多节段后柱截骨术治疗僵硬性成人特发性脊柱侧凸疗效及影响因素分析

成人特发性脊柱侧凸 ( adult idiopathic scoliosis，AdIS ) 是成人脊柱畸形中特殊的一类，他们往往由未成年时的脊柱畸形发展而来，并在成年后继续发展或存在。与青少年脊柱侧凸不同的是，AdIS 患者往往存在脊柱的失代偿与退变性改变，脊柱畸形的僵硬性逐渐增加

。近年来我院通过一期后路多节段后柱截骨术 ( multi-level posterior column osteotomy，MPCO ) 治疗僵硬性 AdIS 患者，实现了满意的冠状位与矢状位矫正

。但是，在应用 MPCO 的过程中，笔者观察到不同患者的主弯矫正仍存在一定的波动性，考虑其应当与 AdIS 患者的临床与影像学特点具有一定的相关性。而目前尚缺乏针对 MPCO 治疗僵硬性 AdIS 患者矫形效果的影响因素分析。因此，回顾性分析于我院住院治疗接受一期后路 MPCO 的79 例僵硬性 AdIS 患者 ( 主弯柔韧性 ＜ 25% ) 的临床资料，探讨影响术后主弯矫正率的独立影响因素和该项技术在临床应用过程中的注意事项，并有效地应用该技术来达到更加满意的矫正效果。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1.纳入标准：( 1 ) 2012 年 2 月至 2019 年 6 月在我院住院治疗的 AdIS 患者；( 2 ) 影像学资料显示僵硬性脊柱畸形 ( 主弯柔韧性 ＜ 25% ) 者；( 3 ) 住院患者需成功接受一期后入路椎弓根螺钉植入联合MPCO 矫形植骨融合术；( 4 ) 既往无脊柱手术史者；( 5 ) 在术后至少随访 1 年，并且相关临床资料与影像学资料齐全者。

2.排除标准：( 1 ) 由其它病因引起的成人脊柱侧凸包括先天性、退变性、神经肌肉型等者；( 2 )既往已有脊柱畸形相关手术史或前期已进行前路或后路松解手术者；( 3 ) 合并其它神经内科疾病者；( 4 ) 无法耐受手术或术中因各种原因导致截骨手术未成功执行者；( 5 ) 未完成规定时间随访或者临床资料与影像学资料不全者。

将80名学生分为6个小组，每组12～15人，在实验、课间见习、教学实习三个环节中,根据不同的教学特点设计“串联式”实践教学活动.课间见习和教学实习安排在绍兴文理学院附属医院进行，每个教学活动和评价活动由医院和学校两个层面联动完成.

二、一般资料

本组共纳入79 例，其中男 20 例，女 59 例；年龄 18～64 岁，平均 ( 29.23±10.63 ) 岁；体质量指数 ( body mass index，BMI ) 15.63～31.56，平均21.12±3.16。主弯部位为胸弯 57 例，胸腰弯 / 腰弯 22 例。根据患者术后平均主弯矫正率确定分组标准，并据此将所有术后患者分为高矫正率组与低矫正率组。

三、手术技术与方法

此外，双子洗衣机与国际冠军魔术师甄泽权上演了精彩的魔术表演，从洗衣机拿出来的丝巾依然平滑无褶皱；苏恋雅舞团在海尔智能恒温热水器制造的雨幕中翩翩起舞，带来视觉上的极致享受……

四、数据收集

术中资料：后柱截骨数目、融合节段数目、椎弓根螺钉植入数目、主弯矫正率、术中出血量、手术时间等。术前影像学参数：主弯 Cobb’s 角、主弯柔韧性、顶椎旋转度 ( Nash-Moe 分级

)、主弯类型、主弯涉及节段、顶椎偏移度 ( apical vertebral translation，AVT )、冠状位平衡 ( coronal balance，CB )、局部后凸角 ( focal kyphosis，FK )、胸椎后凸角 ( thoracic kyphosis，TK )、腰椎前凸角 ( lumbar lordosis，LL ) 以及矢状位平衡 ( sagittal vertical axis，SVA )。

