腹腔镜与开腹子宫内膜癌根治术治疗早期子宫内膜癌患者的效果

陈若玮

（厦门长庚医院，福建 厦门 361028）

子宫内膜癌是一种发生于子宫内膜的恶性肿瘤。原发性子宫内膜腺腺癌最为常见，是女性生殖道三大恶性肿瘤之一。子宫内膜癌早期的症状往往不明显，患者往往不予以重视，随着病情的进展会出现阴道出血、阴道分泌物、异味等症状。在发病后期可出现下腹部及腰骶部疼痛。子宫内膜癌的临床治疗以手术为主。子宫内膜癌手术的目的是对患者进行完整的手术及病理分期，同时切除子宫及可能的转移病灶。全子宫切除术是子宫内膜癌最基本的外科治疗方法。因为异常阴道出血是子宫内膜癌患者的早期症状，病灶较早出现症状，所以单纯全子宫切除可达到完全治愈的效果。传统的治疗方法以开放手术为主，缺点是术后恢复缓慢，创伤大。随着手术经验和疗效的不断提高以及微创腹腔镜技术的发展，这种疾病利用微创腹腔镜手术的占比越来越高，该手术有利于术后快速恢复，缩短平均住院时长[1]。其优点是组织损伤小、出血少、切口小、操作视野清晰、放大效果好、操作准确、术中镇痛药物应用少、疼痛程度轻，并发症少等。本研究入组本院2012年1月至2019年12月收治的早期子宫内膜癌患者共80例，随机进行分组，开腹手术模式组患者实施开腹情况下子宫内膜癌根治切除术，腹腔镜手术模式组应用腹腔镜下微创子宫内膜癌根治切除术治疗。比较两组下床进行自主活动的时间、肛门开始排气时间、使用尿管的天数、体温降低至正常时间、平均住院时长、使用抗菌消炎药物的时长、并发症发生率，旨在探讨腹腔镜与开腹情况下子宫内膜癌根治切除术早期子宫内膜癌患者的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2012年1月至2019年12月收治的早期子宫内膜癌患者共80例，随机进行分组，每组40例，开腹手术模式组患者实施开腹情况下子宫内膜癌根治切除术，腹腔镜手术模式组应用腹腔镜下微创子宫内膜癌根治切除术治疗。开腹手术模式组年龄31～75岁，平均年龄（58.45±3.15）岁；病程10.52～16.28个月，平均病程（13.21±2.45）个月；Ⅰ期25例，Ⅱ期145例。腹腔镜手术模式组年龄32～75岁，平均年龄（58.24±3.55）岁；病程11.14～15.86个月，（13.45±2.42）个月；Ⅰ期26例、Ⅱ期14例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者均知情同意并签署知情同意书，本研究已获得我院伦理委员会的批准。

1.2 方法 腹腔镜手术模式组应用腹腔镜下微创子宫内膜癌根治切除术治疗。取第1个穿孔位置，位于肚脐以上4 cm；放置腹腔镜后，臀部垫高，头低25°。将子宫杯置于阴道镜下，保持12 mm Hg的气腹压力。再于左侧麦氏点对应的位置行第2、3个穿刺孔，距扁平脐带中线3～4 cm。探查腹腔，保留腹腔灌洗液，检测脱落细胞[3-4]。切除子宫圆韧带，打开两侧腹膜，游离漏斗韧带，在高位电凝后离断。宫峡部电凝离断子宫动静脉、双侧骶主韧带、阴道穹隆，经阴道取出子宫和双侧附件。将纱布卷入腹腔。送子宫标本检查，确定分期。取出盆腔淋巴结，放入标本袋。在显微镜下对阴道残端进行缝合，将引流管插入第2个穿刺孔。

开腹手术模式组实施开腹情况下子宫内膜癌根治切除术。患者取仰卧位，取腹部中部18～20 cm（左脐周围1 cm）。全部病例均经盆腔及腹部探查。保留200 mL腹腔灌洗液，用于细胞学检查。操作范围与腹腔镜手术相同，留置引流管。在子宫及附件摘除后，应立即对其进行解剖，以确定肿瘤的位置、累及范围和肌层的浸润程度。所有切除的组织都要送交病理检验。应用 FIGO2009分期法进行手术前的病理分级。预防性应用抗生素3 d后，可根据患者的体温变化进行适当的调整。术后48～72 h，引流小于50 mL/24 h，拔出引流管，72 h后拔出。术后的辅助治疗：放射、化疗的选择要根据病理分期、病理类型等因素来确定。TP方案主要是（紫杉醇+顺铂）。

