机器人辅助全膝关节置换的研究进展

人工全膝关节置换术 ( manual total knee arthroplasty，MTKA ) 能够有效减轻关节疼痛，改善及恢复患者运动机能，已成为治疗膝关节病变主要术式。随着生活水平提高和人口老龄化，全膝关节置换术 ( total knee arthroplasty，TKA ) 需求逐年增加，目前美国每年有超过 60 万患者进行TKA，预计 2030 年总数将超过 3500 万

。尽管近年来植入物材料及设计得到优化与改良，仍有高达 20% 的患者因术后功能结果未达到预期而感到不满意

。准确的植入物定位、平衡的屈伸间隙、适当的韧带张力和关节周围软组织包膜的保留是影响功能结果、植入物稳定性和长期植入物存活率的关键

。因此，提高对位对线准确性，实现精准截骨及软组织平衡，提升术后关节功能水平仍是关节置换领域的工作重点。机器人辅助系统的应用可以更好地实现 TKA 术中精准化操作，并具有较高可重复性和一致性，因此近年来备受关注。机器人辅助全膝关节置换术 ( robotassised total knee arthroplasty，RTKA ) 旨在导航系统的基础上，为术者提供术前信息和实时术中动态参考，以允许对关节运动范围和韧带张力进行持续评估

。此外，触觉控制系统在骨切除期间提供即时反馈，允许外科医师调整和实现精确切割，同时保护周围的软组织和韧带

。精度提高可能会改善临床结果，但也因其推广应用时间较短，长期随访资料较少，故尚缺乏充足临床证据证明其优势。现就 RTKA 系统及其与 MTKA 相比的优劣势综述如下。

一、RTKA 系统

1.历史与发展：机器人技术于 1986 年被引入到骨科手术中，并于 1992 年首次在机器人辅助下完成全髋关节置换术中股骨侧髓腔的准备

。第一代机器人系统 ( 如ROBODOC 和 CASPAR 系统 ) 于 2000 年初推出，机器人系统提高了对齐精度，然而由于手术时间延长、技术故障和术中并发症增加等原因后续被停用

。随着计算机技术发展，触觉反馈技术的应用极大提升了 RTKA 的安全性，新一代反馈式手术机器人重新获得了广泛关注并取得了可靠的临床结果

。目前机器人手术系统已被逐渐应用于初次全髋关节置换、初次 TKA 及初次单髁关节置换术中。

2.组成及分类：机器人辅助系统主要由导航模块和机械臂两部分组成，按操作方式可分为被动式、半主动式和主动式 ( 表1 )

。被动式系统需要通过术者直接控制完成手术；主动式系统则由系统按照术前设定方案自主完成相关操作；半主动系统则介于两者间，须外科医师参与但在手术过程中通过提供信息反馈指导术者操作。因半主动系统通常以触觉反馈形式来实现对术者的辅助，故也被称为“触觉系统”。系统为手术切除提供了 1 个被动的触觉约束，术者无法在预先设定的体积参数之外截骨，将操作限制在术前三维模拟中所计划的切除水平。当接近所定义的切除参数时，机器人辅助系统将通过听觉 ( 警报声 )、触觉 ( 振动 )、视觉 ( 电脑屏幕上颜色变化 ) 等反馈形式提醒术者操作，以防止手术过程中过度切除或错切。与人工操作相比，触觉反馈过程依赖于定量数据而非术者感觉和直觉