五、统计学处理

将两组患者的相关临床与影像学参数差异进行统计学分析对比，结果见表1、2。在计量资料的差异性分析中得出主弯 Cobb’s 角 (

= 0.032 )、主弯柔韧性 (

= 0.001 ) 差异均有统计学意义。而在分类资料的差异性分析中仅主弯涉及节段差异有统计学意义 (

= 0.006 )，而其它影像学与临床参数差异均无统计学意义。但是，CB、顶椎旋转度、TK、融合节段、后柱截骨数目与主弯相关影像学特点及矫形相关性较大，参数

值较接近于 0.05。最终将上述参数作为潜在影响因素也一并进行多因素 Logistic 回归分析。结果显示影响主弯矫正率的参数中共存在4 个独立影响因素 ( 表3 )，包括主弯涉及节段、后柱截骨数目、主弯柔韧性及 CB。主弯涉及节段的比值比 ( odds ratio，

) 为 8.706；后柱截骨数的

值为 5.331。而主弯柔韧性与 CB 的

值分别为1.178 及 0.957。

结 果

本组 79 例术前主弯 Cobb’s 角平均 ( 88.21±19.90 ) °，主弯涉及节段平均 ( 7.49±1.50 ) 节，主弯柔韧性平均 ( 12.75±7.17 ) %，FK 平均 ( 55.48±28.70 ) °。CB 平均 ( 9.74±20.05 ) mm，AVT 平均( 46.66±63.05 ) mm。顶椎旋转度 Ⅰ 度 6 例，Ⅱ 度17 例，Ⅲ 度 39 例，Ⅳ 度 17 例。TK 平均 ( 41.60±25.61 ) °，LL 平均 ( 57.73±19.65 ) °，SVA 平均( -8.09±37.95 ) mm。

2．2 危险因素分析 单因素分析显示：3～6周岁幼儿近视与平均1天看电视时间有关联；远视与母亲视力、父亲视力、幼儿营养状况有关联；散光与父亲视力、幼儿营养状况有关联；多因素Logistic逐步回归分析：父亲视力是3～6周岁幼儿近视与散光的独立影响因素，是3～6周岁幼儿远视的危险因素。父亲视力异常则3～6周岁幼儿近视、散光的概率小。幼儿营养状态、母亲视力是3～6周岁幼儿远视的保护因素。3～6周岁幼儿营养状态越好则远视的概率越小，父亲远视、散光，增加3～6周岁幼儿远视的危险。见表2。

MPCO 技术在笔者既往的临床研究报道中，已针对僵硬性 AdIS 患者表现出了满意的有效性与安全性

。本组患者主弯 Cobb’s 角由术前平均 ( 88.21±19.90 ) ° 改善至 ( 36.85±17.40 ) °，平均主弯矫正率为 ( 59.36±13.37 ) %，与既往研究报道及其它研究基本一致

。因此，本研究中僵硬性 AdIS 患者获得了较为满意的临床疗效。但是，在满意疗效的基础上也观察到了该矫正率存在一定的波动性。为此，进一步对该矫形效果的影响因素进行分析。

本研究中所有患者术中后柱截骨方法均与 Ponte等

以及既往我院报道的方法一致

。所有手术均由同一名高年资脊柱外科医师进行。全身麻醉后，患者俯卧于手术台上。通过后中线切口自上固定椎及下固定椎间进行骨膜下剥离。然后根据术前手术计划将双侧椎弓根螺钉植入脊柱凸侧及凹侧。截骨区域通常选择主弯顶点以及相邻椎体，根据术中节段活动与柔韧性情况决定其余部分是否进行截骨。后柱截骨范围包括棘突、完整的关节突、部分椎板及黄韧带的切除，根据主弯大小在冠状位截骨遗留非平行间隙以获得一定的冠状位矫正。放置两侧的内固定棒，并从主弯顶点开始通过加压逐渐闭合间隙。最终通过传统矫形技术 ( 撑开、加压、平移和去旋转 ) 进一步增强矫形效果。矫正完成后进行唤醒试验确保神经功能无异常后，运用自体骨与同种异体骨完成植骨床的准备与后外侧植骨。

