甲状腺梭形细胞未分化癌1 例及文献复习

徐文娟，聂子淮，顾建华

上海市瑞金康复医院外科，上海2000000

甲状腺未分化癌属于甲状腺肿瘤中恶性程度最高的一种肿瘤[1]，占全部甲状腺癌的10%～15%，多见于年老体弱患者，女性较多见（＞40 岁），发病迅速，早期可发生全身转移和浸润，恶性程度高，预后差[2-3]。未分化癌按世界卫生组织分类，可分为梭形细胞型、巨细胞型、小细胞型、寡细胞型，除小细胞型外，其余三型预后较差[4]。本研究中，患者病理检查提示为甲状腺梭形细胞未分化癌，符合未分化癌之第一型，预后尚良好，术后随访3 个月暂未发现转移及复发情况，现报道如下。

1 病历资料

患者女，63 岁，2021 年6 月8 日体检时发现有甲状腺结节，2021 年6 月17 日行甲状腺超声检查提示甲状腺右侧叶下级可见一低回声，大小约37.0 mm×22.0 mm×34.5 mm，下级下方结节，向胸骨下及峡部延伸，边界清，与包膜无明显接触，内部见点状强回声（贯穿前后）。细胞穿刺学提示：右甲状腺下级下方结节，见梭形细胞，倾向肿瘤，不除外恶性（图1）。1 个月后于全麻下行右侧甲状腺全切除+右侧甲状腺下方肿块切除+区域性淋巴结清扫术。术中冰冻病理结果：右侧甲状腺下级肿块符合梭形细胞型恶性肿瘤，右甲状腺局部结节性增生。术后病理检查结果：右甲状腺局部结节性增生。右侧甲状腺下方类圆形肿块，3.5 cm×3.0 cm×2.1 cm，表面光滑，切面实性，鱼肉状，质中偏软。符合梭形细胞型恶性肿瘤。免疫组化：细胞角蛋白（cytokeratin，CK）（+）、细胞角蛋白19（cytokeratin 19，CK19）（+）、上皮膜抗原（epithelial membrane antigen，EMA）（-）、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）（-）、甲状腺转录因子-1（thyriod transcription factor-1，TTF-1）（-）、甲状腺球蛋白（thyroglobulin，TG）（-）、细胞周期蛋白D1（cyclin D1）（+／-）、B 细胞淋巴瘤/白血病-2（B cell lymphoma/leukemia-2，Bcl-2）（+）、间皮瘤抗原-1（mesothelioma antigen-1，HBME-1）（-）、半乳糖凝集素3（galectin 3）（-）、丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶（serine/threonine protein kinase，Ser/ThrPK）（-）、小扁豆凝集素（lens culinaris agglutinin，LCA）（-）、CD20（-）、CD3（-）、CD56（-）。病理诊断：（右甲状腺）甲状腺结节性增生；（右甲状腺下极）间变性（未分化）癌。术后1 个月复查，CT 检查提示：右甲状腺术后，局部及峡部低密度影，术后积液，左上颈、锁骨上稍大淋巴结（图2）。正电子发射计算机断层显像（position emission tomography，PET）/CT检查提示：甲状腺癌术后，术区致密影伴少量积液，氟代脱氧葡萄糖（fluorodeoxyglucose，FDG）代谢略增高，考虑术后改变，双侧锁骨区小淋巴结，部分FDG 代谢轻度增高。后行甲状腺放疗，放疗剂量60 600 cGy/200 f。3 个月后行CT 检查，未发现新的可疑病灶。临床诊断：右甲状腺未分化癌。

图1 甲状腺未分化癌患者细胞穿刺病理结果（HE染色，×200）

图2 甲状腺未分化癌患者术后1个月的CT检查结果

2 讨论

在发生甲状腺梭形细胞未分化癌时，患者常有的临床表现是：出现长期甲状腺肿大并且近期内迅速增大，进而局部产生压迫症状，如呼吸困难、吞咽困难、颈静脉怒张、声音嘶哑、颈部疼痛以及肿块坚硬等[5]。该病首诊时约有1/3 的患者已经转移至周围淋巴结以及颈部邻近区域[6]，使患者的喉部神经发生变化，导致声音嘶哑。随着疾病的发展，进一步转移至肺组织，进而引起患者气管不畅缺氧死亡。本研究中患者属于甲状腺梭形细胞未分化癌，其肿瘤包膜完整，与周围组织无粘连，肿块完整切除，所以术后随访恢复良好并未出现复发转移。本研究的超声检查显示，甲状腺右侧叶下级可见一低回声，大小约37.0 mm×22.0 mm×34.5 mm，下级下方结节，向胸骨下及峡部延伸，边界清，与包膜无明显接触，内部见点状强回声，这与Wang 和Yang[7]研究结果相符，超声显示实性和低回声结节。

甲状腺未分化癌的免疫表型复杂多样，梭形细胞中上皮源性标志物CK、EMA 及CEA 的表达率均与波形蛋白（vimentin）一致[8-9]，而TTF-1、TG、降钙素等在肿瘤组织中不具有表达特质。有研究发现，PAX8 阳性对上皮样甲状腺未分化癌的诊断具有临床意义[10]。本研究中，患者的免疫组化结果显示，CK（+）、CK19（+）、EMA（-）、CEA（-）、TTF-1（-）、TG（-）、cyclin D1（+／-）、Bcl-2（+）、HBME-1（-）、galectin 3（-）、Ser/ThrPK（-）、LCA（-）、CD20（-）、CD3（-）、CD56（-）。其肿瘤细胞中CK、CK19、Bcl-2均呈阳性，EMA、TTF-1、TG、CEA 均呈阴性。这也提示本研究患者的恶性程度低，在及时治疗下预后良好。遗传学特征中由于该病体细胞的激活[11]、失活、染色体异常以及基因异常[12]，导致促分裂原活化的蛋白激酶（mitogen-activated protein kinase，MAPK）、磷脂酰肌醇-3-羟激酶（phosphatidylinositol 3-hydroxy kinase，PI3K）、WNT 等信号通路改变，进一步导致分化好的甲状腺癌向未分化癌转变，并且多数出现p53 的功能缺失[13]。同时为了防止误诊的出现，对甲状腺其他梭形细胞进行实验室检验，以指标结果不同为诊断依据。而对于未分化癌，其治疗及预后效果均不太理想，确诊后的患者生存时间也不超过半年。据饶洁等[14]报道，甲状腺未分化癌属于罕见的甲状腺恶性肿瘤，寡细胞亚型是其中特殊形态学变异型，侵袭性高，临床进展迅速，预后较差，病死率高，但预后效果明显高于其他类型未分化癌，而患者预后恢复情况主要与年龄、肿瘤大小有关。这也与本研究中病例情况相符，本研究中病例因为及时发现且肿瘤较小，经过手术为主和化疗为辅的治疗，3 个月后CT检查未发现新的可疑病灶，患者预后良好。目前随着医学发展，在临床上主要以手术联合放化疗进行综合治疗，同时通过靶向药物抑制肿瘤细胞发展，从而获得良好预后。

综上所述，甲状腺未分化癌应引起人们的注意，不管是哪一种肿瘤，早发现早治疗，才能达到最好的治疗效果。掌握此肿瘤的临床及影像表现，对术前诊断有很大帮助。另外甲状腺未分化癌的梭形细胞型，更应特别注意，此类型的甲状腺未分化癌具有多样性，容易转移，且预后较差，更应当注重体检，在不舒服时第一时间去检查，且在治疗时以手术切除为主，以取得良好的预后。