，故理论上，半主动式 RTKA 可实现更高的手术准确性、安全性及可重复性，故使用最为广泛，其中代表性的有 Mako RIO ( Stryker )、ROSA

Knee System ( Zimmer ) 等系统。

改造518刮板机驱动系统，将其输送速度从0.55 m/s提高到0.88 m/s，运输量提高到400 t/h，满足快开压滤机最快卸料速度的要求。

3.操作流程：RTKA 的手术流程同 MTKA 略有不同，主要分为以下五个步骤：( 1 ) 通过术前膝关节 X 线片或CT 创建患者原始膝关节解剖的虚拟三维重建。( 2 ) 术者使用患者虚拟模型规划最佳植入物定位、对齐及大小，以获得所需的骨覆盖、部件位置和肢体对齐信息并使用计算机软件计算股骨及胫骨切除窗口，高精度完成手术计划。( 3 ) 术中骨切除前进行骨性标志验证以确认患者膝关节骨性解剖。在无 CT 机器人应用系统中，通过将患者骨骼解剖映射到膝关节通用虚拟模型来执行注册，术中执行植入物定位和骨切除规划。在基于 CT 机器人应用系统中，个性化创建患者膝关节模型，并在术中绘制骨骼解剖图以确认骨骼解剖。( 4 ) 术者使用机器人设备在股骨及胫骨窗口预先计划的边界内进行截骨。( 5 ) 使用光学运动捕捉技术重新评估术中屈伸间隙、关节稳定性、活动范围及肢体对齐等情况并进行灵活修改，调整植入物位置或微调软组织释放，实现所需骨覆盖、部件定位、膝关节运动学和肢体对齐。

二、RTKA 与 MTKA 相比较的优势

过去，受众获取新闻的渠道主要是电视、广播、报纸，新媒体时代的到来使得人们接受信息的途径大大增加，微博、微信和各种APP的发展让受众接收信息的来源不再局限。传媒的“大众时代”正在向“分众时代”过渡，人们不再局限于被灌输认知，处于被动的状态，而是处于可以随意挑选的主动地位，这不管是对传统媒体还是对传统的记者型主持人来说，无疑是巨大的挑战。

依赖于精确解剖定位，无论是否存在关节畸形，机器人辅助技术都可在 TKA 中发挥与术前计划一致的精准截骨，在最大限度保留骨量的同时实现可靠的中性力线重建。

(1)供应链过长，全面了解信息成本过大。从全链的角度考虑，关键企业和少数的一二级企业获得了资金帮助。解决了融资困难。但是全链的效率没有那么高，整体授信变得困难。银行作为服务机构，获取全部信息成本很高，很难。从收入成本角度考虑，鉴于信息获取的难度考虑，商业银行没有动力去全部兼顾信息。

从图3(b)中的4幅图像可以看出：对于其它植物的局部和整片叶片图像，本文方法均能清晰地将叶脉提取出来。相对于整片叶子，局部叶片图像如存在叶脉间颜色差异较大时，提取效果不是很理想(图3第1列图像中圈出部分)。植物叶片发黄部分(图3第2列图像中圈出部分)也可通过此方法一并清除。

2.更好的软组织保护：虽然 MTKA 已显示出良好临床效果

，但术中仍存在对内外侧副韧带、后交叉韧带或伸肌肌腱等软组织损伤可能，造成关节不稳，降低假体使用寿命，影响术后临床效果

。机器人辅助技术不主张激进的软组织松解，提倡优先通过小范围截骨进行微调来达到屈伸间隙平衡，系统可通过术前 CT 三维成像或术中骨显像优化手术设计，并利用术中实时反馈和触觉约束限定机械臂切割范围，以此有助于保护膝周软组织和韧带。Hampp 等

通过对 12 具尸体标本双膝分别行后交叉韧带保留型 MTKA 及 RTKA 后对 14 个关键解剖结构损伤评估后发现，RTKA 组显著减少后交叉韧带损伤，较少减少深内侧副韧带、髂胫束、腘窝及髌骨韧带损伤，而 MTKA 组后交叉韧带损伤较重 ( 其中有 4 例被 100% 切断 )。Kayani等

设计了一种医源性软组织损伤评分系统，发现 RTKA组评分显著优于 MTKA 组。软组织保护可有助于控制局部炎症反应，缓解疼痛，减少术后渗出。Siebert 等

研究发现，RTKA 术后恢复期患者软组织肿胀明显减少，也利于术后早期恢复。但目前有关 RTKA 软组织保护相关研究尚有限，其保护作用还需进一步验证。

1.精准截骨重建下肢力线：早期研究表明下肢力线不良会导致 TKA 术后髌骨运动轨迹异常加快聚乙烯衬垫的磨损，缩短假体使用寿命并会增加早期 TKA 失败率

。机器人辅助系统可根据术者需要，使用软组织技术或骨切除技术以 0.5 mm 的增量对间隙平衡进行微调，减少术后异常值 ( 下肢力线与中立位相差±3° 定义为异常 ) 并更好地重建下肢力线

