

58 例患者经最终临床诊断显示，恶性胸腔积液20 例，结核性胸腔积液38 例。58 例患者经可弯曲内科胸腔镜检查确诊57 例（95.00%），误诊1 例，结核性胸腔积液37 例（61.67%），恶性胸腔积液20 例（33.33%）。其中小细胞癌胸膜转移2 例（3.33%），腺癌胸膜转移11 例 （18.33%），鳞癌胸膜转移1 例（1.67%），胸膜间皮瘤1 例（1.67%），滑膜肉瘤胸膜转移4 例，淋巴瘤1 例（1.67%）。可弯曲内科胸腔镜诊断胸腔积液的敏感度为100.00%（20/20），特异度为97.37%（37/38），准确率为98.28%（57/58），阳性预测值为95.24%（20/21），阴性预测值为100.00%（37/37）（表1）。

表1 可弯曲内科胸腔镜诊断胸腔积液价值（例）

2.2 两组结核性胸腔积液、恶性胸腔积液镜下表现的比较

将确诊的57 例患者根据检查结果分为结核性胸腔积液组和恶性胸腔积液组。结核性胸腔积液在胸腔镜下主要表现为血性胸水多发大结节（图1，封三）、结节样新生物（图2，封三）、纤维素样粘连（图3，封三）、胸膜充血水肿（图4，封三）、干酪样坏死改变（图5，封三）、包裹性积液（图6，封三）；恶性胸腔积液以胸膜充血水肿、血性胸水多发大结节、纤维素样粘连、结节样新生物为主要表现。结核性胸腔积液组血性胸水多发大结节、胸膜充血水肿、纤维素样粘连、包裹性积液、干酪样坏死改变、大小一致小结节比例高于恶性胸腔积液组，结节样新生物、增生增厚、大小不等结节、白斑样改变、肿块比例低于恶性胸腔积液组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

图1 血性胸水多发大结节（见内文第46页）

图2 结节样新生物（见内文第46页）

图3 纤维素样粘连（见内文第46页）

图4 胸膜充血水肿（见内文第46页）

图5 干酪样坏死（见内文第46页）

图6 包裹性积液（见内文第46页）

表2 两组结核性胸腔积液、恶性胸腔积液镜下表现的比较[n（%）]

2.3 内科胸腔镜检查安全性

58 例患者术中出现剧烈胸痛1 例（1.67%），呼吸困难1 例（1.67%），一过性心动过速6 例（10.00%），给予心理疏导后症状均获得缓解，继续完成检查。术后出现皮下气肿3 例（5.00%），切口疼痛12 例（20.00%），低热3 例（5.00%），术后未给予特殊处理均自行缓解。

3 讨论

胸腔积液病因繁多，常见的有肺炎旁积液、结核性胸膜炎、恶性肿瘤等，不同病因所致的胸腔积液治疗方式和预后存在一定差异[6-7]。因此，早期准确鉴别胸腔积液病因，对于临床治疗方案制定至关重要。现阶段，鉴别胸腔积液方式多样，如痰涂片直接找结核杆菌或痰培养、胸水常规及生化、影像学，均存在一定的局限性。如胸水常规、生化仅能区分渗出液、漏出液；胸水脱落细胞学检查阳性率仅为40%；闭式胸膜活检常为盲检，有病变的胸膜难以精准定位，受活检部位限制，阳性率低；脱落细胞学检查时，细胞可能会受到压缩变形破坏，增加病理诊断难度[8-11]。因结核病表现不典型、肿瘤患者年轻化，生化和影像学检查方式达到临床确诊目的愈发困难。是否可以通过微创的方法直接全面地观察到胸膜腔，了解其病变的具体位置、形态和侵袭程度，用于胸腔积液诊断，尤其是恶性胸腔积液镜下表现的特征分析有着重要的临床意义。

本研究结果显示，可弯曲内科胸腔镜诊断标准胸腔积液的敏感度为100.00%，特异度为97.37%，准确率为98.28%，阳性预测值为95.24%，阴性预测值为100.00%；结核性胸腔积液组血性胸水多发大结节、胸膜充血水肿、纤维素样粘连、包裹性积液、干酪样坏死改变、大小一致小结节比例高于恶性胸腔积液组，结节样新生物、增生增厚、大小不等结节、白斑样改变、肿块比例低于恶性胸腔积液组，提示结核性胸腔积液和恶性胸腔积液均具有特征性镜下表现，可弯曲内科胸腔镜可准确鉴别胸腔积液病因，便于临床制定适宜的治疗手段。可弯曲内科胸腔镜能无死角直视胸膜腔，活动空间较大，能精准定位可疑病灶，通过多点精确活检行病理学检查，诊断准确率较高；操作步骤简单，仅在内镜室即可完成，无需占用资源紧张的手术室。同时手术无需麻醉医师参与，可在局部麻醉和患者存在自主呼吸、神志清楚状态下实施，能够减少占用稀缺的麻醉医师资源[12-15]。可弯曲内科胸腔镜检查具有价格低廉、微创、安全高效、重复性好、操作时间短等优点，同时诊断准确性较高，可指导临床制定治疗方案，大大减轻患者疾病痛苦，减少患者转诊转上级医院造成巨额的医疗费用。本研究中，58 例患者术中出现剧烈胸痛1 例，呼吸困难1 例，一过性心动过速6 例，给予心理疏导后症状均获得缓解，继续完成检查，术后出现皮下气肿3 例，切口疼痛12 例，低热3 例，术后为给予特殊处理均自行缓解，提示可弯曲内科胸腔镜检查安全性较高，所有患者均可安全度过围手术期。本研究仍存在一定不足之处，如纳入样本量偏小、未与他人研究结果对比等，后期仍需加大样本量深入研究。

综上所述，结核性胸腔积液和恶性胸腔积液均具有特征性镜下表现特征，可弯曲内科胸腔镜可准确鉴别胸腔积液病因，具有较高的安全性。