超声骨刀和高速磨钻在颈椎后路棘突纵割式椎板成形术中的应用比较

颈椎后路椎板成形术是治疗多节段颈椎管狭窄症和颈椎后纵韧带骨化症的重要手术方式。1977年，Hirabayashi 等

首次提出了这类术式，也就是目前常应用于临床的“单开门”手术。之后有学者对这一术式进行了改良，在椎板两侧磨出侧沟，棘突正中劈开，并在棘突间隙放置间隔物，这一术式被简称为“双开门”或“凯旋门”手术

。田伟等

于 1995 开始应用珊瑚羟基磷灰石人工骨作为棘突间间隔物，即棘突纵割式珊瑚人工骨植骨椎板成形术，并取手术关键步骤英文 ( spinous process splitting laminoplasty using coralline hydroxyapatite ) 的首字母，定名为 SLAC 手术。SLAC 术中的最关键步骤是 C

椎板切除、C

椎板部分切除以及椎板侧沟的制作，由于颈椎管狭窄，硬膜囊被挤压，从背侧对骨结构进行去除，使用传统手术器械很容易造成脊髓损伤，目前常使用磨削器械包括高速磨钻及超声骨刀。相比高速磨钻，超声骨刀具有磨削效率高、切骨面出血少、软组织损伤少等优点，最早应用于口腔科手术，近些年被报道在脊柱手术中的应用

，但目前国内外尚无在 SLAC 术中应用超声骨刀的研究。本研究回顾性分析 2015 年 6 月至 2017 年9 月，我院采用高速磨钻或超声骨刀行 SLAC 治疗的87 例颈椎管狭窄症患者的围术期资料，探讨其临床疗效与安全性，报道如下。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1.纳入标准：( 1 ) 由于颈椎管狭窄造成的神经症状、体征与影像学相符者；( 2 ) 影像学提示颈椎管狭窄节段数 ≥ 3 个者；( 3 ) 经保守治疗无效或不适用于非手术治疗者；( 4 ) 术中使用高速磨钻或超声骨刀者。

Renal artery stenosis secondary to Takayasu’s arteritis.

2.产出指标。（1）期望产出。采用2000—2015年各工业行业的增加值（单位：亿元）进行表征，为消除通货膨胀的影响，以2000年为基期，利用GDP平减指数对数据进行调整，数据来源是历年《中国统计年鉴》。（2）非期望产出。采用各工业行业的CO2排放量（单位：万吨）进行衡量，个体排放数据根据IPCC提供的方法计算得到。

2.排除标准：( 1 ) 有既往颈椎手术史者；( 2 ) 颈椎节段不稳定者；( 3 ) 颈椎后凸畸形 ≥ 10° 者；( 4 )严重骨质疏松症者；( 5 ) 颈椎外伤者；( 6 ) 颈椎肿瘤或结核者；( 7 ) 合并胸椎退变性疾病者。

二、一般资料

本组共纳入 87 例。根据术中使用的磨削工具分为超声骨刀组 ( A 组 ) 和高速磨钻组 ( B 组 )。A 组48 例，其中男 28 例，女 20 例；年龄 42～77 岁，平均 ( 61.7±8.3 ) 岁。B 组 39 例，其中男 25 例，女14 例；年龄 45～75 岁，平均 ( 60.0±7.9 ) 岁。两组性别、年龄差异无统计学意义 (

＞ 0.05 )。

三、手术步骤

两组总手术时间及术中出血量差异无统计学意义 (

＞ 0.05，表1 )，A 组 C

椎板时间、切除 C

头侧椎板时间及两组侧沟制作时间均少于 B 组，差异有统计学意义 (

＜ 0.05 ) ( 表1 )。

四、观察指标及疗效评价

我科自 1995 年开始采用 SLAC 治疗颈椎管狭窄症，早期采用的手术方式为 C

节段椎板成形，但术后常会出现颈部轴性疼痛和颈椎生理曲度消失，通过基础和临床研究分析，考虑到颈半棘肌和头半棘肌是保持颈部生物力学稳定性的重要结构，所以当采用 C

节段成形，很容易损伤 C

棘突上颈半棘肌的肌肉附着点，并且增宽的椎板将颈半棘肌顶起，影响肌肉收缩；同理，C

成形，也造成了颈半棘肌在 C

棘突上的肌肉附着点损伤。基于此考虑，自 2005 年，笔者对 SLAC 进行改良，用 C

椎板切除替代了 C

椎板成形，用 C

头侧部分椎板切除替代 C

椎板成形，并行 C

棘突纵割成形，此术式取得了较好的临床效果

。与颈椎后路单开门手术比较，两种术式均可取得满意的临床疗效

。

五、统计学处理

“健全普法责任制”是党政机关推行“谁执法谁普法”责任制的主要目的。在建立和实施“谁执法谁普法”责任制的过程中，首先要明确责任的主体和权责。其次，要扩大责任主体，不断提高法制责任制的主体结构。换句话说，这里的“国家机关”除了宪法规定的五个机关外，还应该包括党政机关和政府授权或政府委托的所有组织。实施国家机关“谁执法”是执法责任制的主要目的之一，是建立和完善大普法模式实现由行政部门单独普法到“全社会普法”的宏伟目标。鉴于此，在大普法模式下更容易界定“执法者执法责任”的责任主体。