。一项荟萃分析通过对 402 膝术后下肢力线异常值发生率的统计后发现 RTKA 术后机械对准准确性显著提高 ( 0.006%

26.400% )

。Song 等

将 100例接受单侧 TKA 的患者随机行 RTKA 和 MTKA，发现术后 RTKA 组无机械轴异常值，而 MTKA 组为 24%。为排除植入物选择和学习曲线影响，在 Seidenstein 等

研究中，无 RTKA 经验术者通过在尸体上执行不同类型假体植入，并观察各组术后下肢力线异常值发生率，发现术后也得到与 Song 研究相似结果，术后 3 年 RTKA 组截骨准确性提高且无异常值发生率，而 MTKA 组为 25%。以上研究提示 RTKA 能有效提高对准准确性，特别在重建中性机械轴时可有效减少冠状面上异常值。

1.手术时间延长：手术时间延长是 TKA 术后感染独立危险因素

，甚至会造成手术失败等灾难性结局。RTKA 改变了手术流程，在术中需要额外在股骨和胫骨放置定位探针以进行光学追踪，使用导航模块对解剖标志点手动校准注册也需要花费大量时间

。Song 等

报道 RTKA 组 ( 99±11 ) min 平均手术时间比 RTKA 组 ( 74±10 ) min 延长 25 min。但手术时间延长主要发生在学习阶段，Sodhi 等

分析 2 位无 RTKA 经验术者的 40 例手术时间发现，后 20 例手术时间 ( 84 min ) 显著少于前 20 例( 99 min ) 且与 MTKA 组 ( 81 min ) 相比无差异。也有研究指出经过多例手术训练及手术流程优化，RTKA 手术时间可稳定控制在 60 min 以内

。可见随着手术熟练度增加和技术上进一步改进，因手术时间延长所带来的相关风险可得到有效降低。

5.其它潜在优势：RTKA 可获得更满意早期活动度，并能缩短术后住院时间

，且明显减少术后康复锻炼时间及术后 90 天内阿片类镇痛药物使用

。有研究发现相比于 MTKA，RTKA 患者术后 2 年假体翻修率及假体松动、假体周围感染，无菌性松动等并发症发生率均更低。此外除了有益患者方面，机器人辅助技术还可在一定程度上降低手术团队里成员的焦虑程度

，有助于缓解医护人员精神紧张，保证手术过程顺利安全。

4.提高患者满意度：患者满意度也是 TKA 术后评价的重要方面，一些早期随访发现机器人辅助技术可以提高 TKA 术后早期的患者满意度。Smith 等

对 MTKA 与RTKA 患者 1 年随访后比较发现，MTKA 患者术后满意率 82%，RTKA 患者术后满意度提升至 94%。Blum 等

术后 2 年随访发现 RTKA 组患者膝关节协会评分 ( Knee Society score，KSS ) 在术后 3 个月、6 个月、1 年和 2 年都显著高于 MTKA 组，且膝关节损伤与骨关节炎结果评分( knee injury and osteoarthritis outcome score，KOOS ) 和 KSS早期改善明显。影响患者满意度的因素有很多，且有研究表明患者满意度会随时间推移发生变化

，故 RTKA 中远期满意度还有待进一步研究。

当存在严重膝内外翻畸形 ( 内翻或外翻 ≥ 7° ) 时，相比使用手动技术，机器人辅助技术有助于更好重建下肢中性机械轴。Marchand 等

对严重膝内外翻患者( 129∶7 ) RTKA 术后力线改变行前瞻性队列研究，发现术后 82 例 ( 64% ) 严重内翻和全部外翻畸形患者被矫正为中性 ( 0±3 ) °。在软组织纤维化、屈曲挛缩、骨质量差及骨解剖结构改变的终末期血友病性关节炎中实施 TKA 同样存在挑战，Kim 等

