青少年认知行为疗法在青少年非自杀性自伤中的应用

非自杀性自伤(non-suicide self-injury，NSSI)是一种复杂的行为，指在没有自杀意念的情况下直接、故意地损害自己的身体组织

。青少年是非自杀性自伤行为的主要人群，有报道显示，青少年非自杀性自伤发生率为7.5%～46.5%

。有研究认为，青少年时期的非自杀性自伤行为是自杀意念、自杀行为及成年后心理障碍的危险性因素

。自伤与自杀均可引起严重后果，如受伤、住院、残疾、亲属心理负担、施救者安全等。有报道显示，自杀与自伤给美国社会造成了数十亿美元的经济负担

。Rockett等

报道显示，美国的自伤死亡率自2000年的15.0/10万上升至2016年的29.1/10万。由此，可见非自杀性自伤已成为全球面临的公共卫生问题，需加强对非自杀性自伤的关注与干预，减少非自杀性自伤带来的危害。

非自杀性自伤行为是由于心理障碍与个体情绪调节困境引起的。青少年认知行为疗法(cognitive behavioral treatment for adolescent，CBT-A)是缓解抑郁症、边缘人格障碍、恐怖症的有效方式。青少年认知行为疗法的干预内容可分为生理维度、心理维度、社会支持维度及家庭维度；其中心理维度青少年认知行为疗法是通过传授青少年情绪识别、情绪驾驭的相关技巧，减轻诱发非自杀性自伤的内因，继而纠正非自杀性自伤。本研究探讨了青少年认知行为疗法的心理维度在纠正青少年非自杀性自伤行为的效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取佛山市第三人民医院临床心理科2021年3月—2012年6月接收的96例有非自杀性自伤行为青少年为研究对象，采用随机数字表法将其随机分为对照组与研究组，各48例。纳入标准：①均符合《精神障碍诊断与统计手册(第5版)》

中关于非自杀性自伤的诊断标准；②年龄11～18岁；③具备语言、理解、听力与书写能力，能完成相关干预内容及有关量表的评测。排除标准：①伴有双向情感障碍、边缘人格障碍、精神分裂等精神疾病；②伴严重躯体性疾病或器质性疾病；③身体残疾及语言、认知、听力功能明显缺损者；④拒绝研究者。本研究所有青少年及其监护人知情同意。干预期间，对照组2例在门诊干预阶段脱落，干预结束后4例未配合量表随访。研究组干预期间脱落1例，干预结束后3例未配合量表随访。最终对照组42例，年龄12～18岁，病程0.5～3.0年；研究组44例，年龄11～18岁,病程0.5～4.0年，两组性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义(

>0.05)。详见表1。本研究已经我院伦理委员会批准。

1.2 干预方法

对照组于门诊给予常规护理干预，青少年于门诊接受每周1次，为期5周的门诊非自杀性自伤相关干预，包含非自杀性自伤行为评估、自伤危害探讨、非自杀性自伤行为疏导、非自杀性自伤代偿性行为替代、社交指导等。研究组开展青少年认知行为的疗法的心理维度干预。

1.2.1 干预小组

当前，我国关于个人信息保护立法工作有待改进。从法律规定内容看，具有较强的原则性但可操作性不足；从立法体系看，相关法律规定散见于各层级的立法文件中，缺乏统领性的专门立法。这为个人信息保护工作带来一定的困境。为此，笔者从国家层面、行业层面分析我国个人信息保护立法现状。

裙房屋顶设置2组相互独立的集中太阳能热水系统，分别供酒店低、高区客房使用。每组太阳能集热板面积为350m2，各配置2只10m3闭式储热水罐，太阳能集热器与储热水罐通过循环水泵及板式换热器间接进行冷水加热，该设计能有效保证酒店客房冷、热水系统水压的平衡。加热后的太阳能出水与客房热水回水一并送至酒店低、高区的半容积水加热器作为初始补水，再由水加热器补热将水温升至60℃后供各热水用水点。注意，太阳能系统应设置防过热措施。