结 果

一、手术资料

全身麻醉后取俯卧位，颈椎屈曲，双上肢用长胶布牵引并固定于身体两侧，调整为头高脚低位，使手术视野保持接近水平位置。消毒铺单后，取C

正中切口，逐层切开皮肤、皮下组织、项韧带，直至暴露出 C

的棘突，用骨膜剥离器将椎旁肌自颈棘突上骨膜下推开，注意保持 C

上颈半棘肌附着点的完整性，暴露出 C

的椎板，剥离过程中避免损伤黄韧带和两侧小关节囊。使用棘突咬骨钳咬除 C

棘突，A 组使用超声骨刀行 C

椎板和C

头侧椎板切除，在不施加向下压力的操作下先磨除椎板外侧皮质骨，再磨除松质骨，最后磨除内侧皮质骨，当内侧皮质骨完整磨除后，可有轻微突破感，然后停止使用超声骨刀，用小刮匙将残余骨质去除。B 组使用高速磨钻，先用花篮磨钻头磨除椎板外层皮质骨后，换用钻石磨钻头去除松质骨及内层皮质骨，在操作过程中尽量逐层磨除骨质，避免过度施加下压力，再使用小刮匙和 2 mm 椎板咬骨钳切除椎板，并清理黄韧带，显露硬膜囊。自 C

至C

椎板下放入专用导管，导入专用线锯，用线锯沿中线劈开 C

的棘突。A 组使用超声骨刀将 C

两侧小关节内侧椎板磨出 2 条侧沟，其深度正好在对侧皮质，B 组使用高速磨钻完成此步骤。用组织剪及小刮匙将劈开的椎板向两侧分开，显露硬膜囊。分别在 C

双侧椎板中部用细钻头钻孔，用 2 根10 号丝线将 3 块宽约 2 cm 羟基磷灰石人工骨块穿过椎板预制孔道，分别交叉固定于 C

棘突间。生理盐水冲洗伤口，使用双极电凝充分止血，留置引流管，逐层缝合伤口 ( 图 1 )。

二、手术并发症

本研究中超声骨刀在行 C

椎板和 C

部分椎板切除时，时间明显快于高速磨钻组，这与之前的研究结果类似。王岩等

研究发现，行单节段胸椎管后壁切除时，平均时间为 3 min，行多节段胸椎管后壁切除时更能体现出其效率优势。Onen 等

对46 例颈椎管狭窄患者行后路颈椎椎板切除术，单节段椎板平均切除时间超声骨刀组 2 min，高速磨钻组 7 min，且出血量超声骨刀组也明显低于高速磨钻组。Parker 等

对 40 例脊髓肿瘤患者行椎板切除时比较超声骨刀组和高速磨钻配合椎管咬骨钳组，结果前组切除 3 节椎板的平均时间为 3.6 min，而后组的时间为 10～15 min，并且未出现明显的神经损伤并发症。刘学光等

研究发现，在颈椎后纵韧带骨化症伴椎管狭窄行后路全椎板切除减压手术中，使用超声骨刀冷切割模式行先行双侧关节突内缘椎板纵向截骨，再用枪钳横向切除头尾端椎板及黄韧带，单个节段全椎板切除平均时间为 1.7 min，而使用高速磨钻平均时间为 2.9 min，两组差异有统计学意义。而也有研究报道，使用超声骨刀会延长颈椎后路单开门椎管扩大成形术手术时间，作者分析可能与术者使用超声骨刀的熟练度有关，尚需进行相关学习曲线研究