报道了 35 例终末期血友病性关节炎患者 RTKA 术后力线改变，93.8% 的患者实现下肢力线中性重建。可见在关节畸形等复杂初次 TKA 中，机器人辅助技术也可更好地执行术前计划，实现理想的力线重建。

三、RTKA 与 MTKA 相比较的劣势

3.更短的学习曲线：一项新的外科技术应用，其学习曲线也逐渐成为各研究者考量的重要因素。MTKA 操作复杂，需要术者长时间学习掌握。而多个研究表明 RTKA学习曲线显著短于 MTKA。Kayani 等

分别收集 60 例MTKA 和 60 例 RTKA 手术时间，统计发现 7 例后 RTKA手术时间急剧下降。此外 RTKA 学习曲线并不影响植入物准确性及术后并发症发生率，提示学习 RTKA 技术具有更短的安全学习曲线。Grau 等

回顾性分析了其所在团队的连续 132 例 RTKA，最终报道的学习曲线为 6 例，即在 6 例之后 RTKA 手术时间可达到全 132 例平均手术时间的一个标准差内。Naziri 等

对单个医师的 40 例 RTKA分析发现，与对照组相比，RTKA 组术后并发症发生率未增加且具有更好的关节活动度；RTKA 平均手术时间稍长( 82.5 min

78.3 min，

= 0.002 )，但后 20 例平均手术时间与 MTKA 组相比并无差异。这些结果预示着 RTKA 手术学习曲线在 20 例以内，且在手术学习阶段似乎并没有增加手术并发症发生风险。

2.医疗成本增加：机器人手术系统价格昂贵，设备安装和维护、培训外科团队、更新计算机软件及服务协议等都会进一步产生费用，这在一定程度上增加了患者医疗负担。此外机器人技术人员术中需额外获取和处理模型数据，这也增加了技术成本。但也有研究指出，由于住院时间缩短和护理相关费用减少，RTKA 患者总体住院费用是呈下降趋势

。随着研发投入增加和机器人辅助系统进一步推广，RTKA 总体医疗成本有望下降。

2.1 稻瘟病田间抗性鉴定结果 由表2可知，在46 份品种中，苏2473表现为抗病(R)；苏4081、苏4088、苏5069、苏5234等 11个材料表现为中抗(MR)；苏2479、苏2483、苏5073、苏5079等21个材料表现为中感(MS)；苏2766、苏5126、苏5127、苏5283、苏5286等 13 个品种表现为感病(S)；未有材料表现为高感(HS)。

3.远期疗效尚不明确：对于 RTKA 远期疗效研究尚有限，机器人辅助技术所带来的早期优势能否转化为长期临床效果，目前还未得到充分证实。有研究表明术后10 年 RTKA 组与 MTKA 组间放射学结果并无显著差异，提示就影像学表现而言 RTKA 效果并未显著提升，此外RTKA 所需的额外手术费用会使其早期获得的潜在益处在评估其远期优势时大大削弱

。最近文献通过术后 13 年随访结果认为，虽然 RTKA 组在机械轴异常率方面略优于MTKA 组，但在功能结果评分，假体无菌性松动和总体生存率及术后并发症方面，两组间并无明显差异

。目前，已有的长期随访结果大多基于较早期机器人辅助系统，新一代设备投入临床使用时间还较短，仍需更多研究来明确RTKA 远期疗效。

4.其它潜在劣势：大多数机器人手术系统需对患者行额外影像学照射以获取资料来重建膝关节三维模型作为术前规划，这将增加患者辐射暴露

及诊疗费用。此外封闭平台手术系统只能兼容特定型号假体，开放平台手术系统无法满足某些假体安装时所需的特定操作，这给医患双方均带来极大不便。此外 RTKA 需在股骨侧和胫骨侧植入定位探针以执行膝解剖结构注册和光学追踪，会额外增加手术切口及继发针道感染、腓神经麻痹及针部骨折等特定并发症

。

四、总结与展望

机器人辅助技术作为引入到外科领域的新技术，无疑将极大提升手术效率。相比于 MTKA，RTKA 可帮助术者更准确执行术前规划，最大程度上保留骨组织，实现理想的假体安放位置，这将部分弥补术者手术经验上的不足，且可带来更满意的早中期疗效。但作为一项发展中的技术，机器人辅助系统还有待改进的地方，如设备对不同类型植入物的兼容性，手术费用昂贵等。且笔者认为尚需更多长期高质量随访结果来明确 RTKA 早期优势能否转换为远期的功能结果改善和植入物存活率提升。

[1]Kurtz S, Ong K, Lau E, et al.Projections of primary and revision hip and knee arthroplasty in the United States from 2005 to 2030[J].J Bone Joint Surg Am, 2007, 89(4):780-785.