1.3 观察指标 比较两组下床进行自主活动的时间、肛门开始排气时间、使用尿管的天数、体温降低至正常时间、平均住院时长、使用抗菌消炎药物的时长、并发症发生率。

1.4 统计学方法 资料使用 SPSS26.0统计软件进行统计分析。计量数据（x-±s）采用t检验进行组间比较；以[n(%）]表达计数数据，进行χ2检验；P＜0.05表示数据差异有统计意义。

2 结 果

2.1 两组下床进行自主活动的时间、肛门开始排气时间、使用尿管的天数、体温降低至正常时间、平均住院时长、使用抗菌消炎药物的时长比较 腹腔镜手术模式组下床进行自主活动的时间、肛门开始排气时间、使用尿管的天数、体温降低至正常时间、平均住院时长、使用抗菌消炎药物的时长短于开腹手术模式组，两组数据比较有统计意义，P＜0.05。见表1。

表1 两组下床进行自主活动的时间、肛门开始排气时间、使用尿管的天数、体温降低至正常时间、平均住院时长、使用抗菌消炎药物的时长比较（d，±s）

表1 两组下床进行自主活动的时间、肛门开始排气时间、使用尿管的天数、体温降低至正常时间、平均住院时长、使用抗菌消炎药物的时长比较（d，±s）

正常时间平均住院时长 使用抗菌消炎药物的时长开腹手术模式组402.56±0.232.25±0.1218.56±2.915.25±1.1819.51±2.917.25±2.18腹腔镜手术模式组 401.21±0.211.19±0.1211.21±1.214.19±1.2113.21±1.264.19±1.51 t值4.9546.93412.0348.92510.1458.564 P值0.0000.0000.0000.0000.0000.000组别n下床进行自主活动的时间肛门开始排气时间使用尿管的天数体温降低至

2.2 两组并发症发生率比较 腹腔镜手术模式组并发症发生率低于开腹手术模式组，两组数据比较有统计意义，P＜0.05。见表2。

表2 两组并发症发生率比较[n（%）]

3 讨 论

子宫内膜癌是一种危害生命和健康的妇科恶性肿瘤。子宫内膜癌根治术治疗该病的效果良好。但是，手术创伤不仅对患者的恢复不利，而且可能导致多种并发症。特别是老年人，她们的生理功能会越来越差，心理状态也会越来越差。由于主要的器官组织功能降低，导致机体的免疫能力降低，因此应进行相应的治疗。子宫内膜癌根治术是一种根治性的手术方法。但手术创伤大，出血多，腹腔感染发生率高。手术时，如果腹腔显露于外部环境，很容易造成腹腔感染，从而引发多种并发症。因为老年人的生理和内脏功能都很差，手术后的恢复比较困难，而且有很多并发症，严重影响了手术的疗效和康复。因此，寻找一种安全有效的早期手术方式，对早期子宫内膜癌的治疗具有重要意义。

子宫内膜癌临床症状：第一， 早期症状不明显，后期会出现阴道出血、阴道排液、疼痛等症状。①阴道出血：临床上以绝经后的阴道出血为主。还没有到更年期的女性可能会出现月经增多、月经周期延长或者月经不调等症状。②阴道排液：主要是血栓性或浆液性分泌物，如果合并感染，会出现脓血性排液，且有难闻的气味。大约25%的患者会因为阴道排液不正常而就诊。③下腹部疼痛和其他：如果癌肿侵犯到宫颈内口，会导致下腹胀痛、痉挛样疼痛。后期侵犯周边组织或神经受到压迫，会导致下腹部和腰骶部的疼痛。到了后期会出现贫血、消瘦、恶病质等。第二，征象早期的子宫内膜癌可以在妇科检查中发现异常。后期可出现明显的子宫增大，伴有宫腔脓肿时会有明显的触痛，有时宫颈管中的癌组织脱落，触之容易出血。肿瘤侵犯周边组织时，可在宫旁或宫旁见到不规则的结节。

手术、放射、药物（化学药物和激素）是目前治疗子宫内膜癌的常用方法。应结合患者的全身情况、癌变累及的组织学特点，选择合适的治疗方法。早期患者主要采用外科手术，根据术后的病理分级和术后复发风险，选择相应的辅助疗法；对于病情较重的患者，可以采取手术、放射、药物等综合疗法。其中，手术是治疗的主要选择。第一，外科手术和病理分级，明确肿瘤的大小和影响预后的主要因素，其次是切除肿瘤的子宫和其他可能的转移病灶。术中先做全面的探查，对疑似病灶进行冷冻切片观察；同时保留腹水和盆腔灌洗液。对切取的子宫进行解剖，以确定是否有肌层侵犯。手术切除的标本应定期做病理检查，同时对癌组织进行雌、孕激素受体的检测，以作为辅助治疗的参考。I期患者应施行全子宫肌腱膜外切除和双侧附件切除，下列任何一项均需行盆腔和腹主动脉旁淋巴结清除或采样：①乳头状浆液腺癌、透明细胞癌、鳞癌、未分化癌等特定的病理类型。②G3。③肌层渗透深度为1/2以上。④肿瘤侵犯了50%以上的子宫或侵犯了峡部。由于子宫内膜乳头状浆液性癌具有较高的恶性、早期淋巴转移和盆腔转移等特征，其临床 I期手术的范围应该和卵巢癌一样，除了分期探查、子宫切除和双附件切除后淋巴结以外，还要切除大网膜和阑尾。Ⅱ期手术应该是全子宫或广泛的子宫切除，并进行盆腔和腹主动脉旁淋巴结的清除。对于 III期和Ⅳ期的晚期患者，其外科治疗的范围与卵巢癌是一样的。

