中西医治疗卵巢储备功能下降型不孕症的研究进展

解小慧，刘鹏飞，张 兵，刘金星

(1. 山东中医药大学第一临床医学院，山东 济南 250000;2. 山东省中医院，山东 济南 250000)

卵巢储备功能下降(decreased ovarian reserve，DOR)指卵巢内卵母细胞的数量减少和(或)质量下降，常伴有不孕[1]，不孕症在我国育龄期夫妇中占12.5%[2]，随着近年女性社会压力及卵巢破坏等因素增加，卵巢储备功能下降型不孕症的发病率显著增高，严重影响患者身心健康及家庭幸福。现将近年来卵巢储备功能下降型不孕症中西医的相关研究进展进行综述，为临床提高妊娠率、避免卵巢功能衰竭提供一定参考。

1 中医病因病机

根据临床表现，本病属于中医学“不孕症”“月经后期”“月经过少”等范畴。《诸病源候论·妇人杂病诸候》中对不孕症的病因病机进行了详细论述：“妇人挟疾无子，皆由劳伤血气，冷热不调，而受风寒客于子宫，致使胞内生病，或月经涩闭，或崩血带下，致阴阳之气不和，经血之行乖候，故无子也。”陈士铎《石室秘录·论子嗣》云：“女不能生子者有十病。十病维何？一胎胞冷，二脾胃寒，三带脉急，四肝气郁，五痰气盛，六相火旺，七肾水衰，八督任病，九膀胱气化不行，十气血虚而不能摄。”历代医家认为本病不外虚实两端，虚者多为肾虚、血虚、脾虚，实者以血瘀、痰浊、肝郁为主。

1.1肾气不足，精血亏虚 肾藏精，为先天之本，乃真精之所在，肾中精气的盛衰主宰人体的生长发育和生殖，女性月经及妊娠的根本在于肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴的正常。若先天禀赋不足，或房事不节，或久病大病等均可致肾虚，影响冲任二脉通盛，致月经失调或不孕发生。吴克明教授认为肾气不足，精血亏虚为本病的核心病机，肾精亏损、生化乏源可致卵泡发育障碍[3]，正如《圣济总录》所言：“妇人所以无子，由于冲任不足，肾气虚寒故也”。罗颂平教授认为肾精亏虚为本病致病之本，冲任失调、胞宫胞脉失养为病理状态[4]。

1.2肾虚肝郁 女子以肝为先天，肝藏血，主疏泄，性喜条达恶抑郁，且肝肾为子母之脏，妇人若素性忧郁，或七情内伤致肝失调达，可子病及母累及肾脏，肝肾藏泄失常，影响卵巢储备功能出现不孕。金哲教授结合多年临床经验，认为肾虚肝郁为该病的主要病机[5]。

1.3脾肾两虚 脾为后天之本，气血生化之源，运化水谷精微以充养五脏六腑，若脾气亏虚则气血生化乏源，无力运化水谷，故而先天之精失于后天之精充养，致冲任失养，血海不盈，生殖能力下降。秦月好教授认为“肾精不足，脾气亏虚”为该病的核心病机[6]。

1.4心肾不交 心为君主之官，脏腑之主，主宰肾精的发育及子宫的藏泄，若情志内伤，或劳神烦心过度，可耗伤心血，虚及心阴，心火偏旺于上，无法下滋肾水，则肾水不实，血海不充，故无能有子。夏桂成教授提出“心(脑)-肾-子宫轴”学说，认为心肾不交为诸多妇科病症的致病因素[7-8]。

1.5肾虚血瘀 韩冰教授认为本病以肾虚为本，常伴有血瘀，正如《叶氏医案存真》所言：“久发、频发之恙，必伤及络，络乃聚血之所，久病必瘀闭。”亦可因肾气虚弱，运血无力而气虚血瘀；感受寒冷之邪，或肾阳不足，失于温煦而寒凝血瘀；情志失调，肝气郁结而气滞血瘀[9]。

1.6心脾两虚 《景岳全书·妇人规》云：“凡欲念不随，深思积郁，心脾气结，致伤冲任之源，而肾气日消，轻则或早或迟，重则渐成枯闭。”脾虚则气血生化乏源，冲任胞宫失于濡养，胞脉者属心而络胞中，心脾两伤可影响月经正常来潮，日久不能摄精凝孕。康佳等[10]认为心脾两虚是本病的重要因素。