如假设上三角元素的第一行中仅d11、u12、u13三个元素不为0，根据对称性可知l21、l31二个元素也不为0，因此在计算第一列的元素时，可仅计算三个元素，而元素根本无需计算，其计算顺序如图2右侧有阴影的数字所示。因此对F阵的前代计算若采用按列方式，其下三角的l元素可利用所记录的上三角非零u元素的列标来大大提高对F阵的前代计算速度。

以往的空气环境监测更偏重于室外，但由于人们大多数时间是在室内，而且近期媒体传播的室内空气污染如甲醛等层出不穷，人们对室内环境的了解需求更迫切。本系统设计要实现的功能大致如下：

1.3.1 非自杀性自伤行为及功能状况

干预形式为团体干预，8～10名青少年组成1个干预团体；干预地点为佛山市第三人民医院临床心理科独立治疗室，室内空间约20 m

，房间整洁、干净、光线明亮；结合青少年活泼、好动的性格特点，在治疗室内以课桌摆成一个圆形的座位空间，便于进行非语言交流与全局观察干预状况。干预频率为每周1次，每次干预时间为60～90 min，共5周，每周1个主题。

1.2.3 干预内容

组建干预小组，干预小组由1名心理医生、2名心理治疗师、2名临床心理科主管护师组成。心理医生负责干预方案的构建、干预过程监督、质量把控、研究数据的整体分析等。心理治疗师负责实施具体的青少年认知行为疗法的心理维度的干预计划；临床心理科主管护师负责微信群组内家属的沟通交流、答疑解惑、推送相关心理维度青少年认知行为疗法治疗内容，并在每次主题干预后推送家庭作业内容，提醒其监督青少年完成等。

参考姚树桥等

编制的第7版《医学心理学》、李敏等

主编的《团体心理治疗：理论与实践》中关于认知行为疗法的有关内容制定，包含情绪识别、消极情绪辩论、消极情绪接纳、消极情绪转移及放松训练5个主题。干预内容初步制定后，干预前选择数例非本研究的非自杀性自伤青少年开展预试验，形成可用于非自杀性自伤青少年的团体干预内容，并提升心理治疗师的干预技巧。

1.2.3.1 情绪识别

①深呼吸训练：青少年共同参与深呼吸训练，干预者发出指令：深吸气1-2-3，保持1 s，呼气1-2-3-4-5；反复循环，呼气时想象将压力、烦恼、不愉快的经历、痛苦的情绪随呼出的气体一同带离身体，随深呼吸的进行，内心越来越平静、越来越放松。②想象放松训练：如引导青少年想象其躺在温暖的海滩上，此时，阳光明媚，蓝天白云，湛蓝的大海，旁边有高大的椰树，身下是绵绵的细沙。微风夹带着阳光的温度吹过我的身体，我体会到了暖流流入我的头部，我的头部感到十分温暖；暖流顺着血流流入我的右臂，温暖了整个右手；暖流从后面流进了我的脖子，脖子感到十分的温暖，这股暖流继续随着血液流动蔓延至我的全身，全身感到了融融的暖意，在暖流的作用下，我的身体部位逐渐沉重但很舒适，我的呼吸越来越深，也越来越轻松；我已感觉不到任何外在的东西，仿佛与周围环境融为一体，我感到非常的轻松与自在。家庭作业为加强深呼吸与想象练习，记录想象放松训练内容，强化放松训练技巧。

