益气活血方对急性心肌梗死术后气虚血瘀证患者血小板聚集及心室重构的影响

李 宁，陈晓杰，李金宝，黄超联，杨国华，黄媛媛，杨大为，崔永亮

(1. 中国中医科学院望京医院,北京 100102；2. 清华大学第一附属医院，北京 100016)

1 资料与方法

1.1诊断标准 西医诊断符合《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019)》[4]中急性心肌梗死的诊断，经冠脉造影确诊。中医诊断参照《中医病证诊断疗效标准》[5]，辨证为气虚血瘀证：心胸刺痛，心悸，气短，乏力胸闷，汗出，舌质黯淡，边有瘀点或瘀斑，舌苔薄白，舌下静脉迂曲怒张，脉虚而无力。

1.2纳入标准 符合上述西医对急性心肌梗死的诊断及中医学对“气虚血瘀证”的辨证标准；年龄35～75周岁；初次发病，病程小于12 h;均接受PCI急诊治疗，且治疗成功，支架数量1～3个，血液再灌注时间1～5 h;心功能Killip分级为Ⅰ～Ⅲ级;患者均自愿受试，签署知情同意书，治疗依从性良好。

1.3排除标准 诊断为冠心病、非急性心肌梗死可择期进行PCI治疗者;合并严重心律失常及心肺功能不全者；高度怀疑为主动脉夹层或合并室间隔穿孔者；合并肺栓塞疾病、控制不佳的高血压、脑卒中、出血性疾病、感染性疾病及自身免疫性疾病者；既往采用心脏外科方法治疗者；PCI术后出现无复流、严重夹层、休克及24 h内死亡者；哺乳期、妊娠期女性；精神病患者；对本研究药物或药物成分有变态反应者；近期使用抗凝药物治疗而对研究结果可能会造成影响者；治疗依从性差者。

1.4一般资料 选择2019年6月—2020年5月中国中医科学院望京医院收治的82例急性心肌梗死PCI术后患者，按照完全随机数字表方法分成观察组和对照组，每组41例。观察组男28例，女13例；年龄40～73(61.3±5.8)岁；病程3～11(6.1±0.9)h；合并基础病：高血压24例，高血脂10例，糖尿病7例；Killip分级：Ⅰ级12例，Ⅱ级21例，Ⅲ级8例。对照组男29例，女12例；年龄41～74(61.8±5.7)岁；病程3～10(5.8±0.8)h；合并基础病：高血压23例，高血脂9例，糖尿病9例；Killip分级：Ⅰ级14例，Ⅱ级22例，Ⅲ级5例。2组患者以上基线资料特征比较差异无统计学意义(P均>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》伦理学要求。

1.5治疗方法 2组均立即行PCI术，术前给予拜阿司匹林肠溶片(拜耳医药保健有限公司，国药准字J20130078，规格：100 mg)300 mg、氯吡格雷片(深圳信立泰药业股份有限公司，国药准字H20120035，规格：75 mg)300 mg口服，术后拜阿司匹林肠溶片100 mg/d、阿托伐他汀钙片(辉瑞制药有限公司，国药准字H20051408，规格：20 mg)20 mg/d长期口服，氯吡格雷片75 mg/d持续服用12个月。观察组在以上治疗基础上联合益气活血方治疗，药方组成：党参、黄芪各20 g，赤芍、当归、生地黄、益母草各15 g，川芎、丹参、白术各10 g，甘草5 g。随症适当加减用药：气短乏力严重者加干姜10 g、附子5 g；胸闷心悸严重者加西洋参25 g、五味子12 g；痰阻者加法半夏、胆南星各10 g；胸痛严重者加鸡血藤、桂枝各15 g。每日1剂，早晚2次温服，连服8周。

1.6观察指标

1.6.1西雅图心绞痛量表(SAQ)评分 采用SAQ评分对患者治疗前后心绞痛发生状况进行评估，其主要包括五大方面内容，共计19项，分值越高代表患者心绞痛程度越轻。