2 中医药治疗

2.1辨证治疗

2.1.1肾虚型 韩冰教授采用补肾调冲法治疗本病，以平衡肾中阴阳，调畅冲任，自拟补肾调冲方[11]，钟慧虹等[12]以该方为基础方治疗本病40例，对照组予DHEA口服治疗，结果显示，经治疗后，观察组的双侧卵巢AFC数量较对照组明显增加，AMH、INHB水平显著高于对照组，E2、FSH、LH、孕酮水平显著低于对照组。虽补肾为治疗的关键，但切勿忽略平衡肾中阴阳，重视阴中求阳、阳中求阴，忌盲目单用大量补阴药或补阳药，正如《景岳全书》云：“故善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升，而泉源不竭，补肾中阴阳，尤应如此。”

2.1.2肾虚肝郁型 临床可见腰骶酸痛、头晕耳鸣、性欲减退、心情郁闷不舒或烦乱、乳房胀痛等症状。杨冬梅等[13]以右归丸合逍遥散为基础方治疗56例卵巢储备功能下降型不孕症患者，总有效率为83.9%，在促排卵、提高妊娠率、改善性激素水平等方面具有较好的疗效。中医认为肾藏精，主生殖，肝藏血，主疏泄，精血同源，当肝肾同调，全方使肾阳得充，肝气条达，胞脉畅通，藏泻有序，整体调节改善卵巢功能。逍遥散源自《太平惠民和剂局方》，为治疗肝郁脾虚经典方剂，有研究表明，逍遥散有助于改善卵巢微循环，调节血清免疫球蛋白水平，促进卵巢功能的恢复[14]。

2.1.3脾肾虚弱型 罗颂平教授擅用寿胎丸合四君子汤加减补肾健脾治疗本病[15]。罗教授认为阿胶滋腻，为防其阻碍脾胃运化之效，寿胎丸中多去阿胶，方中菟丝子既可补肾阳又滋肾阴，温而不燥，补而不滞，桑寄生、续断补肝肾、强筋骨。罗教授在补肾的同时，健脾益气而兼顾后天之本，将四君子汤中人参改为党参且重用，方中党参补脾肺之气，益气生津，白术、茯苓健脾燥湿，助益气之功，炙甘草益气和中，调和诸药。整方配伍严谨，肾脾同补，为罗教授调经、助孕、安胎治疗过程中的基础方。现代研究指出，减味寿胎丸可以恢复和改善卵巢功能[16]。

2.1.4肾虚血瘀型 刘晶晶等[17]选用右归丸对98例本病肾虚血瘀型患者进行治疗观察，总有效率为89.7%，患者激素水平与卵泡数量明显改善。右归丸出自明代医家张介宾《景岳全书》，熟地黄补五脏真阴而不滞，山茱萸补精固阴，山药补益脾阴，亦能固精，当归、菟丝子、枸杞子补益精血，附子、肉桂、鹿角胶、杜仲温壮命门，整方阴中求阳，温补肾阳，纯补不泻。现代药理学表明，右归丸能改善下丘脑-垂体-性腺轴功能，调控大鼠中雌激素、雄激素水平，促进卵泡发育及排出，在生殖、抗衰老等方面具有乐观的药用价值[18]。李祥云教授在补肾的同时结合活血化瘀，使新血复生，气血通畅以濡养卵巢，自拟补肾活血方(淫羊藿、菟丝子、肉苁蓉、熟地黄、枸杞子、当归、鸡血藤、香附)治疗本病，经期酌加活血调经药促进淤血下行，卵巢功能较差者加鹿角胶等血肉有情之品填补精血[19]。

2.1.5分型论治 夏桂成教授认为本病前提在于“肾”，发作时在“心”，将其分为阴虚心火证、心火阳虚证、夹痰证、夹瘀证四型[20]。阴虚心火证治以滋阴补肾、宁心安神，方选经验方清心滋肾汤(钩藤、莲子心、黄连、青龙齿、合欢皮、茯苓神、怀牛膝、炙龟甲、太子参、淮山药、山萸肉)；心火阳虚证治以清心安神、健脾助阳，方选经验方清心健脾汤(钩藤、莲子心、青龙齿、茯苓神、党参、炒白术、广木香、砂仁、炒川续断、炮干姜)；夹痰证治以清心安神、化痰理气，方选清心滋肾汤合越鞠二陈汤；夹瘀证治以清心滋肾，化瘀通络，方选清心滋肾汤合血府逐瘀汤。

