艾司氯胺酮联合骶麻在儿童疝气手术中的应用效果

李 婷 朱剑斌 姜闽英

南平市第一医院麻醉科，福建南平 353100

腹股沟斜疝作为一类发病率较高的儿科疾病，以手术作为主要的治疗方式，其中各类疝修复术均凭借其自身的效果及优势，在临床工作中获得了广泛的应用。但这些手术由于面对的患儿年龄较低，对麻醉要求也相对较高，不仅需要较强的镇静镇痛效果，同时也需要较快的麻醉诱导速度以及完全的肌肉松弛能力。既往临床工作中所采取的七氟烷麻醉方案尽管可获得较好的镇痛镇静效果，但部分患儿术后仍然存在呼吸困难、 呼吸道分泌物增多以及术后躁动等风险。艾司氯胺酮作为一种适用于全身麻醉的有效药物，在既往临床工作中多被用于儿童麻醉以及急救护理当中，并取得了较好的效果。现福建省南平市第一医院将艾司氯胺酮联合骶麻在儿童疝气手术中，旨在获得更好的麻醉效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年5月至2021年5月福建省南平市第一医院的98 例儿童疝气手术患儿作为研究对象，采取随机数字表法分为对照组与观察组，各49 例，对照组中，男26 例，女23 例；年龄2～6 岁，平均（4.25±0.33）岁；体重指数10～15 kg/m，平均（12.75±1.51）kg/m；美国麻醉医师协会 （American Society of Anesthesiolo gists，ASA）分级：Ⅰ级45 例，Ⅱ级4 例。观察组中，男28 例，女21 例；年龄1～5 岁，平均（4.28±0.20）岁；体重指数11～16 kg/m，平均（12.88±1.43）kg/m；ASA分级：Ⅰ级41 例，Ⅱ级8 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患儿家长均同意并签署麻醉及试验知情同意书。纳入标准：①均在福建省南平市第一医院行临床症状及体征、影像学检查后确诊为《小儿腹股沟疝腹腔镜手术操作指南（2017 版）（上篇）》中腹股沟斜疝诊断标准；②ASA 分级为Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：①合并重要脏器功能障碍或损伤者；②先天性疾病者；③对本研究用药有过敏史者；④患儿本身或其主要家属有认知功能障碍或精神类疾病者。

1.2 方法

两组术前均给予常规禁食禁水，吸入麻醉即刻30 min 使用阿托品（湖北兴华制药有限公司，国药准字H42020590，生产批号：20191212）静脉推注丙泊酚（北京费森尤斯卡比医药有限公司，国药准字J20160041，生产批号：20191013）2 mg/kg。在患儿进入手术室后，对其心电图、心率、血压及脉搏血氧饱和度等指标监测。

对照组给予七氟烷（上海恒瑞医药有限公司，国药准字：H20070172，生产批号：20191130）吸入复合骶管麻醉，方法：在患儿进入睡眠后，立即送入手术室，维持七氟烷的吸入浓度为2%，将患儿摆放侧卧位后，对两骶角、骶裂孔进行定位，将麻醉穿刺点定位在骶角连线的中点部位，并给予常规消毒铺巾处理。使用7 号针头斜45°进针，待针头突破骶尾韧带时，可触摸到弹韧的感觉，之后在向前稍微进针直至有明显的落空感，此时对针头的方向进行调整，使针干方向能够与皮肤呈现出30°，顺势进针1 cm，回抽未发现脑脊液为标准。此时采用1%的利多卡因（天津金耀药业有限公司，国药准字H12021134，生产批号：20191202），为患儿注射，注射剂量为8 mg/kg，待注射完毕后帮助患儿摆放平卧位，之后实施疝结扎术。

观察组给予艾司氯胺酮（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字：H20193336，生产批号：20191128）+七氟烷吸入复合骶管麻醉，其中七氟烷吸入复合骶管麻醉操作同对照组，麻醉穿刺前静脉注射艾司氯胺酮，注射剂量为0.5 mg/kg。

1.3 观察指标及评价标准

①比较两组围手术期心率（heart rate，HR）、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）及血氧饱和度（arterial oxygen saturation，SpO）指标变化。②比较两组麻醉后体动（睁眼）时间、出手术室时间、完全清醒时间，苏醒后不同时间点（0.5、4、8、24 及48 h）的改良面部表情评分法（modified faces，legs，activity，cry and consolability scale，FLACC）疼痛评分，FLACC 量表评价指标包括了面部表情、腿部活动、体位、哭闹及可安慰度，每个指标均采取0～2 分评分法，满分为10 分，得分越高，疼痛越重。③比较两组围手术期不良反应总发生率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患儿围手术期HR、MAP 及SpO2 指标变化的比较

