以消化道症状为突出表现的多发性肌炎一例

袁颖，安祯祥

1.贵州中医药大学，贵州 贵阳 55000；

2.贵州中医药大学第一附属医院消化内科，贵州 贵阳 55000

多发性肌炎属于自身免疫性疾病，其主要是由于横纹肌发生非化脓性的炎症，目前病因尚未明确，临床主要表现为食欲减退、吞咽困难、四肢乏力、体质量下降和发热等全身症状，可累及到骨骼肌、关节、消化道、肺部、心脏等出现相应的问题[1]。由于该病累及的部位较多，临床表现复杂多样，常常加大了诊断难度，容易出现误诊漏诊等情况。本文报道1例以消化道症状为突出表现的多发性肌炎患者治疗经过，以提高临床诊断的准确性。

1 病例简介

患者女性，50岁，因“食欲减退伴咽喉异物感半个月”于2020年9月16日入院。患者半个月前因受凉后出现咽喉疼痛、发热汗出，伴畏寒肢冷，时有反酸烧心，自服“罗红霉素、维C银翘片”后症状稍缓解。此后患者感食欲下降，进食量减少，咽中如有异物梗塞；伴肢软乏力，偶有咳嗽，咯少量白色泡沫痰。于贵州省人民医院行喉镜示鼻咽炎?咽炎?；胃镜示慢性浅表性胃炎1级(轻度)、胆汁反流性胃炎、食管炎，未予药物治疗，今患者为求系统治疗，遂收入贵州中医药大学第一附属医院消化内科。

患者入院后积极完善相关检查，血常规示：中性粒细胞百分为81%；淋巴细胞百分比为12.4%。肝功能：白蛋白为33.89 g/L，白蛋白/球蛋白比值为0.87，前白蛋白为128.6 mg/L，结合胆红素为9.22μmol/L，丙氨酸氮基转移酶为174.02 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶(AST)为264.18U/L，碱性磷酸酶为193.42 U/L，谷氨酰转肽酶为130.9 U/L，乳酸脱氢酶为853.49 U/L。胸部+腹部CT示：(1)肺气肿征象并双肺下叶少许炎症；(2)右肾微小结石；(3)脾大；(4)盆腔少量积液。腹部B超示：(1)胆囊内异常回声，考虑泥沙样结石；(2)脾大。肝脏瞬时弹性硬度及肝脏脂肪变性示：CAP 196 db/m；肝脏硬度值8.7 kPa；尿培养：大肠埃希菌。凝血功能、甲状腺功能、肿瘤标志物(妇科)、肿瘤标志物(消化系统)、传染标志物、自身免疫性肝病抗体、铜蓝蛋白、血管炎二项、抗甲状腺抗体、甲状腺功能、结核菌素试验、结核抗体、大便常规、心电图、甲状腺B超、痰培养均未见明显异常。

针对食欲减退、咽喉异物感及反酸烧心的症状，笔者考虑与“慢性浅表性胃炎、胆汁反流性胃炎、食管炎”有关，中药内服以“疏肝健脾、行气化痰”，结合患者入院以来的AST检测结果(图1)及谷丙转氨酶(ALT)检测结果(图2)，肝功能异常原因考虑自身免疫性肝病，予注射用还原型谷胱甘肽、二磺酸腺苷蛋氨酸、复方甘草酸苷注射液静滴及多烯磷脂酰胆碱胶囊等护肝治疗。

图1 AST检测结果

图2 ALT检测结果

患者入院13 d后不慎夜间受寒，上诉症状明显加重并反复发热，急查血培养未见明显异常。抗核抗体谱(ANA、ANA谱)：抗SSA抗体/52KD阳性(+)，总ANA(1：50)：弱阳性(±)；免疫全套：免疫球蛋白G 20.59 g/L；风湿全套：C反应蛋白19.38 mg/L、抗链球闲溶血素O 446.92 IU/mL；降钙素原(PCT)0.701 ng/mL；血沉(ESR)：15 mn/h。血常规：中性粒细胞百分比86%；肝功能：丙氨酸氨基转移酶135.12 U/L，AST 197.74 U/L；脑利钠肽：132.43 pg/mL；心肌标志物：肌酸激酶同工酶96.94 ng/mL，肌红蛋白1 697 ng/mL、超敏肌钙蛋白T 596.3 pg/mL。心电图示：(1)窦性心律；(2)电轴不偏；复查胸部CT示双肺下叶胸膜下区少许炎性改变，结合临床；右肺上叶小结节，建议随诊复查；纵膈淋巴结稍大；心脏彩超回示：心脏收缩、舒张功能正常，三尖瓣轻度反流。