。本研究中在两组切除 C

椎板时间分别平均为 3.3 min 和 4.8 min，C

头侧椎板切除时间平均为 2.9 min 和 4.1 min，侧沟制作时间平均为 3.5 min 和 4.7 min，超声骨刀组具有明显优势，但高速磨钻组的手术效率也很高，总手术时间两组差异无统计学意义，这说明了先进的手术器械是提高手术有效性和安全性的重要因素，但外科医师长期的知识积累和手术技术训练更加重要，在具体实践中，高速磨钻的工作效率与磨钻头的锋利程度有很大关系，并且当磨削坚硬的皮质骨时，术者的疲劳感会更明显，而超声骨刀在这两方面有着更大的优势，超声刀头的耐用性更强，并且当操作时，不需要使用明显的下压力，术者的体力消耗会更小，但这些因素未在本研究中作量化分析。本研究在使用高速磨钻完成手术时，笔者首先使用直径较大的花篮磨头，由于此类磨头切割性强，磨除效率高，经常用于磨除坚硬的椎板外侧皮质骨，再根据术者经验，可适当磨除部分松质骨，而尽量保持内侧皮质骨完整，减少神经损伤的可能。之后再更换直径较小的钻石磨头，此类磨头磨除效果更佳精细，而且具有一定骨表面止血作用，但磨除效率相对花篮磨头低，需要术者更加耐心，仔细磨除残留的松质骨并将内侧皮质骨尽量磨薄，进而使用小刮勺和椎板咬骨钳完成操作。目前超声骨刀刀头也有多种形状，临床中常用的包括柱形刀头、片状刀头以及钩刀样刀头等，每种刀头理论上适用于不同手术操作，但根据术者经验，可选择适合的刀头完成手术，本研究中，笔者选择了直径 2.5 mm 柱形刀头完成所有相关操作，相较高速磨钻，超声骨刀磨除阻力感更加均衡，而且刀头持续灌注降温，尤其在磨除内侧皮质骨时，可明显减少神经损伤可能；另外，柱形刀头的特殊形状在制作侧沟时相较其它刀头也更有优势。除此之外，目前超声骨刀系统在更换刀头时需要连接不同手柄并且更换主机切割模式，延长了手术时间，所以本研究超声骨刀组，使用单一柱形刀头，在保证手术安全前提下，可提高手术效率，减少手术时间。

新课标指出，“正确运用祖国语言文字”是我们小学语文教学的重中之重，因此，我们在语文教学中应当树立以语言文字运用训练为核心的教学思想。这也是我们小学语文教学的目的之一，是小学语文教学发展的必然趋势。而在加强语言文字运用训练的过程中，我们还存在一些误区。

三、神经功能评价

SLAC 术中最主要手术步骤包括椎板切除和侧沟打磨，在应用超声骨刀之前，高速磨钻是完成这些关键步骤的重要工具，其具有低振动、低冲击、快速、精确度高，并具有一定松质骨止血效果等优点，但因钻头高速旋转对手柄反作用力大，尤其遇到坚硬的皮质骨，手柄不易把持，容易出现钻头打滑，卷刮周围软组织，局部产生的高热有可能造成重要脏器热损伤，产生相关并发症

。超声骨刀作为一种新型骨组织磨削工具，其工作原理是将电能转换为机械能，使刀头以一定的超声频率 ( 22.5～40.0 kHz ) 及振幅 ( 0.05～0.36 mm ) 振动，通过机械、空化和热效应，对骨组织进行切割和磨削

。超声骨刀的优点包括骨组织选择性强、磨削精度高、热损伤低、防卷刮以及止血效应等优点

。尤其在行脊柱手术，高速磨钻在切割骨组织时，磨头与骨面之间产生的高温可达 100 ℃，有损伤神经的风险，而对于使用超声骨刀，虽然有报道发现超声骨刀会在切骨表面形成 70 ℃ 以上的高温，并非绝对安全

，在实际应用中，部分经过超声骨刀切割的骨组织界面呈现一种高温灼伤后的焦黄色，因此应用超声骨刀不宜在同一部位停留时间过长，且保持足够的液体灌洗，降低局部温度，避免硬膜或脊髓损伤

。本研究中两组均未出现硬膜损伤及围术期脑脊液瘘情况，再次证明了超声骨刀的安全性。

讨 论

记录患者总手术时间、切除 C

椎板时间 ( 自 C

椎板开始磨削至 C

椎板完全切除，包括黄韧带切除时间 )、切除 C

头侧椎板时间 ( 自 C

头侧部分椎板开始磨削至减压范围板完全切除，包括 C

黄韧带切除时间 )、侧沟制作时间 ( 包括双 C

、C

、C

节段椎板，共 6 条侧沟制作时间 )、术中出血量、围术期并发症 ( 硬膜囊损伤、脑脊液漏、脊髓损伤等 )。采用日本骨科协会 ( Japanese Orthopedic Association，JOA ) 脊髓功能评分 ( 满分 17 分 ) 系统对患者神经功能恢复情况进行评估，记录术前及术后 5 天 JOA评分，根据术前及术后 5 天患者 JOA 评分计算 JOA改善率，判定手术疗效。JOA 改善率 = [ ( 术后评分 - 术前评分 ) / ( 17 - 术前评分 ) ]×100%，根据术后恢复率将手术疗效分为 4 级：优 ( JOA 改善率 ≥75% )，良 ( JOA 改善率 50%～＜ 75% )，可 ( JOA 改善率 25%～＜ 50% )，差 ( JOA 改善率 ＜ 25% )

