慢性阻塞性肺疾病稳定期六字诀功法联合应用的研究进展与思考

张家菁，黄蔚萍，2

(1. 上海中医药大学，上海 201203；2. 上海健康医学院附属嘉定区中心医院，上海 201899)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是常见且多发的以不完全可逆、呈进行性发展气流受限为特征的慢性呼吸系统重大疑难疾病。2018年世界卫生组织(WHO)数据显示COPD成为全球公共卫生问题，并构成我国重大疾病负担[1]。主要疾病表现为肺功能持续下降，并产生广泛的肺外损伤效应。常规临床药物治疗无法逆转肺功能恶化进展，而运动康复疗法在延缓疾病进展、促进患者康复等方面具有常规药物疗法无法替代的独特作用。六字诀作为中国传统的中低强度健身运动是气功发音呼吸法中的代表性功法，用于呼吸系统疾病治疗极具优势[2]，在减轻呼吸系统疾病患者症状、改善肺功能、提高生活质量和减少卫生经济学消耗方面具有重要作用[3]，并且在新冠疫情患者康复出院中发挥显著作用[4-5]。本研究将近年对COPD稳定期六字诀功法与西医、中医联合干预减轻疾病症状、改善患者预后、提高生活质量的研究进展和应用价值进行综述。

1 六字诀介绍

1.1六字诀概述 传统功法是中华民族五千年文化传承并保留下来的身心锻炼方法，通过意念指导肢体运动，配合呼吸，外练筋骨皮，内练精气神，达到“意、气、力”与“身、息、神”相结合，集预防、治疗、预后为一体，系统调整人体内环境与外环境的协调平衡[6]，在活动受限的老年群体中广受好评。

六字诀作为呼吸吐纳为主导的代表性传统发音呼吸功法，其在春秋战国时期初见雏形，形成于魏晋南北朝，经过隋唐时期和宋元时期的发展明确读音与呼吸，增加了叩齿、搅海、咽津等预备功，强调掌握正确口型和腹式呼吸的重要性。自明代后，六字诀开始将吐纳与导引相结合，而且提到叉手、撮口、睁眼、擎手、抱膝等肢体动作[7]。六字诀发展至今揉合了诸多养生家的思想，新中国成立以来，先后出现马礼堂版养气功及国家体育总局“健身气功·六字诀”，坐卧式六字诀[8]、水中六字诀[9]、强化六字诀[10-11]和简化六字诀[12]等研究形式逐渐多样，六字诀养生文化得以完善和补充，其发展日益科学化和大众化。

1.2六字诀作用机制 六字诀在中医整体观指导下，重视局部和全身功能调节，融合缩唇呼吸、腹式呼吸等[13]呼吸肌训练和上下肢骨骼肌训练等康复训练方法，围绕“嘘、呵、呼、呬、吹、嘻”六字发音进行呼吸训练，对应影响人体的三焦、五脏，协助胸腹部呼吸运动，增强小气道压力，延长呼气时间、促进肺部残气排出，同时提高肺部气体交换效率，改善患者呼吸功能[14-15]。较之缩唇呼吸能够有效改善患者的呼吸肌功能，以逆腹式呼吸训练为特点六字诀运动除了具有改善膈肌功能的功效外，还能够加强胸腹肌肉的锻炼、增加呼吸深度、提高肺气的交换效率、提高肺部的通气总量和气体交换质量。因而六字诀运动能够改善呼吸肌功能，协调胸腹的呼吸效率，通过调心、调身、调息从而整体协调运作，改善患者肺部通气水平。

之外，六字诀运动在循环、免疫、神经、消化和内分泌系统也作用显著。六字诀功法能有效降低血液黏度和血脂水平[16]、改善心脏功能[17-18]，能通过调节辅助T细胞及降低细胞毒性从而发挥免疫调节作用[14]，调节糖代谢[19]和激素水平[20]，还能够改善认知障碍[21]及睡眠质量[22]。