经退热、抗炎、抗病毒等治疗后患者的症状未见明显缓解，结合患者入院以来的肌酸激酶同工酶检测结果(图3)、肌红蛋白检测结果(图4)及超敏肌钙蛋白T检测结果(图5)，经多科会诊后，心肌酶升高的原因考虑为心肌炎？风湿性？免疫性？结缔组织病？治疗上给予辅酶Q10胶囊、盐酸曲美他嗪缓释片口服及注射用磷酸肌酸钠、维生素C静滴营养心肌细胞，但患者心肌酶指标依然偏高，仍感肢软乏力，以四肢近端肌力下降为主，双臂平举、蹲下后起立等动作困难，遂转入外院心内科进行治疗。外院辅查：左小腿+右小腿MRI平扫：双侧小腿中上段腓肠肌肌、比目鱼肌、胫骨后肌、踇长屈肌肿胀，相应肌筋膜及骨间膜水肿增厚，符合多发性肌炎改变；肌炎抗体谱：抗SRP100(+++)，抗SSA/RO-52 KDa抗体57(++)[11～40(+)弱阳性，41～70(++)阳性，71～100(+++)强阳性]。肌电图检查提示：(1)四肢可见肌源性损害(程度较重)；(2)躯体感觉诱发电位(SEP)异常提示合并中枢性损害(颈段脊髓或颅内改变)不除外。通过完善左小腿+右小腿MRI平扫、肌电图等相关检查后诊断为“多发性肌炎”，由于患者拒绝使用激素及免疫抑制剂治疗，自请出院。出院后在家服用中药调理，中药以“健脾益气养血”治疗。出院2个月后随访，患者四肢乏力、吞咽困难等症状逐渐好转，已恢复到正常生活。

图3 肌酸激酶同工酶检测结果

图4 肌红蛋白检测结果

图5 超敏肌钙蛋白检测结果

2 讨论

回顾整个病程的发展，患者最初是以“食欲减退伴咽喉异物感”为主要症状，通常会想到消化相关疾病，因此收入消化内科进行治疗。笔者以惯性思维去诊断疾病，导致患者未急性起病之前的诊断及治疗具有局限性，另一方面，临床医生对于多发性肌炎的诊断特点不够了解，也就加深了诊断难度。从患者入院的实验室检查就有提示，血清肌酶对于多发性肌炎来说具有协助诊断的意义[2]，肌酸激同工酶、肌红蛋白大量存在于心肌与骨骼肌中，其升高程度与肌肉的损伤成正相关，大多数多发性肌炎的患者肌酸激同工酶会比正常值增高10倍以上[3]，患者从9月29日急性发病以来，心肌酶在不断升高，肌酸激同工酶已高于正常值的十倍多，超敏肌钙蛋白T是心肌损伤的敏感指标，往往会联想到心肌炎、心肌梗死等心脏疾病，治疗用营养心肌细胞的药物，肌酸激同工酶及超敏肌钙蛋白T都有所下降，但肌红蛋白持续上升，这提示肌肉的损伤愈加严重。结合患者症状无明显胸痛、呼吸困难，相关检查脑利钠肽、心电图、心脏彩超等未见明显异常，心肌酶升高的原因应考虑肌炎的可能。临床中，转氨酶升高，通常都会考虑到肝功能的问题，其升高的意义不仅仅局限于肝脏的问题。虽然这两个转氨酶都存在于肝脏和肌肉中，但两者还是有所区别；AST广泛分布于心脏、骨骼肌，是多发性肌炎的参考指标[4]，相比AST，ALT在肝脏的含量较多，是肝细胞损害的敏感标志。结合患者入院以来每次复查肝功能，AST数值一直高于ALT，经积极改善肝功能治疗后，患者AST、ALT仍偏高，再结合患者心肌酶相关指标，应该思考整个血清激酶谱的升高原因。这些数值背后都需要临床医生从中抽丝剥茧，细致进行分析。如若临床医生未将多个系统疾病表现联系到一起，而是分开地思考，容易误诊漏诊。这不但会耽误疾病的治疗时间，还让患者承担了许多经济压力。因此要求医生要有扎实的临床功底和敏锐的观察能力。

多发性肌炎(polymyositisp，PM)引起肌肉的炎症、坏死、肌细胞溶解，整个过程中血清酶会增高[5]。这提示在临床中，当患者心肌酶和肝酶增高时除了考虑心脏和肝脏相关疾病外，特发性炎性肌病也应该考虑到。除了实验室检查特点外，多发性肌炎的突出临床症状表现在骨骼肌，以近端四肢肌力下降为特点，尤其是骨盆带肌、肩胛带肌的损伤，患者会出现抬举、蹲起等动作困难。骨骼肌外的表现常见有[6]：(1)消化系统，当咽部、食管部的横纹肌因炎症损伤时，食管抗反流及小肠蠕动的功能会受影响，会出现反酸、吞咽闲难、腹部胀痛等症状。(2)呼吸系统，肺炎会有咳嗽、咳痰等症状，严重的患者当呼吸肌肉受损会出现呼吸困难。除了要抓住典型的临床症状之外，也要结合辅助检查进行诊断。当常规化验发现血常规中白细胞偏高、血沉加快、尿常规中白细胞增多等，进一步做血清酶学检查发现异常时，需尽早完善肌电图、肌活检、肌炎抗体谱等方面检查，为临床早期确诊提供可靠的依据[7]。

通过分析该病例，对于临床中遇到患者以消化道症状为突出表现伴四肢肌力下降，不明原因的肝功能异常，以及心肌酶升高时，临床医师就要高度警惕多发性肌炎的可能性或其他神经系统疾病，应在患者入院早期积极完善肌电图、MRI、肌活检等检查明确诊断，要争取早诊断和早治疗，提高治愈率。