1.6.2血小板聚集率 使用全自动血细胞分析仪检测患者治疗前后24 h血小板聚集率。

四川省目前大概拥有各类家庭服务机构5000个。其中，家政服务公司约3000个，公益性家庭服务组织2000个。家政服务公司主要分布在成都、绵阳、乐山等经济比较发达的城市，以中介式服务为主，采取员工制管理模式的公司不足10%。公益性家庭服务组织主要是城市街道办事处、社区（居委会）开办的家庭服务项目，各级妇联、工会、就业指导中心设立的家政服务机构。全省拥有家政服务员培训资格的培训机构约300个，年培训规模20000人左右。

1.6.3中医症状积分 治疗前后参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[6]对胸痛胸闷、气短心悸、乏力、自汗、舌质黯淡、脉虚无力情况评分，按症状无、轻、中、重赋值0 分、1分、2 分、3 分。

1.6.4心脏彩超指标 使用多普勒超声诊断仪检测患者左室射血分数(LVEF)、左室收缩末期内径(LVIDs)及左室舒张末期内径(LVIDd)，取3个心动周期，记算平均值。

1.6.5临床疗效 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[6]和《实用心脏病学》[7]拟定，显效：心电图正常，Killip分级I级者恢复正常，Ⅱ～Ⅲ级者提高1～2级，中医症状积分减少率>75%；有效：心电图ST段向基线靠拢>0.05 mV，但未恢复正常，Killip分级提高1级，中医症状积分减少40%～75%；无效：心电图ST段和Killip分级无明显改善，中医症状积分减少0～39%；恶化：心电图ST段向基线偏离>0.05 mV，房室或室内出现传导阻滞，Killip分级无改善甚至加重，中医症状积分未减少。总有效=显效+有效。

1.6.6MACE发生率 治疗结束后对患者进行为期12个月随访，统计比较患者急性左心衰、高危心律失常、复发心肌梗死及心源性胸痛的发生状况。

1.6.7安全性评价 包括肝肾功能、血常规、心电图等安全性指标及与治疗相关的不良反应。

2 结 果

2.12组治疗前后SAQ评分和血小板聚集率比较治疗后，2组SAQ评分均较治疗前明显升高(P均<0.05)，且观察组明显高于对照组(P<0.05)；2组血小板聚集率均较治疗前明显降低(P均<0.05)，且观察组明显低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组急性心肌梗死术后患者治疗前后SAQ评分和血小板聚集率比较

2.22组治疗前后中医症状积分比较 治疗后2组胸痛胸闷、气短心悸、乏力、自汗、舌质黯淡、脉虚无力评分均明显降低(P均<0.05)，且观察组各项症状积分均低于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组急性心肌梗死术后患者治疗前后中医症状积分比较分)

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.32组治疗前后心脏彩超指标比较 治疗后，2组LVEF均明显升高(P均<0.05)，LVIDs、LVIDd均明显降低(P均<0.05)，且观察组治疗后以上心脏彩超指标改善情况均明显优于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组急性心肌梗死术后患者治疗前后心脏彩超指标比较

2.42组治疗后临床疗效比较 观察组总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组急性心肌梗死术后患者治疗8周后临床疗效比较 例(%)

2.52组治疗后MACE发生率比较 观察组MACE总发生率明显低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组急性心肌梗死术后患者治疗后12个月内MACE发生率比较 例(%)