2 六字诀功法与中医治疗的联合应用

2.1六字诀与中药治疗的联合应用研究 中药在治疗呼吸系统疾病方面有着独特的历史地位，其效果显著，优势独特。培土生金法是用补脾益气而补益肺气的方法，又称补养脾肺法。刘柳[23]运用此法将传统经典方剂六君子汤配合六字诀功法，有效改善COPD稳定期患者的肺功能和生活质量；益气活血法可抑制细胞外基质过度沉积从而干预COPD气道重塑、延缓气流受限进程[24]。陈红英等[25]将参芪七龙定金散益气活血法联合六字诀用于减少COPD的急性发作次数、改善肺通气水平、改善焦虑抑郁和生活质量。刘丽丽[26]自拟益气化痰祛瘀汤联合六字诀呼吸操用以减轻肺脾气虚、痰瘀内阻型慢阻肺稳定期患者咳嗽、咳痰、憋喘等症状，改善中医证候、减轻呼吸困难、提高运动耐力和生活质量，研究证明联合应用疗效优于单纯益气化痰祛瘀汤、六字诀呼吸操训练。也有学者将六字诀呼吸操配合温阳通痹化纤方用于提高特发性肺纤维化患者生活质量取得较好疗效[27]。

2.2六字诀与中医外治法的联合应用研究 中医肺康复训练包括传统功法、针灸推拿、穴位敷贴、穴位注射、五行音乐疗法等[3]。中药内服固本扶正，穴位敷贴和穴位注射借助中药的刺激作用及腧穴和经络的吸收、调整作用发挥透表达里、宣肃肺气、温补肾气的功效[28]。中医肺康复联合六字诀功法训练能够有效改善患者的运动耐力和生活质量，体现了中医学内治法与外治法相结合的整体观、阴阳观，相辅相成、内外协同。

2.2.1六字诀与穴位按摩的联合应用研究 穴位按摩可以增加微血管的血液灌注，改善神经和淋巴管的血流量，增加神经末梢的兴奋性，通过神经、血液、淋巴液启动神经内分泌免疫网络调控机制，发挥提高体液免疫和细胞免疫的双重作用。COPD稳定期及AECOPD患者的外周血中免疫球蛋白(IgA、IgG、IgM)呈显著下降趋势[29]。研究显示穴位按摩干预14 d同时配合六字诀呼吸操锻炼3个月后中医证候积分、mMRC评分、CAT评分、焦虑抑郁评分显著改善[30]。COPD稳定期患者免疫球蛋白(IgA、IgG、IgM)水平增加、炎症因子CRP数值降低、中医证候减轻、呼吸困难症状改善、生活质量显著提高，患者预后得到改善[31]。有学者将六字诀呼吸操联合穴位按摩指揉法按摩双侧肺俞、脾俞、肾俞应用于90例COPD稳定期老年患者，干预6个月后急性发作率、住院次数和平均住院天数显著下降，中医证候积分评分，mMRC评分及CAT评分均下降。说明其在提高COPD稳定期老年患者临床疗效、改善生活质量方面效果显著[32]。六字诀呼吸操联合穴位按摩(取穴天突、膻中、肺俞、膏肓、心俞、膈俞、脾俞、肾俞、风门、尺泽、丰隆)应用于AECOPD急性加重期住院患者可提高血氧饱和度，在改善慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者中医证候、减轻呼吸困难、提高患者生活质量、改善预后等方面效果显著[33]，这与在稳定期患者中的研究结果一致[32]。按摩膈俞可以使患者产生气逆，推动膈肌运动，重复叩击肝俞、膈俞穴从而引起咳嗽，利于患者排痰。由此可见，穴位的选择对于疗效发挥至关重要，多数研究选用肺俞、脾俞、肾俞作为基础配穴，刘太容等[30-31]、巨君芳等[32]还选用天突、膻中、膏盲、心俞、膈俞穴位，对于急性加重期患者刘太荣等[33]则加上风门、尺泽、丰隆穴位。