综合干预后，无适应症用药、药物选择不当等均有较大程度减少，差异有统计学意义（P＜0.05），但用药疗程过长是最突出的问题。见表3。

1.2.3.2 消极情绪辩论

开展主题辩论活动，“别人必须很好地对待我”“生活与学习应该是很容易的”“情绪是外界控制的，我无能为力”“消极情绪是无法通过心理调节获得治愈的”“自伤行为是缓解消极情绪的唯一策略”，选项只有“是”与“否”。每个辩论主题抛出后，干预者左手座位区间为“是”区域，右手边为“否”区域，由青少年根据自己的观点选择座位区域开展团体辩论，辩论中仅记录辩论的主要观点，维持良好的辩论秩序，暂不纠正偏颇的观点；辩论数轮后，问询是否有被辩论的观点所影响而出现立场改变，若有则根据之前的划定的座位区域调整座位；继续辩论，让每位青少年充分表达自己的观点，每个主题辩论时间为5～10 min，在每个辩论主题结束后，青少年被要求记住每个主题的最终观点。所有主题辩论完毕后，干预者要求按照辩论主题顺序逐个复原最终的辩论观点，重新回到最终代表每个辩论主题对应的座位区域。干预者对持“是”观点的青少年开展逐个“反问式”“质疑式”的提问。如针对“自伤行为是缓解消极情绪的唯一策略”，提出以下问题：“自伤行为真的能让你缓解消极情绪吗？”“每个人都会经历消极情绪，你是如何确定他人经历消极情绪时也一定采取了自伤行为呢？”“你亲眼看到了吗？”“自伤后，你能确定消极情绪被移除了？”等，通过辩论的形式让青少年逐步纠正偏颇的观点；通过问答的方式，引导青少年逐步正确看待消极情绪。家庭作业：向青少年发放认知家庭作业RET自助表，其包含消极情绪诱发事件、事件后果、非理性信念、自我辩论观点、辩论后的理性信念、消极情绪辩论的感受与行为变化。要求青少年在接下来的1周时间内，对出现的不合理情绪展开自我辩论，并根据RET自助表记录辩论过程与结果。

1.2.3.3 消极情绪接纳

引导青少年分享消极情绪与积极情绪对生活、学习、社交关系及身体感觉的影响，找出积极情绪与消极情绪下的差别。引导青少年思考：“曾经遭遇消极情绪时，除采取自伤行为外，是否有主动地接纳消极情绪，如主动接纳，请描述接纳的心理过程？”。在消极情绪接纳分享活动中，增强青少年理解与掌握情绪接纳的过程。开展游戏活动“彩纸游戏”，向青少年发放不同颜色的彩纸、笔，由其选择不同颜色的彩纸代表不同的情绪，并用笔在彩纸上简单描述引起不同情绪的事件，后要求青少年将彩纸裁剪、折叠、粘贴成风筝、花草、树木等任意喜欢的形状或物体，体会不同情绪代表的彩纸融合后焕然一新的感觉。干预者结合青少年的作品，引导其认可以下事实：①积极情绪代表的彩纸与消极情绪代表的彩纸组合才构成了五彩缤纷的整体作品；②将代表消极情绪彩纸或代表积极情绪彩纸抽出，然后，作品将碎片化、坍塌；③积极情绪的彩纸与消极情绪的彩纸互相包容、互相接纳才形成了完整的人生。家庭作业：指导青少年开展“累积情绪点券游戏”，消极情绪赋值为1分，积极情绪赋值为-1分，围绕生活、学习、社交与身体感觉4个方面评价消极情绪与积极情绪，当累积情绪点券超过5分后，主动寻找令身心感到愉悦的活动，活动后则将累积情绪点券归零，代表与消极情绪的和解与包容。

1.2.3.4 消极情绪转移

采用开放性提问的方式，引出如下问题：“当出现消极情绪后，你们通常的做法是什么？”“是否考虑将注意力转移至其他感兴趣、能令自己开心的具体活动中”“是否会通过潜意识告诉自己需要摆脱消极情绪”，激励青少年分享、探讨其在应对消极情绪所采用的相关策略，然后引出消极情绪转移的常见方式：注意力转移法、积极暗示法。注意力转移法：在识别消极情绪后，将兴趣转移至令自己身心愉悦的相关活动，投入全部的精力与思考，注意力逐步脱离消极情绪，通过持续的训练形成思维与行动上的惯性。积极暗示：如“消极情绪是个体在漫长人生旅途中都会遇到的情绪不良体验，无须大惊小怪，不应惊慌失措”“消极情绪是能够克服的，我有足够的信心与良好的技巧可以应对”“罗曼·罗兰曾说过，困难升华灵魂，尽管与消极情绪斗争的过程是困难的，但走出消极情绪后，于我而言是自我升华的过程”等。开放性地引导青少年现场组织、分享一些积极心理暗示的语句，丰富积极心理暗示语言素材，以团体的形式激励对消极情绪的应对信心。家庭作业：加强对注意力转移的练习，写下若干与消极情绪斗争信心有关的语句，并记忆所写语句，在识别消极情绪后加以实践。