2.62组治疗安全性 2组治疗前后肾功能、肝功能、血常规均正常，治疗过程中未出现明显的头晕、恶心、呕吐及胸痛心悸加重等不良反应。

3 讨 论

血小板黏附、聚集及活化是导致急性心肌梗死发生的始动因素与病情发展的关键环节，急诊PCI是目前临床治疗急性心肌梗死的最有效措施，其能够快速开通狭窄或闭塞的冠脉管腔，促使心肌血流灌注恢复，改善心肌细胞的血氧供应情况，有助于提高患者的存活率。但研究显示，PCI术后易产生缺血再灌注损伤、慢血流甚至无复流、支架内再狭窄及不良心血管事件等并发症，其发生机制均与血小板活化、聚集及黏附功能密切相关[8-9]。故抗血小板治疗对减少PCI术后并发症具有重要价值。欧洲心脏病学会治疗指南中建议PCI术后需进行9～12个月的双联抗血小板治疗，而我国PCI治疗指南中则建议PCI术后需维持12个月以上的双联抗血小板治疗，但随着治疗时间的不断延长，患者的治疗依从性逐渐下降，且治疗过程中存在较大的个体化差异，并不能达到良好的防控效果[10]。另外，PCI术开通犯罪血管后仍会存在心肌损伤，从而诱发心室重构。而心室重构是导致急性心肌梗死向慢性心力衰竭发展的关键病理基础，同时也是造成急性心肌梗死患者预后不良的重要因素。因此抑制心室重构对延缓慢性心力衰竭发展和改善急性心肌梗死PCI术后预后具有重要意义。

中医认为急性心肌梗死病性属本虚标实，心气主一身血液运行，心气亏虚则血液运行无力，久而形成瘀血，瘀血耗损机体正气，又会进一步加重心气亏虚之表现。另外，血液留滞为瘀，导致气机运行不畅，易夹杂寒凝、痰湿等病理产物，瘀血、痰浊共同阻滞于血脉中，使心脉闭塞，不通则痛，故发为“心痛”“胸痹”等症。PCI手术虽能够快速开通犯罪血管，但未改变急性心肌梗死气虚血瘀的病机本质，术后仍以气虚血瘀证为主要病机，故本研究采用益气活血方治疗。方中党参、黄芪为君，二药能够大补元气，促使气旺血行，消除瘀血的同时而不伤正。当归为臣药，有活血补血、调经止痛之功。生地黄、赤芍、益母草、川芎、丹参、白术合用为佐药，其中益母草、白术能辅助君药增强益气扶正之功；赤芍活血祛瘀止痛；生地黄养阴生津；川芎行气止痛；丹参活血通经、祛瘀止痛；以上四药能够辅助臣药增强活血祛瘀之功。甘草调和诸药为使药。全方共奏益气扶正、活血化瘀之功，能够促使患者气血调和，痹阻心络之瘀血消除，有助于降低PCI术后不良心血管事件的发生风险。现代药理学研究表明，党参具有保护心肌缺血性损伤、减少心肌缺血再灌注损伤、改善心肌能量代谢、保护心功能及抑制血小板凝聚作用[11]；黄芪有降低心肌组织受损程度、诱导血管新生、保护心功能的作用，对心力衰竭、心肌炎、心肌梗死等心血管疾病具有治疗作用[12]；当归苯酞类成分能够抑制血管平滑肌细胞增殖与迁移，对心血管疾病具有治疗作用，另外，当归还具有镇痛、抗休克、抗炎、降压等作用[13]；生地黄有效成分具有保护心肌、降血糖、保护血管内皮功能、抗炎等作用[14]；赤芍总苷具有抑制心肌细胞凋亡、稳定心肌细胞膜、对抗血小板凝聚、抑制血栓形成及降低血液黏稠度的作用[15]；川芎能够通过调控细胞凋亡、抑制炎症反应及改善血管收缩功能等途径改善心功能[16]。

本研究结果显示，治疗后观察组SAQ量表评分、各项中医症状积分、心脏彩超指标改善情况均优于对照组，血小板聚集率与MACE发生率均低于对照组，治疗总有效率高于对照组，2组治疗期间均无不良反应发生。说明益气活血方能够减轻急性心肌梗死术后临床症状，抑制血小板聚集，改善心功能，抑制心室重构，降低MACE发生率，疗效确切且安全。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。