。

两组患者术后 JOA 评分均显著优于术前，差异有统计学意义 (

＜ 0.05，表2 )；两组 JOA 改善率差异无统计学意义 (

＞ 0.05 )。根据手术疗效分级，A 组术后优 14 例，良 24 例，改善 7 例，差 3 例，优良率为 79.2%；B 组术后优 16 例，良 16 例，改善1 例，差 6 例，优良率为 82.0%，两组优良率差异无统计学意义 (

＞ 0.05 )。典型影像学资料见图 2。

两组患者均未出现术中硬膜撕裂或脊髓损伤，A 组出现 C

神经根麻痹 2 例，其中 1 例为术后第2 天出现，表现为双上肢三角肌皮肤感觉过敏，术后半个月完全改善，另 1 例为术后第 3 天出现，表现为单侧上肢三角肌皮肤感觉过敏，肌力下降，此患者术后 3 个月随访，症状完全缓解；B 组出现 C

神经根麻痹 2 例，均为术后第 1 天出现，表现为双上肢三角肌皮肤感觉过敏，术后 3 个月随访，症状完全缓解。A 组 1 例术后 2 周出现伤口感染，经抗生素治疗及伤口换药后痊愈。

一些基础实验证实，在动物模型上分别使用超声骨刀、传统切骨工具进行椎板切除术，超声骨刀截骨过程中骨质出血量较传统切骨器械明显减少，认为这种优势与超声骨刀的热效应及空化效应所产生的局部止血作用有关

。孙宇等

通过动物实验也得到了类似的结论。刘鑫等

在研究中发现，超声骨刀产生的空化效应，使骨组织内液体的微小气泡产生局部高温，可以显著降低术中出血，在实际操作中观察到超声骨刀的切骨面松质骨渗血明显减少，极少需要骨蜡止血。李彦等

对 94 例行颈椎后路单开门椎管扩大成形术患者进行研究，发现超声骨刀可以明显减少术中出血量、术后引流量以及引流管留置天数，认为与超声骨刀的空化效应和机械效应有关。超声骨刀在切割时，骨组织的蛋白质氢键断裂、变性，细胞崩解，血红蛋白凝固变性，达到止血效果

。超声骨刀的机械效应可以减少对周围血管的损伤，进一步起到止血作用。本研究在高速磨钻组手术中，使用花篮磨钻头磨除椎板外层皮质骨后，换用钻石磨钻头去除松质骨及内层皮质骨，并且术中使用双极电凝充分止血，结果显示高速磨钻组较超声骨刀组未出现明显术中出血量增加，体现出合理使用不同手术器械的止血功能，均可以达到减少术中出血量的效果，超声骨刀的优势体现在单一手术器械的多元化止血功能。

本研究中两组患者均得到了良好的术后疗效，JOA 改善率两组均为 60% 左右，优良比例均为 80%左右，有文献报道，SLAC 术后 1 年随访，JOA 改善率为 71%，术后 9 年随访，JOA 改善率为 67%

，本研究术后短期效果与文献报道相符，证实了超声骨刀在 SLAC 手术的应用价值。在两组病例中，均出现了一过性 C

神经根麻痹病例，术后 3 个月内完全缓解，C

神经根麻痹是颈椎后路手术最常见的并发症之一，有研究分析了可能原因，包括颈椎术前曲度、手术导致脊髓向背侧过度漂移、C

椎间孔狭窄、术中对神经根的直接损伤等

。超声骨刀的低温和软组织防卷刮作用，理论上可以减少术中对神经根的直接损伤，本研究术前均未发现明显 C

椎间孔狭窄病例，如果存在这类患者，术中需要行椎间孔钥匙孔减压 ( key hole ) 时

，超声骨刀可能更有优势，尚需进一步研究以证实。

本研究存在一定局限性，一方面为单中心回顾性研究，样本量小，未做长期随访；另一方面对于超声骨刀和高速磨钻，未选取不同刀头或磨头进行比较。在今后的研究中，可进行多中心前瞻性研究，进一步探讨超声骨刀在其它脊柱手术中的应用价值。

②论证范围的确定是整个水资源论证中的关键一步，节水增粮行动项目取水的特点是分散式井群开采，论证范围确定应考虑项目所在水文地质单元、项目开采的目标含水层、计算可开采量及取水可能的影响范围。

综上所述，本研究证实了超声骨刀在行 SLAC术中的安全性和有效性，与高速磨钻相比，在不增加出血和并发症的同时，缩短了关键手术步骤的时间，值得临床推广。

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