医院家庭联合护理干预对脑梗死患者吞咽功能与生活能力的影响

王俏俏，周 翔

(江苏省人民医院，江苏 南京 221000)

脑梗死是神经内科具有高发病率与致残率的常见疾病之一，严重者会造成躯体功能、吞咽功能等功能障碍，威胁患者健康，同时大大降低患者的生活质量[1-2]。其中吞咽功能障碍是脑梗死极为常见并发症，临床常表现为饮水呛咳、吞咽困难等，可造成患者误吸或误咽等，可引发患者低蛋白血症、营养不良甚至发生吸入性肺炎等，增加了患者的病死率[3-4]。因此临床需要给予高度重视并采取有效措施干预。目前对于脑梗死患者吞咽障碍的护理干预措施有限，多为院内宣教，但因康复过程长，传统护理无法满足患者需求。笔者探讨了医院家庭联合护理模式干预对脑梗死患者吞咽功能与生活能力的影响，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①符合脑梗死诊断标准[5]且经脑MRI确诊；②临床表现为吞咽功能障碍且符合吞咽功能障碍诊断标准(第四届脑血管会议制订)[6]；③发病至入院时间8～72 h；④能够收集到完备的患者检查资料以及相关治疗资料等；⑤患者本人或者家属知情同意，并签署同意书。

1.2排除标准 ①严重感染、脑部大面积梗死、重要器官(如心、肺等)功能异常者；②合并严重认知功能障碍、严重失语、谵妄等影响康复训练者；③因颅脑外伤或者其他咽喉病变引发的吞咽功能障碍者；④依从性差，无法完成本次研究内容者。

1.3一般资料 选择2019年1月—2021年1月江苏省人民医院收治的170例脑梗死患者为观察对象，采用随机表格法将患者分为干预组与对照组各85例。对照组中男45例，女40例；年龄49～77(66.2±4.8)岁；合并糖尿病25例，高血压60例；文化水平：初中及以下15例，高中55例，本科及以上15例。干预组中男47例，女38例；年龄48～75(65.8±4.7)岁；合并糖尿病28例，高血压57例；文化水平：初中及以下20例，高中55例，本科及以上10例。2组性别、年龄、合并症情况、文化水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.4护理方法

1.4.1对照组 给予患者实施传统神经内科护理干预，包括病房常规巡视护理，严密监测患者的生命体征，护理中若发现患者出现异常，及时汇报医生并协助医生进行正确处理，耐心为患者以及家属讲解脑梗死的主要病因以及在护理过程中需要注意的事项等，给予患者基础心理疏导，嘱其进行吞咽功能训练，出院前叮嘱患者要按时回院复诊检查，嘱患者坚持锻炼等。

1.4.2干预组 在神经内科传统护理基础上对患者实施医院家庭联合护理干预，具体干预内容及步骤如下：①医院护理。a.不同形式健康宣教及心理支持：以图片、视频等不同形式的宣教方式对患者进行健康指导，强化脑梗死疾病知识以及治疗方案等，帮助患者提高认知能力，多与患者或家属沟通，对提出的问题给予细致耐心的解答，动态性掌握患者的情绪变化，最大限度满足患者心理需求，减少负面情绪等。b.饮食支持：为患者制定符合要求的饮食方案，尽量在符合患者饮食习惯的基础上，限制高胆固醇或者高脂肪的摄入，可多食用蛋白质类食物，确保每日盐摄入量少于3 g，保证饮水量在1 500 mL以上，可多食用新鲜蔬果、粗纤维食物等，确保患者大便畅通。c.康复干预：护理人员指导并辅助患者进行坐位训练，间隔2 h辅助患者翻身并进行拍背，确保患者患侧肢体的功能位，休息时可健侧、仰卧位以及患侧卧位交替使用，30 min变换1次体位。护理人员定时为患者按摩患侧肢体从而防止肌肉萎缩，促进血液循环进而减少血栓发生。d.摄食干预：辅助患者取30°仰卧位，以患者病情恢复状况决定体位角度，逐步调整，嘱患者头部向前屈伸，以减少喂食时误咽发生。初期多选择有一定黏性且容易在口腔中移动的食物，待患者可正常饮食后转为糊状物，初期注意食物摄入量，每次控制食量为2～3 mL，依据患者吞咽功能改善情况酌情增加，同时严密观察患者的吞咽状况。患者进食过程中，护理人员嘱其反复进行吞咽，确保食物全部咽下，吞咽后可多饮水，便于冲散残留物。e.吞咽功能康复指导：指导患者进行咀嚼肌、舌肌的锻炼，定时按摩咀嚼肌等，引导患者主动伸缩舌肌，就餐前予以张口练习，10 min/次，持续转动舌头，提高舌肌的灵活度，若舌头无法自由活动，可应用清洁纱布缠住舌头协助活动。指导患者进行咬、鼓腮等动作练习，从而锻炼咀嚼肌以及颊肌等，10 min/次，1次/d。指导患者练习吸气、呼气、张口与闭口练习，锻炼喉部内收肌，10 min/次，1次/d。指导患者进行吞咽训练，使用冰冻处理过的棉签刺激舌根以及软腭位置，刺激吞咽，2次/d。②家庭护理支持。患者出院回家后，医院定期邀请康复医师或者相关专家为患者开展相关知识讲座，鼓励患者积极参与，也可利用视频、PPT等多种形式，方便患者在家学习有关脑梗死康复知识等，鼓励患者在家期间多与其他患者交流，家属多给予患者关心支持等；此外，利用QQ、微信等网络平台与患者或者家属保持紧密的联系，传授患者本人或者家属康复训练技巧，帮助患者解决在康复训练中可能出现的一些问题，叮嘱家属多关心患者，为患者营造更加积极乐观的家庭生活氛围，日常多与患者沟通交流，监督并辅助患者洗漱、穿衣以及进食等方面的日常训练；医护根据具体情况上门随访，掌握患者康复情况，依据患者的恢复以及康复内容及时调整护理方案。