1.3.2.1 抑郁

开展“情绪识别”主题活动，向青少年发放情绪识别量表，由青少年结合自己理解描述积极情绪与消极情绪，积极情绪包含喜悦、感激、宁静、兴趣、希望、自豪、爱；消极情绪包含悲伤、愤怒、紧张、焦虑、恐惧、沮丧、憎恨等。待青少年描述完毕后，回收量表，干预者结合量表，逐一向青少年提问，如“请你详细描述令你愤怒的紧张事件？”“此事件后，你是否注意到给你日常的情绪带来什么变化？”“这些情绪对你产生了持续性的危害吗？”，在一问一答中，协助青少年识别不同的情绪及回忆、梳理与情绪有关的事件，初步探讨不良情绪诱发过程、进展与危害。后将量表重新发回至青少年，由其根据上述情绪以打“√”的方式明确哪些情绪可能诱发自伤行为，再次回收量表，并引导式地向青少年提问，如“我根据你提交的内容发现，当你出现憎恨情绪时，你更强倾向于采取自伤行为，自伤行为是否有助于缓解憎恨情绪？”“在出现该情绪时，你是下意识地还是无意识地采取自伤行为？”“你认为自伤行为给自己带来了什么？”，让青少年在回答中，加强对情绪地识别，初步思考非自杀性自伤前的情绪变化特征与消极情绪与非自杀性自伤行为的关联。家庭作业：要求青少年记录接下来1周令其印象深刻的情绪，描述紧张的事件及识别情绪的过程。

1.3 评价指标

1.2.2 干预形式、干预地点及干预频率

4、WebApp能够实现像网页页面一样相互连接，实现页面跳转。这无论是从用户的使用体验层面还是从应用之间的数据传输来看都是非常不错的选择；

采用万宇辉等

编制的青少年非自杀性自伤行为评定问卷评价两组非自杀性自伤行为及功能状况，该量表包含非自杀性自伤行为问卷与非自杀性自伤功能问卷2部分。非自杀性自伤行为问卷包含无明显组织损伤的自伤行为(7个条目)、有明显组织损伤的自伤行为(5个条目)2个维度，共12个条目，采用Likert 5级评分法，“没有、偶尔、有时、经常、总是”对应0～4分，得分越高代表非自杀性自伤行为越严重。非自杀性自伤功能问卷包含利己社交(10个条目)、自我负强化(5个条目)与情绪表达(4个条目)3个维度，共19个条目，采用Likert 5级评分法，“完全不符合、不符合、不确定、符合、完全符合”对应0～4分。功能问卷得分越高，代表青少年在利用非自杀性自伤行为的功能动机越高。该量表在对15 096例非自杀性自伤青少年检测了信度与效度，行为问卷的Cronbach′s α系数为0.921，分半信度为0.851，重测信度为0.843；功能问卷的Cronbach′s α系数为0.905，分半信度为0.786，重测信度为0.805

。由临床心理科护士分别在青少年入组时与干预3个月后的随访时向其发放问卷，进行现场调查，调查过去3个月的非自杀性自伤行为及功能状况。

1.3.2 焦虑与抑郁程度

由2名经过量表评价培训的临床心理科护士，围绕量表内容与青少年沟通交流，问询其相关症状与心理活动，观察其行为，独立进行评分；后交叉比较，评分不一致的条目则沟通协商确定最终得分；评价时间为入组时及干预3个月后。