两组吸入麻醉即刻时HR、MAP、SpO比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组吸入麻醉即刻、麻醉穿刺时、麻醉后30 min、手术结束时SpO比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组麻醉穿刺定位时、麻醉后30 min、 手术结束时的HR、MAP 均高于本组吸入麻醉即刻，手术结束时、麻醉后30 min 的HR、MAP 均低于本组麻醉穿刺定位时，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组麻醉穿刺时、麻醉后30 min、手术结束时HR、MAP 值均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 两组患儿围手术期HR、MAP 及SpO2 指标变化比较（±s）

2.2 两组患儿麻醉后体动（睁眼）时间、出手术室时间及完全清醒时间的比较

观察组体动（睁眼）时间、出手术室时间及完全清醒时间均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 两组患儿麻醉后体动（睁眼）时间、出手术室时间及完全清醒时间的比较（min，±s）

2.3 两组患儿苏醒后不同时间点FLACC 疼痛评分的比较

两组苏醒后0.5h 的FLACC 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组苏醒后4、8、24 及48 h 的FLACC评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

表3 两组患儿苏醒后不同时间点FLACC 疼痛评分的比较（分，±s）

2.4 两组患儿围手术期不良反应总发生率的比较

两组围手术期不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表4）。

表4 两组患儿围手术期不良反应总发生率的比较[n（%）]

3 讨论

小儿腹股沟疝作为临床上一类发病率较高的外科疾病，属于腹壁先天性发育异常性疾病，又被称为小儿疝气，若未能采取有效的方法治疗，则容易导致肠管血管障碍甚至是淤血坏死，对患儿的生命健康造成较大的影响。当前手术作为治疗儿童疝气的有效方法之一，尽管可获得一定的效果，但对麻醉操作的要求也较高，不仅需要麻醉诱导速度快，肌松效果完全，同时也需要获得较为理想的镇痛效果以及较高的安全性。既往临床工作中所实施的七氟烷麻醉作为一种较为常用的吸入性麻醉药物，不容易对呼吸道造成损伤，且本身带来的伤害性刺激也较小，不会增加心肌对儿茶酚胺的应激性刺激，对肝肾功能造成的不良影响较小。另外，七氟烷在进入人体后能够广泛的扩散到肺泡内，极大程度地缩短麻醉诱导时间，获得更好的麻醉深度，且麻醉恢复较为平稳且迅速。而骶管麻醉本身作为一种有效的小儿麻醉类型，骶骨裂孔较大，骶骨的解剖结构也较为清晰，定位较为方便，操作方法较为简单，比较适用于年龄较小的患者。加之骶管麻醉操作可通过较为疏松的硬脊膜外腔胸腰段，使得药物麻醉更好地扩散到胸部硬膜外腔，因此，该麻醉操作方法复合儿童疝气的镇静镇痛及肌肉松弛要求。

不过在近年来的研究中，由于麻醉药物的不断更新及推广，临床工作者对麻醉方案的有效性及安全性提出了更高的要求。艾司氯胺酮又被称为右旋氯胺酮，属于一类非选择性的NMDA 受体拮抗剂，通过作用于NMDA 受体而发挥麻醉效果，比较于外消旋氯胺酮而言，具有将近3 倍以上的镇痛效果。既往临床研究报道指出，通过将艾司氯胺酮用于试验大鼠鞘内注射，可见其获得了更好的镇痛镇静效果。同时艾司氯胺酮本身属于苯环己哌啶的一种衍生物，于布比卡因比较具有相似的化学结构，具有较高的局部麻醉效果。在本次研究中，福建省南平市第一医院就艾司氯胺酮复合骶管麻醉应用于儿童疝气中的应用效果进行观察，观察组麻醉穿刺时、麻醉后30 min、手术结束时HR、MAP 值均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），可见该麻醉方案的应用获得了更加稳定的血流动力学，术中更加平稳，麻醉效果较好，与既往研究报道基本一致。观察组体动（睁眼）时间、出手术室时间及完全清醒时间均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），艾司氯胺酮复合骶管麻醉应用麻醉后苏醒时间及出手术室时间均较短。同时，观察组苏醒后4 h、8 h、24 h 及48 h 的FLACC 评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。可见在加用了艾司氯胺酮后镇静镇痛状态较好，疼痛程度较低。同时两组围手术期不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。可见，麻醉操作方案未见明显的不良反应，安全性有保障。

综上所述，艾司氯胺酮复合骶管麻醉应用于儿童疝气中可保证围手术期指标更加平稳，麻醉后苏醒时间及出手术室时间均较短，术后疼痛感更低，且围手术期无明显不良反应，安全性较高。在接下来的研究中可进一步扩大样本量，增加观察指标，由此科学规范地对艾司氯胺酮复合骶管麻醉的临床优势进行探讨。