2.2.2六字诀与穴位贴敷的联合应用研究 冬病夏治穴位敷贴能够起到药物和腧穴的双重调节作用，发挥药物“归经”和功能效应，通过激活机体神经、免疫等系统来防治疾病[3]。研究显示，穴位敷贴能够明显提高患者肺功能指标第一秒用力呼气容积(FEV1)、用力肺活量(FVC),还可显著提高患者免疫水平指标IgA、IgG、IgM。其配合“六字诀”功法训练的联合应用疗效优于单纯穴位贴敷治疗。郑萤萤[34]以“肺肾气虚”型COPD稳定期患者为研究对象，选取肺俞、肾俞、定喘、膏肓、膻中、关元穴进行冬病夏治穴位贴敷。试验组选取“六字诀”功法训练中的“呬”字诀及“吹”字诀。该研究有针对性地选取“六字诀”功法训练的不同章节并依据中医证候的不同证型特点设置观察组，有利于深度探究冬病夏治穴位贴敷配合“六字诀”功法训练对不同证型COPD的康复效果。

2.3六字诀中医综合干预的应用研究 除此之外，六字诀呼吸操训练基础上联合“穴位敷贴+穴位注射”传统外治法形成的中医综合干预能减轻患者临床症状,减少急性加重次数，提高患者生活质量,而且疗效可靠[35]。

COPD患者一般患有多种慢性疾病，常处于血流动力学高凝集状态，机体易出现凝血机制失衡造成肺动脉高压及血栓前状态等。而血栓前状态会导致COPD患者脏器组织出现缺血等现象，进一步引发肺动脉高压等疾病。通阳活血汤活血通脉、温经通阳，有效整合黄柏、毛冬青、甘草、络石藤、桂枝药性。足部护理充分刺激末梢神经，五脏六腑得到积极调解，配合踝泵运动进一步促进下肢的血液循环和淋巴回流，全身血液加快流动，温煦脏腑、益气活血。龙文英[36]对100例COPD患者行通阳活血汤足部护理联合六字诀呼吸操进行治疗干预后有效改善COPD患者肺功能、血气水平及血栓前状态，且联合应用效果优于单一六字诀呼吸操对照组疗效。

3 六字诀功法的西医联合应用

3.1六字诀功法与药物、氧疗的联合应用 既往相关研究表明单纯的药物治疗一定程度上能改善患者的躯体症状，但并不能有效延缓COPD患者肺功能的进行性下降和全身性炎症水平的升高。六字诀联合常规西医治疗能够提高机体骨骼肌储存和人体内脏蛋白水平，改善COPD患者营养状况，与单纯西医治疗相比疗效更佳[37]。蓝杨等[38]运用强效M受体拮抗剂——噻托溴铵联合“六字诀”锻炼方法纠正COPD稳定期气流受限、肺活量降低和肺过度充气的病理状态，患者肺功能和生活质量得到显著提升。

针对程序的循环边界计算问题，通过对程序中的控制流和数据流分析的来获取程序中与循环相关的程序语句，来指导程序的切片。并且根据约简后的依赖关系，可以将缩小循环变量的取值范围，通过更加精确到取值范围计算得到更加接近实际循环次数的边界值。

氧疗能够提高患者膈肌、吸气肌等肌群的有氧代谢，有效减轻气促症状[39]。六字诀呼吸操辅助长期家庭氧疗可以减少氧气使用时长,降低急性发作频率和再入院频率,改善COPD稳定期患者相关症状,延缓COPD病理进程[40]。COPD合并自发性气胸患者多表现出的不同程度膈肌疲劳、低氧血症、持续缺氧造成肺动脉血管痉挛、收缩乃至肺动脉高压，赵东兴等[41]将六字诀呼吸操结合氧疗的联合干预形式用于COPD合并自发性气胸患者，其运动耐力及生活质量明显提高。