2.2人工周期疗法 中药人工周期疗法是根据中医“肾气-天癸-冲任-胞宫”理论为指导，结合月经周期，并根据机体脏腑阴阳消长总结出来的周期序贯疗法[21]。现代药理学研究证实，补肾活血周期疗法能够改善下丘脑-垂体-卵巢轴的调节功能，诱发排卵及促进黄体发育，其在治疗卵巢储备功能下降型不孕症中具有较好的疗效[22]。

陈旦平治疗本病以补肾为主，运用育肾助孕调周法循时治疗，陈教授认为经后期血海空虚，阴长阳消，自拟育肾方(丹参、当归、生地黄、熟地黄、香附、鳖甲、仙茅、公丁香、石楠叶、淫羊藿、牡丹皮、女贞子、茯苓、菟丝子、路路通)滋阴养血，补肾通络，促进卵泡发育；经间期肾阴充盛，重阴转阳，为种子之时，自拟温肾方(丹参、当归、生地黄、熟地黄、鹿角霜、香附、巴戟天、仙茅、石楠叶、淫羊藿、菟丝子、女贞子)补肾活血，促进排卵；经前期阳长阴消，阴阳俱盛，自拟温肾方加紫石英温肾助阳；行经期重阳必阴，以桃红四物汤加减祛瘀调经，使血中重阳下泄，促进新生[23]。陈慧侬认为本病以肾阴虚为本，治疗应遵循月经周期中阴阳变化，经后期需借助肾气蓄积阴血，用左归丸加减滋肾益阴养血；经间期以活血通络促其排卵；经前期补肾助阳维持阳长，以健黄体；行经期养血活血，使经行通畅，血海满盈而溢泻[24]。张旭宾等[25]根据中医阴阳平衡失调的理论，卵泡期用左归丸合四物汤加味(当归、白芍、熟地黄、香附、鹿角胶、菟丝子、山药、山茱萸、枸杞子、龟板、丹参、补骨脂)补肾养血，填补血海之空虚；黄体期用右归丸加味(熟地黄、当归、鹿角胶、山药、山茱萸、枸杞子、巴戟天、菟丝子、杜仲、桑寄生、覆盆子)补肾温阳，总有效率达75.76%，内分泌激素水平得到改善。陈学奇等[26]整理总结了多年临床经验，治疗本病月经期选用陈氏大延胡索散加减(当归、川芎、白芍、丹参、香附、延胡索、枳壳、艾叶、丝瓜络、泽兰、益母草、炒蒲黄)活血化瘀，引血下行；经前期用黄芪四物汤加减(黄芪、当归、川芎、白芍、生地黄、女贞子、淫羊藿、紫石英、鹿角霜、莪术、大血藤、香附)调和肾中阴阳，佐以温阳行气活血之品，使冲任调达，促进排卵；经后期用左归饮、右归饮加减(熟地黄、白芍、当归、龟板、女贞子、菟丝子、山茱萸、紫河车、杜仲、仙灵脾)益肾填精固冲，使肾气充而血海盈。夏桂成按月经周期治疗本病，行经期以活血调经为主，多用加减五味调经汤(当归、赤芍、香附、延胡索、乌药、艾叶、莪术、石打穿、益母草、红藤、五灵脂、川牛膝、吴茱萸、甘草)排出陈旧浊瘀，亦可加入利湿祛浊之品助经血中的浊物排出体外；夏教授将经后期分为初、中、末三期，经后初期重在降火，经后中期当以滋阴养血为主，助阳为辅，经后末期阴阳并补，根据三期特点，常以滋阴奠基汤(炙鳖甲、炙龟板、淮山药、山茱萸、熟地黄、茯苓、川续断、丹参、赤芍、白芍、炒白术、五灵脂)为基础方进行加减；经间期夏教授自拟经验方补肾促排卵汤(丹参、赤芍、白芍、淮山药、山茱萸、熟地黄、茯苓、川续断、菟丝子、五灵脂、制香附、紫石英)补肾调理阴阳，重在转化，视情况进行辨证加减；经前期常用毓麟珠加减(当归、白芍、山药、山茱萸、丹参、枸杞子、川续断、杜仲、菟丝子、鹿角霜、玫瑰花、炙黄芪)补肾助阳，兼顾心肝脾，佐以理气，为行经或受孕做准备[27]。