1.2.3.5 放松训练

采用汉密尔顿抑郁量表24项(Hamilton Depression Scale 24-item，HAMD-24)评估两组抑郁程度，共包含24个条目，其中14个条目采用Likert 5级评分法，得分0～4分；1个条目采用Likert 4级评分法，得分0～3分；9个条目采用Likert 3级评分法，得分0～2分，总分为0～77分，得分<8分为正常；8～<21分为可能抑郁；21～35分为肯定抑郁；>35分为严重抑郁

。

1.3.2.2 焦虑

Step 5 If k

采用汉密尔顿焦虑量表14项(Hamilton Anxiety 14-item，HAMA-14)评估两组的焦虑程度，所有条目均用Likert 5级评分法，0～4分分别代表“无症状”“轻微”“中等”“较重”“严重”，总分0～56分，得分<8分为正常，8～<15分为可能焦虑，15～<22分为肯定焦虑，22～30分为肯定明显焦虑，>30分为严重焦虑

。

试验所用菌株包括甲型副伤寒沙门氏菌、乙型副伤寒沙门氏菌、鼠伤寒沙门氏菌、肠炎沙门氏菌、单增李斯特氏菌、小肠结肠炎耶尔森氏菌、普通变形杆菌、蜡样芽孢杆菌、福氏志贺氏菌、宋内氏志贺氏菌、大肠杆菌O157∶H7、产气荚膜杆菌、阪崎肠杆菌、金黄色葡萄球菌和副溶血性弧菌。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 非自杀性自伤行为(见表2)

2.2 非自杀性自伤功能(见表3)

2.3 焦虑与抑郁程度(见表4)

3 讨论

3.1 青少年认知行为疗法可减轻非自杀性自伤青少年的非自杀性自伤行为，减少非自杀性自伤行为的动机

目前，治疗非自杀性自伤的方法包含青少年认知行为疗法、辨证行为疗法、接受承诺疗法、家庭疗法、药物、情绪调节团体治疗、声音运动治疗、移情焦点治疗、经颅磁刺激等，其中青少年认知行为疗法是应用最为广泛的治疗方式。Oar等

将认知行为疗法应用非自杀性自伤青少年，持续干预2个月后，有效减少了青少年非自杀性自伤频率。青少年认知行为疗法根据干预内容可分为生理维度(非自杀性自伤带来躯体疼痛、体貌不佳、残疾、受伤、住院等)、心理维度(理想情绪培养、情绪驾驭等)、社会支持维度(人际交往指导、社区团体活动等)、家庭维度(亲子关系改善、养育技巧与应对技巧培训等)。有文献报道显示，单一维度或多个维度的青少年认知行为疗法均可有效降低非自杀性自伤严重程度

。Weinstein等

对伴自杀意念的7～13岁青少年开展了以儿童和家庭为中心的认知行为疗法(CFF-CBT)，对照组36例接受专业情绪障碍心理咨询师实施的心理治疗；研究组35例接受了以儿童和家庭为中心的认知行为疗法治疗，治疗内容包含情绪监测、应对策略、积极心理暗示、认知重构、正念训练、社交训练、家庭问题解决与沟通培训等，持续干预12次后，两组青少年的自杀意念均显著下降。Berk等

对非自杀性自伤青少年开展了心理维度与行为维度的青少年认知行为疗法，心理维度的策略包含心理教育、自信心培养与消极情绪转移训练；行为维度包含困境应对、其他行为代偿非自杀性自伤，在持续6个月的干预后，病人的非自杀性自伤频率降低。Muehlenkamp等