[2]Inacio MCS, Paxton EW, Graves SE, et al.Projected increase in total knee arthroplasty in the United States - an alternative projection model[J].Osteoarthritis Cartilage, 2017,25(11):1797-1803.DOI: 10.1016/j.joca.2017.07.022.

[3]Lee G.Patient-specific cutting blocks: of unproven value[J].Bone Joint J, 2016, 98-B(1 Suppl A):78-80.DOI:10.1302/0301-620X.98B1.36370.

[4]Bourne RB, Chesworth BM, Davis AM, et al.Patient satisfaction after total knee arthroplasty: who is satisfied and who is not[J]? Clin Orthop Related Res, 2010, 468(1):57-63.DOI: 10.1007/s11999-009-1119-9.

[5]Marchand RC, Sodhi N, Bhowmik-Stoker M, et al.Does the robotic arm and preoperative CT planning help with 3D intraoperative total knee arthroplasty planning[J]? J Knee Surg,2019, 32(8):742-749.DOI: 10.1055/s-0038-1668122.

[6]Khlopas A, Chughtai M, Hampp EL, et al.Robotic-arm assisted total knee arthroplasty demonstrated soft tissue protection[J].Surg Technol Int, 2017, 30:441-446.

[7]Wan X, Su Q, Wang D, et al.Robotic arm-assisted total knee arthroplasty improves preoperative planning and intraoperative decision-making[J].J Orthop Surg Res, 16(1):670.DOI:10.1186/s13018-021-02815-6.

[8]Goldsmith MF.For better hip replacement results, surgeon’s best friend may be a robot[J].JMJA, 1992, 267(5):613-614.

[9]Davies BL, Rodriguez Y, Baena FM, et al.Robotic control in knee joint eplacement surgery[J].Proc Inst Mech Eng H, 2007,221(1):71-80.DOI: 10.1243/09544119JEIM250.

[10]Chun YS, Kim KI, Cho YJ, et al.Causes and patterns of aborting a robot-assisted arthroplasty[J].J Arthroplasty, 2011,26(4):621-625.DOI: 10.1016/j.arth.2010.05.017.

[11]Pearle AD, O’Loughlin PF, Kendoff DO.Robot-assisted unicompartmental knee arthroplasty[J].J Arthroplasty, 2010,25(2):230-237.DOI: 10.1016/j.arth.2008.09.024.

[12]Lang JE, Mannava S, Floyd AJ, et al.Robotic systems in orthopaedic surgery[J].J Bone Joint Surg Br, 2011, 93(10):1296-1299.DOI: 10.1302/0301-620X.93B10.27418.

[13]Banerjee S, Cherian JJ, Elmallah RK, et al.Robotic-assisted knee arthroplasty[J].Expert Rev Med Devices, 2015, 12(6):727-735.DOI: 10.1586/17434440.2015.1086264.

[14]Davey SM, Craven MP, Meenan BJ, et al.Surgeon opinion on new technologies in orthopaedic surgery[J].J Med Eng Technol, 2011,35(3-4):139-148.DOI: 10.3109/03091902.2011.554596.

[15]Cherian JJ, Kapadia BH, Banerjee S, et al.Mechanical,anatomical, and kinematic axis in TKA: concepts and practical applications[J].Curr Rev Musculoskelet Med, 2014, 7(2):89-95.DOI: 10.1007/s12178-014-9218-y.

[16]Park SE, Lee CT.Comparison of robotic-assisted and conventional manual implantation of a primary total knee arthroplasty[J].J Arthroplasty, 2007, 22(7):1054-1059.DOI:10.1016/j.arth.2007.05.036.