随着医疗技术的不断进步，腹腔镜可以有效地解决传统的子宫内膜癌切除术中存在的不足，在确保手术成功率的同时，也能减少患者的疼痛。传统开腹手术切口10～13 cm，而用腹腔镜根治术切除的子宫内膜癌切口为0.50～1.00 cm。同时，手术的安全性也得到了极大的提升。腹腔镜是一种微创的技术，它能帮助患者在术后迅速恢复，而且不会出现大量的大出血，减少手术的危险，让患者尽早康复[5-6]。腹腔镜下子宫内膜癌根治术是一种较好的微创手术方法。建议早期患者用该方法进行子宫内膜癌的治疗。通常，腹腔镜下子宫切除术后创伤在0.50～1.00 cm，具有创伤小、疼痛小等特点。腹腔镜下子宫切除是一种理想的治疗方法。腹腔镜下宫内膜癌的治疗，克服了传统手术针对性差，创伤大，愈合慢，并发症多的缺点。在1 cm开窗下，采用CO2气腹，可使腹腔内的空隙增大，器官间间距增大，可有效地防止腹腔感染、切口感染，降低并发症。腹腔镜下子宫内膜癌的根治术中，常用的是冷光源和数字摄影技术，通过监视器可以看到全部的操作过程，方便医师对其进行全方位的观察。2～4孔腹腔镜下子宫内膜癌根治术需要有丰富的外科技术。术后患者要保持伤口清洁干燥。在腹腔镜下，由于在腹腔内穿刺后，气体会进入胸腔，导致肺部出现空洞等特殊并发症[7-8]。当患者有肺气肿的症状时，第一个症状是充气导致的腹部疼痛，同时腹部也会有不均匀的肿块。如果患者有轻度的症状，就不需要进行任何的处理。如果气胸后有皮下气肿，要注意观察患者的呼吸、心率，判断气胸后有没有纵膈气肿。一些患者在手术后会出现腹胀和肩痛。由于腹腔镜下子宫内膜癌根治术后，体内的CO2无法排出，因此建议患者在术后采取仰卧姿势，以减少对膈肌的刺激，可有效地缓解其临床症状[9-10]。

本研究结果显示，腹腔镜手术模式组下床进行自主活动的时间、肛门开始排气时间、使用尿管的天数、体温降低至正常时间、平均住院时长、使用抗菌消炎药物的时长短于开腹手术模式组，P＜0.05。腹腔镜手术模式组并发症发生率低于开腹手术模式组，P＜0.05。这是因为腹腔镜手术能借助放大功能，显露不可见的血管组织，术中损伤的血管更少。在分离切割组织的同时，能在短时间内止血。气腹会增加腹压，减少小血管出血。较长的操作时间与操作人员对造口和气腹的经验有关，操作者对电凝器械的熟练程度也会影响操作时间。医师腹腔镜治疗经验的增加，将大大缩短手术时间[11-13]。腹腔镜手术时调整体位，可保证术野清晰，腹腔相对封闭，避免了在剖腹手术时触摸手套、纱布、腹部牵开器等器官，减少对胃肠的刺激[14-15]。在术后早期，小切口能减轻腹部神经损伤，减轻术后疼痛，促进患者术后早期下床活动，有利于其康复。淋巴结清除作用与长期生存密切相关。有研究报道，腹腔镜盆腔淋巴结清扫术的疗效较好。总而言之，腹腔镜手术与开腹手术治疗早期子宫内膜癌的生存率和预后相似，对患者的伤害较小，有利于术后恢复，减少术后并发症的发生[16-17]。

综上所述，在腹腔镜与开腹情况下行子宫内膜癌根治切除术治疗早期子宫内膜癌患者的效果均较好，但腹腔镜下微创子宫内膜癌根治切除术治疗创伤更轻，能减少患者的应激反应，促进患者术后康复，减少并发症的发生。