对12～18岁的非自杀性自伤青少年开展了前瞻性对照研究，对照组实施个体与团体的支持疗法，研究组从生理维度、心理维度及基于依恋的家庭维度实施青少年认知行为疗法，持续干预6个月后，研究组的无自杀意念比例高于对照组，非自杀性自伤行为发生率低于对照组。本研究发现，研究组干预后的非自杀性自伤行为问卷的无明显组织损伤的自伤行为、有明显组织损伤的自伤行为维度得分及总分均低于对照组；研究组干预后的非自杀性自伤功能问卷的利己社交、自我负强化、情绪表达维度及总分低于对照组。提示心理维度的青少年认知行为疗法可有效减轻非自杀性自伤青少年的非自杀性自伤行为、降低非自杀性自伤行为动机，与MacPherson等

对双相情感障碍伴非自杀性自伤开展心理维度的青少年认知行为疗法的结果较为一致。有研究认为，心理障碍与情绪调节困境是诱发青少年非自杀性自伤行为的主要因素，也是青少年认知行为疗法的主要纠正方向

。本研究心理维度的青少年认知行为疗法中情绪识别是为了让青少年正确识别各类情绪，协助青少年判断非自杀性自伤行为与情绪变化的关联，为情绪管理提供帮助；消极情绪辩论是为了逐步纠正青少年日常情绪管理的不当认知，增强消极情绪自我管理能力；消极情绪接纳与消极情绪转移是为了训练青少年对情绪的管理技巧，接纳是提升青少年对消极情绪的适宜能力，从无法忍受过渡至可以接受，从采取非自杀性自伤行为过渡至包容、接纳；情绪转移是通过分散注意力、积极心理暗示的方式，调整青少年对消极情绪的习惯性思维模式，在长期训练中实现情绪的控制与管理；放松训练是为了增强青少年对心理应激的适应能力，减轻紧张、焦虑、恐惧等消极情绪，让其在训练中达到身体舒适与心情轻松愉快的目的。

3.2 青少年认知行为疗法可缓解非自杀性自伤青少年的焦虑与抑郁程度

Lee等

调查了韩国1 674例青少年非自杀性自伤发生率、抑郁与焦虑状况，其中28.3%有非自杀性自伤行为，抑郁是诱发非自杀性自伤的独立危险因子。徐梦蓉等

调查发现，伴非自杀性自伤行为的焦虑自评量表与抑郁自评量表评分均高于不伴非自杀性自伤行为的青少年。Heath等

对764名青少年调查发现，非自杀性自伤行为与正念水准呈负相关性，与抑郁呈正相关性。本研究结果显示，研究组干预后的HAMA-14与HAMD-24评分均低于对照组，差异有统计学意义(

<0.05)。提示心理维度的青少年认知行为疗法可有效缓解非自杀性自伤青少年的焦虑与抑郁程度，与Kaess等

对非自杀性自伤青少年开展心理治疗的结果相似。心理维度的青少年认知行为疗法是通过协助青少年正确识别各类情绪，辨析情绪与非自杀性自伤行为的关联，指导掌握管理消极情绪的方式，实现情绪的驾驭，在情绪管理中将潜移默化减轻消极情绪，继而缓解了焦虑与抑郁程度。

戴主任是报社有名的才子，风度翩翩又健谈。这次他亲自带队来省城采访全运会，一战告捷，难免高兴。他从棱镜计划，谈到薄案、山西爆炸案，再说到民主与体制，每一句话都能切中时弊。可易非听着，却不觉走神了，她把胳膊肘支起来，打开笔记本电脑，想给弟弟写封信了。

4 小结

综上所述，青少年是非自杀性自伤的高发人群，鉴于自伤与自杀的关联及自伤行为的危害性，需加强对青少年非自杀性自伤的关注。非自杀性自伤本质上是由于青少年情绪管理不当及缺乏有效的心理调节方式所引起，因此，需重视非自杀性自伤青少年的心理治疗。本研究结果显示，心理维度的青少年认知行为疗法可有效减轻非自杀性自伤青少年的非自杀性自伤行为，减少非自杀性自伤行为动机，缓解焦虑与抑郁程度，体现了干预的有效性。本研究的局限性在于样本量较小，且样本均来自同1所精神疾病专科医院、未对远期效果开展随访。

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