[17]Mannan A, Vun J, Lodge C, et al.Increased precision of coronal plane outcomes in robotic-assisted total knee arthroplasty:a systematic review and meta-analysis[J].Surgeon, 2018,16(4):237-244.DOI: 10.1016/j.surge.2017.12.003.

[18]Song E, Seon J, Yim J, et al.Robotic-assisted TKA reduces postoperative alignment outliers and improves gap balance compared to conventional TKA[J].Clin Orthop Relat Res,2013, 471(1):118-126.DOI: 10.1007/s11999-012-2407-3.

[19]Seidenstein A, Birmingham M, Foran J, et al.Better accuracy and reproducibility of a new robotically-assisted system for total knee arthroplasty compared to conventional instrumentation: a cadaveric study[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2021, 29(3):859-866.DOI: 10.1007/s00167-020-06038-w.

[20]Marchand RC, Sodhi N, Khlopas A, et al.Coronal correctionfor severe deformity using robotic-assisted total knee arthroplasty[J].J Knee Surg, 2018, 31(1):2-5.DOI: 10.1055/s-0037-1608840.

[21]Kim K, Kim D, Juh H, et al.Robot-assisted total knee arthroplasty in haemophilic arthropathy[J].Haemophilia, 2016,22(3):446-452.DOI: 10.1111/hae.12875.

[22]Jauregui JJ, Cherian JJ, Pierce TP, et al.Long-term survivorship and clinical outcomes following total knee arthroplasty[J].J Arthroplasty, 2015, 30(12):2164-2166.DOI: 10.1016/j.arth.2015.05.052.

[23]Cottino U, Sculco PK, Sierra RJ, et al.Instability after total knee arthroplasty[J].Orthop Clin North Am, 2016, 47(2):311-316.DOI: 10.1016/j.ocl.2015.09.007.

[24]Kayani B, Konan S, Horriat S, et al.Posterior cruciate ligament resection in total knee arthroplasty: the effect on flexion-extension gaps, mediolateral laxity, and fixed flexion deformity[J].Bone Joint J, 2019, 101-B(10):1230-1237.DOI:10.1302/0301-620X.101B10.BJJ-2018-1428.R2.

[25]Hampp EL, Sodhi N, Scholl L, et al.Less iatrogenic soft-tissue damage utilizing robotic-assisted total knee arthroplasty when compared with a manual approach: a blinded assessment[J].Bone Joint Res, 2019, 8(10):495-501.DOI: 10.1302/2046-3758.810.BJR-2019-0129.R1.

[26]Kayani B, Konan S, Pietrzak JRT, et al.Iatrogenic bone and soft tissue trauma in robotic-arm assisted total knee arthroplasty compared with conventional jig-based total knee arthroplasty: a prospective cohort study and validation of a new classification system[J].J Arthroplasty, 2018, 33(8):2496-2501.DOI:10.1016/j.arth.2018.03.042.

[27]Siebert W, Mai S, Kober R, et al.Technique and first clinical results of robot-assisted total knee replacement[J].Knee, 2002,9(3):173-180.DOI: 10.1016/s0968-0160(02)00015-7.

[28]Kayani B, Konan S, Huq SS, et al.Robotic-arm assisted total knee arthroplasty has a learning curve of seven cases for integration into the surgical workflow but no learning curve effect for accuracy of implant positioning[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2019, 27(4):1132-1141.DOI: 10.1007/s00167-018-5138-5.

[29]Grau L, Lingamfelter M, Ponzio D, et al.Robotic arm assisted total knee arthroplasty workflow optimization, operative times and learning curve[J].Arthroplast Today, 2019, 5(4):465-470.DOI: 10.1016/j.artd.2019.04.007.

[30]Naziri Q, Cusson BC, Chaudhri M, et al.Making the transition from traditional to robotic-arm assisted TKA: what to expect?A single-surgeon comparative-analysis of the first-40 consecutive cases[J].J Orthop, 2019, 16(4):364-368.DOI:10.1016/j.jor.2019.03.010.