3.2六字诀功法与西医肺康复的联合应用 弹力带抗阻训练作为一种西医肺康复柔性抗阻训练运动疗法，能促进机体新陈代谢，改善患者心肺功能。以其轻便、易于携带及方便使用等特点被广泛应用，可以根据情况改变运动强度、幅度等因素，更加有效安全[42]。六字诀联合腹式抗阻训练干预6个月后COPD患者肺功能及运动功能得到有效改善，eNO水平显著下降，COPD患者气道炎症反应明显减轻，有利于改善患者预后，提高患者生活质量[43]。六字诀联合弹力带抗阻训练能够有效改善稳定期COPD患者的肺功能、呼吸困难症状、运动能力、BODE指数评分及生活质量。王龙兵[44]运用运动人体科学原理将六字诀与Thera-Band渐进式弹力带抗阻训练相结合，为稳定期COPD患者的最佳运动肺康复治疗方案提供了新的研究方向，为推广应用于社区或家庭长期自我管理运动康复锻炼提供了依据。

单纯的静态呼吸功能锻炼有其局限性，六字诀通过将呼吸训练与骨骼肌运动融合，实现了静态练习与动态运动的结合。赵东兴[45]以中国传统功法“马礼堂六字诀养生操”为基础，联合现代运动疗法缩唇-腹式呼吸，形成改良运动处方干预形式，显著改善COPD患者的呼吸功能，提高患者的运动耐力，且疗效明显优于单独缩唇-腹式呼吸操和六字诀训练。封彦召[46]将六字诀呼吸操联合包括平静呼吸、压腹呼吸、立位前倾呼气、腹式缩唇呼吸、单举呼吸、蹲站呼吸、平举呼吸、转体呼吸、平伸呼吸在内的9式有氧-抗阻训练应用于84例老年COPD稳定期患者其肺功能得到有效改善。甘海红[47]将呼吸康复操与六字诀呼吸法配合使用，可改善肺心病患者气道阻力，提高运动耐受能力及远期治疗效果。王振伟等[48]以肺部感染控制窗 (PIC窗)为切入点进行为期6个月的AECOPD患者“六字诀”中医肺康复的临床疗效评价。结果显示中医肺康复效果显著，对AECOPD患者以PIC窗为切入点行中医肺康复治疗，可以缓解呼吸肌疲劳，改善呼吸困难，提高活动能力。在常规药物治疗、氧疗、雾化和健康指导之外，给予缩唇呼吸训练、咳嗽咳痰训练、背部叩拍、扩胸运动训练等西医肺康复基础上加用中医“六字诀”康复锻炼，形成中西医结合的综合肺康复管理模式并采用集束化管理策略能够结合中、西医肺康复的优势，系统有效地减少患者急性发作次数[49]。

现代肺康复疗法和中西医结合肺康复疗法均能很好地改善COPD患者的运动能力，但中西医结合肺康复疗法效果更优[50]。中医肺康复方案确立时并非中医和西医的康复法随机搭配组合，需严格辨病辨证以体现了中医个体化原则同时保证科学性。

4 六字诀功法的联合应用价值

4.1六字诀功法在肺康复中的联合应用符合体医融合和疫情形势要求 六字诀等健身气功作为优秀传统体育文化在其发展过程中逐渐形成了诸如天人合一、动静相兼、中和养生等理念，渗入于精神和身体等多维度层面，在发扬民族精神与健康养生方面具有时代赋予它的历史使命。“运动是良医”项目的推广促进了体医融合。《“健康中国2030”规划纲要》提出要“加强体医融合和非医疗健康干预”“发展中医养生保健治未病服务”。六字诀运动作为国家体育总局健身气功推广至今，以体育公共服务纳入医疗体系有助于缓解医疗资源的不均衡性，优化体育和医疗资源配置和服务供给，弥补医疗卫生在健康促进方面的短板。体医融合发展是贯彻健康中国建设的重要举措，更是慢性疾病患者提高生活质量的利器，呼应后疫情时代居家锻炼提高免疫力的形势要求。新型冠状病毒防治总趋势要求医学研究抓住后疫情时代公众对健康储备的强烈关注与诉求。有学者将“六字呼吸宣肺气”为主等三个动作作为“君药”加之“太极斜飞调阴阳”“提踵顿足消百病”两个动作“臣药”调和阴阳、舒筋理气，辅以“起势热身”为“佐药”舒筋调骨，“引气归元理筋骨”作为“使药”引到肺经形成有针对性的抗疫强身功效，应用于308例新冠肺炎病例有望缓解新冠肺炎患者的主要临床症状,尤其咳嗽、胸闷、乏力等常见的出院遗留症状,进而促进患者的早日康复[51]。