讨 论

术中出血量平均 ( 901.84±659.19 ) ml，手术时间平均 ( 289.43±73.32 ) min。椎弓根钉植入平均( 20.43±3.93 ) 个，融合节段平均 ( 11.35±2.04 ) 节，后柱截骨数平均 ( 4.63±1.00 ) 个。术后主弯 Cobb’s角改善至平均 ( 36.85±17.40 ) °，平均主弯矫正率为( 59.36±13.37 ) %。最终，根据患者主弯平均矫正率，以主弯矫正率 60% 作为标准，将主弯矫正率 ＞60% 作为高矫正率组 (

= 43 )，主弯矫正率 ＜ 60%作为低矫正率组 (

= 36 )。

我公司项目部工作的区域是内蒙鄂尔多斯市前旗，该地的地表地貌是以部分草原和沙漠为主，大部分的沙漠表面含有黄土，从我方项目部生产基地通往各个井场的道路基本都是以黄沙和黄土混合而成，遇上较长时间降雨或者大雨，道路会十分泥泞，人和车辆无法通行。一般来说，如果太阳照射充足，要经过两天乃至三天的晾晒，车辆才能安全平稳行驶。从施工周期和成本角度考虑，当一个井场的压裂施工结束后，压裂施工车辆会开至新的井场进行施工。在新的井场压裂施工前，井场的试气放喷测试管线都会提前接好，保证完井综合服务的完整进行。

本研究中，AdIS 患者接受 MPCO 术后平均主弯矫正率为 ( 59.36±13.37 ) %，接近 60%，因而以该值作为分组的临界点进行分组，并将主弯矫正率 ＞60% 作为终点事件进行相关影响因素分析。通过单因素分析与多因素回归分析得出，高主弯矫正率的独立影响因素主要包括主弯涉及节段、后柱截骨数目、主弯柔韧性和 CB。

在这种语境中，B的回答很自然。这是因为“老师好”已经不是描写场景了，而是说明原因(解释语体)，正所谓语体不同，句子的适应性也不同，可接受性也不同。

后柱截骨数目作为手术操作过程中关键手术方案选择，作为影响主弯矫正的独立影响因素是合理的。本研究得出后柱截骨数目 ＞ 5 个的 AdIS 患者术后主弯矫正率可能更高，且

值 5.331 也相对较高。尽管单一节段后柱截骨术的矫正能力有限，但应用于多个节段后其矫正能力是非常可观的

。Mirzashahi 等

在应用后柱截骨时，应用的节段数目范围为 5～9 个，术后获得了平均 64.2% 的主弯矫正率，疗效满意。同时，既往研究表明，脊柱畸形主弯的“僵硬区域”主要分布于顶椎及相邻两个椎体，而接受 3 个节段以上的后柱截骨便能够获得显著的脊柱柔韧性改善

。在本组患者中，术中平均后柱截骨数目为 ( 4.63±1.00 ) 个，部分患者未采取较多的截骨数目，因此可能影响术后的主弯矫正率。在临床实践中，笔者建议术者首先可采用5 个节段的后柱截骨改善主弯柔韧性，并通过转棒或椎体去旋转操作评估主弯顺应性。若顺应性仍旧不足，可根据患者的主弯角度及后凸角度决定继续增加的截骨数目，每节段后柱截骨对于侧凸及后凸通常具有 5°～10° 的改善。在后凸角度能够改善至生理曲度范围内 ( 20°～40° ) 的前提下，合理、适当地增加后柱截骨数目，可以有效改善主弯矫形效果。但也应注意避免过多的截骨矫正造成矢状位的脊柱序列矫正过度而出现平背畸形，同时造成术中出血量的增加

