皮肤幼虫移行症一例

何伟，申倩，何梓阳，郑伟娟，贺莉雅，伍慧媚，陈信生

广东省中医院皮肤科，广东 广州 510120

皮肤幼虫移行症是由某些线虫、吸虫或绦虫的幼虫移行于皮内所引起的曲折的线性损害，多发于热带、亚热带地区，好发于手足、小腿下端及面部[1]，较少发生于胸腹部，容易误诊为带状疱疹，近期我科室诊治了1例皮疹分布于胸腹部的患者，现报道如下：

1 病例简介

患者因“胸腹部线状红斑伴瘙痒2周”入院。患者2周前腹部出现数条线状红斑，伴轻度瘙痒，未重视，其后皮疹逐渐蔓延、增多，以蜿蜒曲折的水肿性红斑为表现，瘙痒明显，无疼痛，部分红斑上出现水疱，疱壁薄，易破，伴发热，最高体温38.2℃，多次至我院门诊就诊，诊断为“带状疱疹”，予“静滴注射用阿昔洛韦抗病毒，三黄洗剂外用清热解毒”治疗4 d，疗效欠佳，瘙痒无改善，右侧胸部新发数条线状水肿性红斑，为进一步诊治，收入院治疗。详细追问患者，否认近期旅行、食鱼生及接触宠物。发病以来，无咳嗽咯痰，无肌肉酸痛，无呼吸困难等不适。既往高血压病史、高血脂病史，规律服用降压、降脂药物。体格检查：心肺腹部查体无明显异常，全身淋巴结未触及肿大。皮肤专科体查：右侧胸腹部、左侧腹部可见多条蜿蜒曲折的水肿性红斑(图1、图2)，宽0.5～0.8 cm，皮疹隆起于皮面，左侧皮损首尾呈环形(图1)，局部皮损上见粟米大小不等水疱，疱壁薄，尼氏征(-)。辅助检查：血常规示嗜酸性粒细胞百分比：14.2%(正常范围：0.4%～8.0%)，嗜酸性粒细胞计数：1.31×109/L(正常范围：0.02～0.52×109/L)，总IgE：155 IU/mL(正常范围：0～100 IU/mL)。粪便常规、尿液常规、肝肾功能无异常。皮损处体表彩超是皮下声像改变，考虑软组织水肿。右侧胸部病理病理活检提示表皮内水疱，疱内见嗜酸性粒细胞浸润，棘层未见明显增厚，海绵水肿明显，真皮乳头水肿明显，真皮浅层血管丛周围见大量嗜酸性粒细胞聚集，另见数量不等的淋巴细胞和中性粒细胞浸润(图3)。连续深切未见到虫体。诊断：皮肤幼虫移行症。治疗：口服阿苯达唑(400 mg/d)5 d，瘙痒减轻，皮损未见继续移行，予办理出院。出院后2周，腹部新发类似皮疹，继续上述方案治疗7 d，皮疹再次改善。随访3个月后，未见复发。

图1 左腹见一条蜿蜒曲折的水肿性红斑，皮疹隆起于皮面左侧皮损首尾呈环形

图2 右胸腹可见多条蜿蜒曲折的水肿性红斑

图3 右侧胸部病理病理活检

2 讨论

皮肤幼虫移行症又称为匐形疹、沙虫病、游走性线状表皮炎，是由某些线虫、吸虫或绦虫的幼虫移行于皮内所引起的曲折的线性损害，是一种自限性的局部感染性疾病，巴西钩虫和犬钩虫的幼虫是本病的主要病原体，多发于热带、亚热带地区[1]。皮疹多发于双下肢，尤其足部，较少发生于躯干和上肢[2]。它们通过直接接触进入皮肤并引起移行性感染[3]。幼虫可以通过毛囊、皮肤裂缝，甚至利用它们的蛋白酶穿透完整的皮肤而侵入到皮内，但是它们缺乏穿透基底膜带所需的胶原酶[4]，故多数情况下它们局限于真皮层上部，它的生物学行为所表现出来的是幼虫移行后，皮肤上出现了蜿蜒曲折的皮疹。但在罕见的情况下，幼虫也能穿过皮肤并产生肺部受累的内脏幼虫移行综合征，可能与宿主某些因素相关[3]。幼虫在表皮内每天以2～3 cm的速度移行[5]并且幼虫本身通常位于皮疹的前段1～2 cm[6]。幼虫停止移行时，可在局部形成硬结，瘙痒可持续数月之久，也有报道皮疹持续了将近1年[7]，也有报道幼虫持续存在于毛囊中，引起长达2年的病程[8]。

匐形疹主要是通过临床诊断，皮肤上出现移行的、蜿蜒曲折的瘙痒性皮疹，对疾病的临床诊断具有提示性意义，大部分患者起疹前都有接触过被污染的土壤或沙子，临床表现结合特殊的接触史可以诊断，但并非所有人都能回忆起特殊的接触史。在辅助检查方面，有报道认为，嗜酸性粒细胞增多和免疫球蛋白IgE升高等检验结果异常是罕见的非特异性发现，对诊断的价值很小，同时不建议进行皮肤活检，并将其视为无益的[3]。

鉴别诊断方面，包括与类圆线虫病、颚口线虫病、罗阿丝虫病、麦地那龙线虫病、并殖吸虫病、片吸虫病等移行性皮损相鉴别；也需要与足癣、接触性皮炎、蝇蛆病、疥疮、带状疱疹等非移行性皮疹相鉴别。在炎症反应剧烈的单一病灶中，往往可以伴发水疱，不仔细的查体与询问患者的主观感受，极易误诊为带状疱疹，加上搔抓、烫洗等物理因素刺激后引起的细菌感染，可以进一步掩盖疾病并导致诊断延误[9]。

皮肤幼虫移行症具有自限性，一般2～8周内自行消退，因此药物治疗并非绝对必要。然而，驱虫药物治疗有助于缓解瘙痒等症状并降低重复感染的可能性。目前的一线治疗药物是伊维菌素(200μg/kg，1次/d，持续1～2 d)，单剂量伊维菌素可以获得94%～100%的治愈率[6]。另一种可接受且更容易获得的替代方案是阿苯达唑(400 mg/d，1次/d，随高脂肪餐连续3 d)，而多发病灶的患者可以接受7 d的疗程[10]。症状通常在治疗后1周内消失，通常是瘙痒比皮疹较早缓解[6]。

本例患者皮疹初期酷似带状疱疹，入院后发现皮损表现为移行性、瘙痒性的红斑、水疱，无疼痛，虽否认食用生食、旅行及宠物、沙土等高风险感染因素，拟诊断为“匐形疹”。皮肤病理HE染色下可以看到表皮内水疱，疱内嗜酸性粒细胞浸润，真皮浅层血管丛周围大量嗜酸性粒细胞聚集，外周血嗜酸性粒细胞、IgE升高，均符合寄生虫感染的表现，且初次规范服用阿苯达唑杀虫后，病情得到迅速改善，故明确诊断幼虫移行症。但遗憾的是在多次深切的情况下，组织病理学仍未发现虫体。既往文献报道其阳性率较低，约为1/6[11]，可能与取材部位偏移等因素相关[12]。其后2周患者皮疹再次出现，位于与原皮疹不同的身体部位，再次服用阿苯达唑片(400 mg/d连续7 d后)后病情痊愈，至今未反复。在皮疹再次新发方面，BEN等[13]认为可能是实际复发，也可能是原皮疹的晚期表现，这是一个值得探讨的问题。