4.2六字诀功法在肺康复中的联合应用需要注意量化规范、科学设计 现有文献资料表明，中医运动处方临床应用广泛，对多种疾病有着显著预防、治疗以及康复功效。但中医运动处方的量化、规范、疗效评价等方面仍需更多的规范试验支持，由于流派众多、创编以及衍生改编广泛，即便在同一流派中仍存在不同的套路动作，锻炼次数、时间和所选功法内容缺乏系统讨论，运动时间、强度、频率和疗程等多个变量需要更长周期的试验验证。大部分研究由于样本含量较小、受试者活动地点不受限和受试者依从性难以进行周期性检测，因此实验设计存在诸多不足，具有明显的结论诱导性，证据质量普遍可信度较低。除此之外，运动处方的制定应因人而异，以实用有效、安全可行为原则, 制定与人体生理学、运动学、医学基础相适应的个体化运动处方，需要考虑不同证型辨证施方、考虑不同体质特点辨质施方、考虑不同时节辨时施方，以体现中医运动处方特色。

六字诀传统运动处方面临更规范、更科学、更合理的临床实验设计要求，从而发挥更广泛的应用价值，需要继续探索六字诀传统运动处方中各部分与COPD各证型间的关系，根据个体差异为不同健康程度、不同证型、不同疾病阶段的患者制定安全有效的个性化中医传统运动处方。

4.4六字诀功法在肺康复中的联合应用需要医院-社区-家庭多层联动 由于慢性阻塞性肺疾病患者数量巨大, 综合医院难以解决所有患者全周期的康复问题, 大部分患者需要更加便捷、经济的康复方式, 基层医疗社区以及居家肺康复运动锻炼策略成为必然趋势。六字诀运动具有灵活多变的应用形式和广泛的联合应用价值。

延续化医疗服务越来越注重患者的整体康复与长期康复, 这就依赖于综合医院、社区医疗机构和家庭照护者三级网络的密切合作。其中社区医疗机构以数量大、分布广、便利、快捷等特点具有极大优势, 尤其利于患者和家庭的长期康复锻炼, 也符合国际医学发展趋势。

现代医学已开始对传统系统生理学和医学体系反思, 整体整合生理学和医学新理论体系，更加强调人体功能的一体化调控、全人健康。随着对人体内的各个系统是不可割裂、相互联系的整体观树立，把人看作一个不可分割的有机整体, 呼吸为表征, 血液循环为基础, 氧化能量物质为核心，受神经和体液的调控，越来越契合中医强调人体内外环境的整体和谐、协调和统一，认为人体是一个有机整体，既强调人体内部环境的统一性，又注重人与外界环境的统一性整体观念。

而由此可见中西医的融合和渗透体现在临床、护理、康复、心理等医疗过程的方方面面，而规范量化中医运动处方、发扬中医传统运动特色体医融合无疑是中西医结合的新思路，更是便利广大临床患者、减轻疾病负担的一剂良方。

5 小 结

近年临床研究数据标明，六字诀功法与西医、中医联合干预对于COPD稳定期减轻疾病症状、改善患者预后、提高生活质量具有独特疗效。六字诀功法联合中西药、中医外治法、氧疗、西医肺康复等的干预，既体现了中医肺康复的可行性和有效性，也弥补了药物干预的不足和缺点，而六字诀干预手段、方法和形式也具有多样性，既包括坐卧式、站式，又可以在水中等其他环境中进行。通过本研究对COPD稳定期六字诀功法联合应用的总结,发现六字诀功法在改善COPD稳定期患者的生活质量、呼吸困难程度、运动耐力、肺功能等方面具有明显优势,对于进一步改善COPD患者临床症状意义重大。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。