。

术前患者主弯的影像学特点在影响主弯矫正中占据重要地位。本研究最终得出主弯涉及节段及主弯柔韧性为主弯矫正的独立影响因素，其

值分别为 8.706 及 1.178，其中主弯涉及节段的影响比重较大。该结果说明对于主弯涉及节段 ≤ 8 节及主弯柔韧性相对较高的 AdIS 患者，其术后的主弯矫正率可能更为满意。如前所述，脊柱柔韧性的下降是AdIS 患者的重要脊柱畸形特点，因此其必定影响手术矫正效果。随着主弯柔韧性的下降，脊柱顺应性差、矫形难度提高，最终影响术中各种矫形操作的对应效果，造成矫形效果的下降

。而对于主弯涉及节段，其涉及节段越多，通过后柱截骨改善柔韧性的节段占比则越低，则主弯整体柔韧性改善效果越差。对于应用相同节段的后柱截骨，主弯节段数更少的脊柱畸形能够获得更好的柔韧性改善，在最终矫形上主弯的顺应性更好，更易于矫形

( 图 1 )。同时，主弯涉及较少的节段也能够使该部分的各类矫正操作 ( 例如去旋转、平移等 ) 更易实施，从而获得更为有效的矫正。

尽管本研究中 CB 的影响比重并不高 (

=0.957 )，但作为独立影响因素也能够指导后柱截骨的临床应用。AdIS 患者通常具备相对良好的代偿能力，能够调节自身的躯干平衡以适应脊柱畸形造成的失平衡状态。而对于术前就存在冠状位失衡明显的患者，表明其自身存在脊柱顺应性的下降，其对应的往往是脊柱柔韧性差以及明显脊柱退变，从而影响矫形效果。

另外，本研究中并未发现主弯术前 Cobb’s 角为主弯矫正的独立影响因素。尽管在两组对比分析中该因素存在显著差异，并且既往认为术前较重的主弯势必会影响主弯矫正。但是，在引入了主弯涉及节段及主弯柔韧性两个因素后，研究结果显示主弯角度的影响比重被消除。笔者认为其原因可能在于主弯角度大的患者往往存在涉及节段较多且柔韧性差的特点，因此在纳入回归分析后出现阴性结果。同时，也可能说明在本研究的主弯 Cobb’s 角范围内，术前主弯角度大小对该技术实施的参考意义不大。在该畸形角度范围内，MPCO 技术可能均能做到有效的矫正。在未来的研究中，笔者希望进一步扩大样本量及主弯角度范围，以明确术前主弯Cobb’s 角该参数对主弯矫正的影响意义。

综上所述，僵硬性 AdIS 患者在接受 MPCO 后能够获得较为满意的临床疗效，该技术能够作为治疗该类患者的一个重要手术方案选择。同时，影响该技术矫正的独立影响因素包括主弯涉及节段、后柱截骨数目、主弯柔韧性以及 CB。术前评估患者脊柱畸形主弯特点与平衡状态，合理选择后柱截骨数目便能够在一定程度上获得更为良好的主弯矫正。

[1]Chen ZQ, Zhao YF, Bai YS, et al.Factors affecting curve flexibility in skeletally immature and mature idiopathic scoliosis[J].J Orthop Sci, 2011, 16(2):133-138.DOI: 10.1007/s00776-011-0034-6.

[2]Hasler CC, Hefti F, Büchler P.Coronal plane segmental flexibility in thoracic adolescent idiopathic scoliosis assessed by fulcrum-bending radiographs[J].Eur Spine J, 2010, 19(5):732-738.DOI: 10.1007/s00586-010-1320-2.

[3]Kebaish KM, Neubauer PR, Voros GD, et al.Scoliosis in adults aged forty years and older: prevalence and relationship to age,race, and gender[J].Spine, 2011, 36(9):731-736.DOI: 10.1097/BRS.0b013e3181e9f120.

[4]Zhang Y, Hai Y, Tao L, et al.Posterior multiple-level asymmetrical ponte osteotomies for rigid adult idiopathic scoliosis[J].World Neurosurg, 2019, 127:e467-e473.DOI:10.1016/j.wneu.2019.03.173.

[5]Zhang Y, Tao L, Hai Y, et al.One-stage posterior multiplelevel asymmetrical ponte osteotomies versus single-level posterior vertebral column resection for severe and rigid adult idiopathic scoliosis: a minimum 2-year follow-up comparative study[J].Spine, 2019, 44(20):E1196-E1205.DOI: 10.1097/BRS.0000000000003101.