2.3中医外治法治疗 中医外治可增强局部刺激，有利于女性生殖系统血液循环及新陈代谢，改善机体内环境[28]，加之其简单易行的特点，在临床治疗中应用较广。梁菁等[29]以中药滋肾育胎丸联合耳穴压豆治疗卵巢储备功能下降患者50例，中药组采用滋肾育胎丸治疗，西药组采用人工周期治疗，总有效率分别为96%，82%，80%，成功妊娠率分别为92%，76%，74%。杨福霞等[30]使用“调经促孕十三针”针法治疗卵巢储备功能下降患者32例，总有效率为90.6%，妊娠率为15.6%，研究结果显示，调经促孕针法可降低FSH、FSH/LH水平，提高E2水平，增加AFC数量，提高卵巢储备功能。冯晓玲等[31]予电针联合育阴丸治疗21例肝肾阴虚型卵巢储备功能下降患者，对照组予安慰针联合育阴丸，治疗组的总有效率90%，对照组为75%，结果表明电针联合中药育阴丸有助于提高患者的排卵率及妊娠率。

3 中西医结合治疗

现代医学治疗本病多采用个体化的激素替代疗法(HRT)结合促排卵、脱氢表雄酮(DHEA)、生长激素(GH)、辅酶Q10、辅助生殖技术等，患者经治疗后激素水平及卵泡发育情况改善明显，但远期用药安全性有待研究。中西医结合治疗将中医与西医的优势相互融合，缩短中医治疗周期，减轻西医治疗的不良反应，是当今临床治疗趋势。张新颖[32]采用中药归肾丸加减(党参、巴戟天、菟丝子、丹参、玉竹、女贞子、枸杞子、白芍、熟地、炙甘草、柴胡、当归)联合补佳乐、黄体酮胶丸治疗本病患者30例，总有效率为86.67%，排卵率和妊娠率分别为53.33%，36.67%，性激素各项指标明显改善，结果显示，与西医单独治疗相比，中西医联合治疗提高了临床治疗效果。王带林等[33]通过临床观察得出：自拟补肾通络方(紫河车粉、菟丝子、熟地黄、石斛、覆盆子、淫羊藿、路路通、当归、川芎、香附、山药、鸡血藤、黄精、桑葚、丹参)联合“戊酸雌二醇+黄体酮”治疗本病患者30例，总有效率为96.7%，妊娠率为40%，二者联合起到增效作用，显著提高受孕概率。

4 心理、生活指导

《金贵要略》言：“千般灾难，不越三条。”其中强调喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七种情志损伤机体致病。陈旦平在治疗本病时非常重视情志因素，多随证予玫瑰花、柴胡、川黄连以清心疏肝，并加以交泰丸缓解患者不良情绪[23]。韩晶[34]将182例本病患者分为对照组、研究组，对照组予常规治疗，研究组加予入院护理、心理护理、健康指导，研究组患者怀孕率、卵泡数量增加率、FSH值下降率分别为65%，68%，81%，明显高于对照组。Koo等[35]研究表明，对卵巢储备量低且没有任何不育因素的年轻患者应考虑指导定时同房等保守治疗。

5 讨论与展望

目前多种治疗卵巢储备功能下降型不孕症的方案各有利弊，西医治疗见效快，症状改善明显，但存在局限性，药物不良反应多；中医在整体观念和辨证论治思想的指导下，传承古代医家学术经验，结合实际情况，三因制宜，多以补肾活血为主，基于月经周期分期论治，急则治其标，缓则治其本，且不良反应少，复发率低，但存在见效慢、煎药过程复杂致患者医从性差的缺点。

中西医结合治疗可各取所长，获得更好的疗效，如今已被多数学者认同与推崇，具有广阔前景。但中西医结合辨治多以医师经验为主，缺乏客观性，用药组合、剂量缺乏统一性；针对中西医治疗本病的临床研究多以总结医家个人经验为主，临床研究样本量较小，缺少科学的数据分析。因此在今后的研究中，应扩大样本量，充分运用现代科学技术及手段，深入作用机制研究，为临床治疗标准化提供指导。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。