[31]Smith AF, Eccles CJ, Bhimani SJ, et al.Improved patient satisfaction following robotic-assisted total knee arthroplasty[J].J Knee Surg, 2021, 34(7):730-738.DOI: 10.1055/s-0039-1700837.

[32]Blum CL, Lepkowsky E, Hussein A, et al.Patient expectations and satisfaction in robotic-assisted total knee arthroplasty:a prospective two-year outcome study[J].Arch Orthop Trauma Surg, 2021.DOI: 10.1007/s00402-021-04067-9.

[33]Yapp LZ, Clement ND, Macdonald DJ, et al.Changes in expectation fulfillment following total knee arthroplasty:a 10-year follow-up study[J].J Arthroplasty, 2020, 35(7):1826-1832.DOI: 10.1016/j.arth.2020.02.064.

[34]Khlopas A, Sodhi N, Hozack WJ, et al.Patient-reported functional and satisfaction outcomes after robotic-armassisted total knee arthroplasty: early results of a prospective multicenter investigation[J].J Knee Surg, 2020, 33(7):685-690.DOI: 10.1055/s-0039-1684014.

[35]Kayani B, Konan S, Tahmassebi J, et al.Robotic-arm assisted total knee arthroplasty is associated with improved early functional recovery and reduced time to hospital discharge compared with conventional jig-based total knee arthroplasty:a prospective cohort study[J].2018, 100-B:930-937.DOI:10.1302/0301-620X.100B7.BJJ-2017-1449.R1.

[36]Ofa SA, Ross BJ, Flick TR, et al.Robotic total knee arthroplasty vs conventional total knee arthroplasty:a nationwide database study[J].Arthroplast Today, 2020,6(4):1001-1008.DOI: 10.1016/j.artd.2020.09.014.

[37]Peersman G, Laskin R, Davis J, et al.Prolonged operative time correlates with increased infection rate after total knee arthroplasty[J].HSS J, 2006, 2(1):70-72.DOI: 10.1007/s11420-005-0130-2.

[38]Song EK, Seon JK, Park SJ, et al.Simultaneous bilateral total knee arthroplasty with robotic and conventional techniques: a prospective, randomized study[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2011, 19(7):1069-1076.DOI: 10.1007/s00167-011-1400-9.

[39]Sodhi N, Khlopas A, Piuzzi NS, et al.The learning curve associated with robotic total knee arthroplasty[J].J Knee Surg,2018, 31(1):17-21.DOI: 10.1055/s-0037-1608809.

[40]Mont MA, Cool C, Gregory D, et al.Health care utilization and payer cost analysis of robotic arm assisted total knee arthroplasty at 30, 60, and 90 days[J].J Knee Surg, 2021,34(3):328-337.DOI: 10.1055/s-0039-1695741.

[41]Jeon S, Kim K, Song SJ.Robot-assisted total knee arthroplasty does not improve long-term clinical and radiologic outcomes[J].J Arthroplasty, 2019, 34(8):1656-1661.DOI:10.1016/j.arth.2019.04.007.

[42]Kim YH, Yoon SH, Park JW.Does robotic-assisted TKA result in better outcome scores or long-term survivorship than conventional tka? a randomized, controlled trial[J].Clin Orthop Relat Res, 2020, 478(2):266-275.DOI: 10.1097/CORR.0000000000000916.

[43]Ponzio DY, Lonner JH.Preoperative mapping in unicompartmental knee arthroplasty using computed tomography scans is associated with radiation exposure and carries high cost[J].J Arthroplasty, 2015, 30(6):964-967.DOI:10.1016/j.arth.2014.10.039.

[44]Kamara E, Berliner ZP, Hepinstall MS, et al.Pin site complications associated with computer-assisted navigation in hip and knee arthroplasty[J].J Arthroplasty, 2017, 32(9):2842-2846.DOI: 10.1016/j.arth.2017.03.073.

[45]Wysocki RW, Sheinkop MB, Virkus WW, et al.Femoral fracture through a previous pin site after computer-assisted total knee arthroplasty[J].2008, 23(3):462-465.DOI: 10.1016/j.arth.2007.03.019.