[6]Ponte A, Orlando G, Siccardi GL.The true ponte osteotomy:by the one who developed it[J].Spine Deform, 2018, 6(1):2-11.DOI: 10.1016/j.jspd.2017.06.006.

[7]Nash CL Jr, Moe JH.A study of vertebral rotation[J].J Bone Joint Surg Am, 1969, 51(2):223-229.

[8]海涌, 苏庆军, 鲁世保, 等.成人特发性脊柱侧凸的后路截骨术[J].中国骨肿瘤骨病, 2008, 7(4):221-224.DOI: 10.3969/j.issn.2095-252X.2008.04.008.

[9]Zhu F, Bao H, Yan P, et al.Comparison of surgical outcome of adolescent idiopathic scoliosis and young adult idiopathic scoliosis: a match-pair analysis of 160 patients[J].Spine, 2017,42(19):E1133-E1139.DOI: 10.1097/BRS.0000000000002106.

[10]Mirzashahi B, Moosavi M, Rostami M.Outcome of posterioronly approach for severe rigid scoliosis: a retrospectivereport[J].Int J Spine Surg, 2020, 14(2):232-238.DOI:10.14444/7032.

[11]Seki S, Yahara Y, Makino H, et al.Selection of posterior spinal osteotomies for more effective periapical segmental vertebral derotation in adolescent idiopathic scoliosis-an in vivo comparative analysis between Ponte osteotomy and inferior facetectomy alone[J].J Orthop Sci, 2018, 23(3):488-494.DOI:10.1016/j.jos.2018.02.003.

[12]Xia L, Li P, Wang D, et al.Spinal osteotomy techniques in management of severe pediatric spinal deformity and analysis of postoperative complications[J].Spine, 2015,40(5):E286-E292.DOI: 10.1097/BRS.0000000000000728.

[13]Sun X, Xie Y, Kong Q, et al.Segmental characteristics of main thoracic curves in patients with severe adolescent idiopathic scoliosis[J].World Neurosurg, 2018, 119:e174-e179.DOI:10.1016/j.wneu.2018.07.086.

[14]Korovessis P, Mpountogianni E, Syrimpeis V, et al.Threelevel lumbar Ponte osteotomies with less invasive pelvic fixation improve spinal balance, quality of life and decrease disability in adult and elderly women with moderate adult spinal deformity[J].Eur Spine J, 2020, 29(12):3006-3017.DOI:10.1007/s00586-020-06523-3.

[15]Bodendorfer BM, Shah SA, Bastrom TP, et al.Restoration of thoracic kyphosis in adolescent idiopathic scoliosis over a twenty-year period: are we getting better[J]? Spine, 2020,45(23):1625-1633.DOI: 10.1097/BRS.0000000000003659.

[16]Dong Y, Tang N, Wang S, et al.Risk factors for blood transfusion in adolescent patients with scoliosis undergoing scoliosis surgery: a study of 722 cases in a single center[J].BMC Musculoskelet Disord, 2021, 22(1):13.DOI: 10.1186/s12891-020-03869-z.

[17]Chen L, Liu C, Liao S, et al.A retrospective study of factors associated with restoration of thoracic kyphosis in 43 patients with adolescent idiopathic scoliosis with lenke type 1 curvature[J].Med Sci Monit, 2021, 27:e929149.DOI:10.12659/MSM.929149.

[18]Verla T, Adogwa O, Toche U, et al.Impact of increasing age on outcomes of spinal fusion in adult idiopathic scoliosis[J].World Neurosurg, 2016, 87:591-597.DOI: 10.1016/j.wneu.2015.10.061.

[19]Yucekul A, Ramazanov R, Olgun ZD, et al.Posterior instrumentation and fusion in multiple-segment adolescent congenital scoliosis: when are posterior column and concave rib osteotomies needed[J]? J Pediatr Orthop, 2021.DOI: 10.1097/BPO.0000000000001841.