1.5观察指标 观察比较2组干预前及干预3个月后吞咽功能与生活能力情况。其中吞咽功能采用洼田氏饮水试验进行评估，生活能力采用生活能力评估量表(ADL)予以评价。吞咽功能具体评估内容：患者取坐位，让患者饮用30 mL温水并观察患者彻底饮完水所需时间、次数以及出现的症状。Ⅰ级：在5 s内可以一次性喝完，未出现呛咳症状；Ⅱ级：需要分为2次或以上次数才能喝完，未出现呛咳；Ⅲ级：一次性饮完但伴有声音嘶哑以及呛咳发生；Ⅳ级：需2次以上饮完，伴有呛咳与声音嘶哑症状；Ⅴ级：不间断呛咳，无法下咽；Ⅱ～Ⅴ级为吞咽功能异常[7]。ADL包括穿衣、洗澡、上楼梯、修饰、吃饭等，总分100分，分数愈高表示患者的生活能力愈高[8]。

2 结 果

2.12组患者干预前及干预3个月后吞咽功能情况比较 干预前2组患者的吞咽功能分级比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预3个月后，干预组患者的吞咽功能分级明显改善，且改善情况明显优于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表1。

表1 2组脑梗死患者干预前及干预3个月后吞咽功能情况洼田饮水试验比较 例(%)

2.22组患者护理前及干预3个月后ADL评分比较 护理干预前，2组患者的生活能力ADL评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；护理干预3个月后，2组患者的ADL评分均明显升高，且干预组显著高于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表2。

表2 2组脑梗死患者护理前及干预3个月后ADL评分比较分)

3 讨 论

脑梗死患者发生吞咽功能障碍十分常见，目前多项研究报道，吞咽功能训练可明显改善脑卒中患者吞咽障碍[9-11]。黄燕等[12]发现采用因时护理模式联合针灸电刺激可促进脑梗死患者吞咽功能恢复。但这些训练及治疗是在医院住院期间进行的，出院后因为缺乏康复知识，同时多数脑梗死患者为老年群体，自我康复意识较差，基本无较好的自我照护能力，因此极易影响治疗后的恢复，服药依从性较低，增加了脑梗死的复发率，甚至造成不可挽回的后果[13]。因此，对于脑梗死患者，不仅需要院内的全力护理支持，还需要结合家庭的护理协助与指导，这样才能提高患者的康复效果。而目前的传统神经内科护理缺少家庭护理支持，同时院内护理也缺乏灵活性，护理内容单一，护理服务效果较差，无法满足患者的正常身心需求。

医院家庭联合护理模式是将医院与家庭有效结合在一起，根据患者的具体病情以及实际状况制定出个性化且有效的科学护理方案，充分调动医院各方面的力量，并将护理延伸至家庭中，从而加快患者的恢复进程。高炎等[14]将电话回访联合家属参与式康复训练用于脑梗死偏瘫患者，结果显示该法可提高患者锻炼依从性及自我效能。本研究中干预组采取医院家庭联合护理干预，一方面针对吞咽的机制，更加重视咽喉部以及口腔等训练，由专门的护理人员指导并监督患者，干预时机把握较好，有助于增强患者吞咽运动中涉及的各个肌群力量，帮助患者重新建立良好的吞咽反射功能，促进患者吞咽功能的恢复；另一方面，护理更加人性化，摄食训练循序渐进，不给患者增加压力，尽量满足患者的需求，并鼓励家属参与其中，出院后能给予更好的监督和支持，在很大程度上舒缓了患者的情绪，提高了患者康复的信心和依从性。结果干预3个月后患者的吞咽功能明显优于对照组，提示医院家庭联合护理模式在改善患者吞咽功能方面更加有效。

本研究中干预组干预3个月后患者的生活能力ADL评分显著高于对照组，提示医院家庭联合护理可以改善患者的生活能力。分析原因为：积极的家庭干预通过多种形式满足患者认知需求，同时定期的家庭随访巩固了患者对脑梗死知识的了解，促进了患者家属积极参与到患者的日常生活当中，辅助患者训练，监督患者的日常活动，包括进食、穿衣、洗漱等，训练中家属给予患者更多的关爱支持，让患者感受到温暖，提高患者康复信心，进而达到了改善患者生活能力的目的。

但本研究干预时间仅3个月，未体现出远期效果，同时纳入的样本量较少，研究对象有一定的局限性。因此需要未来增加研究样本量，延长护理干预时间，进而考证方案的远期效果。

综上所述，对脑梗死患者开展医院家庭联合护理模式可以更好地改善患者的吞咽功能，进而提高患者的生活能力。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。