多模态超声在乳腺髓样癌诊断中的应用价值

张玉静，成品秀，姜月，康素玲

焦作市人民医院超声科，河南 焦作 454100

乳腺癌患病率随着生活方式改变、工作压力加大、环境污染加重而呈不断上升趋势，近年来逐渐年轻化[1]。乳腺髓样癌是乳腺癌中较为罕见类型，由于早期症状不具有特异性表现，故需尽早开展影像诊断，以便及时发现、诊疗[2]。超声是乳腺病变筛查常用技术，虽展示了较好优势，但乳腺髓样癌分为典型和不典型特征，其中典型乳腺髓样癌超声特征、临床表现均与乳腺纤维腺瘤较为相似，用常规二维超声筛查，极易误诊[3]，而声像表现、病理形态存在一定特殊性，故部分学者提议运用超声声触组织成像技术筛查，其可通过局部组织纵向位移反映该组织弹性强度，有效分辨良恶性病变，但不典型乳腺髓样癌缺乏特异性声像图，仅用声触组织成像技术仍存在误诊[4]。多模态超声包含的多种成像技术，旨在优势互补、取长补短，提高诊断正确率，争取早发现、早治疗。但关于多模态超声在乳腺髓样癌中诊断效能仍处于探索阶段，未得到临床确切认可。基于此，本文将深入探讨多模态超声对乳腺髓样癌的诊断价值，以期为疾病的早期发现、预后评估提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料前瞻性选取焦作市人民医院2018年1月至2020年12月期间收治的32例疑似乳腺髓样癌患者作为研究对象。患者年龄24～55岁，平均(38.86±7.12)岁；体质量指数(BMI)22～25 kg/m2，平均(23.58±0.35)kg/m2。所有患者均根据体征评估初步诊断，之后再行超声辅助诊断，最后行手术病理活检确诊；排除患有其他部位肿瘤者、合并精神疾病者和患有严重肝脏、肾脏、心肺疾病者。本研究经医院伦理委员会批准，符合《赫尔辛基宣言》伦理审查，所有患者均签署书面知情同意书。

1.2 检查方法超声诊断仪选用PHILIPS Q5型号，取侧卧位或平卧位，探头频率5.0～10 MHz，充分暴露检查部位后，探头上涂抹耦合剂，首先使用二维超声扫查双侧乳腺，以乳头为中心放射扫查，观察病变衰减、钙化、包膜、内部回声、边缘、大小形态等特征，同时探查患侧腋窝淋巴结，检查有无浸润，观察锁骨旁、胸骨旁、腋窝是否有淋巴结肿大。具体方法：①切换至剪切波弹性成像(SWE)模式。取大小合适的样框，嘱咐患者屏气5 s，等待图像渲染后，冻结、储存图像，将ROI直径设定2 mm，置于肿块最硬处，获取杨氏模量值，最小值(Emin)、最大值(Emax)，至少三次测量。②使用L10-2线阵探头，切换至超声造影(CEUS)模式。建立静脉通道，造影剂选用SonoVue，与氯化钠注射液混合成悬浊液，经肘静脉注射2.5 mL，再快速推入生理盐水5 mL，启动计时器，采集造影动态图像，记录TIC参数：峰值强度(PI)、达峰时间(PT)。③超声下声触诊组织成像(virtual touch tissue imaging，VTI)评分。参照超声弹性评分法，对每一个不典型病灶进行重复评估，选择最佳弹性图，采用5分法评分：5分：整个病灶为红色；4分：中央病灶呈红色，掺杂少许绿色；3分：病灶中央少许红色，大部位为绿色，边缘呈红色环状；2分：中央大部分绿色，周边红色；1分：病灶大部分呈绿色。恶性病变：4～5分；良性病变：1～3分。④声触诊组织量化(virtual touch tissues quantification，VTQ)检查。设定大小为0.5 cm×0.5 cm取样框，剪切波速度为0～8.00 m/s，对病灶测量剪切波最大速度(Vmax)，重复5次获取平均速度(Vmean)，本次操作均有同一组医师完成。数值记录为8.00 m/s，病变处最佳截点Vmean≥6.84 m/s，Vmax≥8.0 m/s作为良恶性判定依据。

1.3 观察指标①分析多模态超声对乳腺髓样癌的检出率；②对比乳腺良恶性病变的各项参数值；③分析Vmax、Vmean、VTI评分、Emin、Emax、PI、PT及七项联合预测乳腺髓样癌的价值；④分析乳腺病变与多模态超声各参数特征的相关性。

1.4 统计学方法应用SPSS22.0统计学软件分析数据。计数资料比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差(±s)表示，两两比较采用t检验；乳腺病变与多模态超声各参数特征相关性运用Spearman等级相关性分析；同时采用Logistic回归分析得出回归系数值，构建受试者工作特征曲线(ROC)，得出曲线下面积(AUC)及95%可信区间，使用Z检验比较不同指标的AUC差异。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 多模态超声对乳腺髓样癌的检出率32例疑似乳腺髓样癌患者经手术病理活检确诊20例，余12例中，2例乳头状瘤，2例结节增生，8例纤维腺瘤。经多模态超声检查显示19例为乳腺髓样癌，准确率为95.00%(19/20)，1例误诊为纤维腺瘤。

2.2 乳腺良恶性肿瘤的多模态超声参数值比较恶性病变组患者的Vmax、Vmean、VTI评分、Emin、Emax、PI明显高于良性病变组，PT明显低于良性病变组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 乳腺良恶性肿瘤的多模态超声参数值比较(±s)

表1 乳腺良恶性肿瘤的多模态超声参数值比较(±s)

2.3 多模态超声各项参数预测乳腺髓样癌的诊断效能经ROC曲线分析结果显示，Vmax、Vmean、VTI评分、Emin、Emax、PI、PT早期预测乳腺髓样癌的AUC分别为0.783、0.798、0.817、0.783、0.858、0.833、0.792，见表2。将Vmax、Vmean、Emin、Emax、PI、PT、VTI评分纳入Logistic回归分析，根据回归结果中的回归系数值拟合七项联合诊断的数值计算公式：七项联合=Vmax+(-6.387)/(-1.907)×Vmean+(-20.946)/(-1.907)×VTI评分+(-1.498)/(-1.907)×Emin+65.076/(-1.907)×Emax+(-8.892)/(-1.907)×PI+(-2.907)/(-1.907)×PT，经SPSS22.0统计得出联合数据；进一步分析显示，七项联合早期预测乳腺髓样癌的AUC为0.979，早期预测准确性高。依据AUC及标准误，采用Z检验AUC差异。如七项联合与Vmax、Vmax、Vmean、VTI评分、Emin、Emax、PI、PT均存在统计学差异性(P＜0.05)，ROC曲线见图1。

表2 多模态超声各项参数预测乳腺髓样癌的效能

图1 Vmax、V mean、VTI评分、Emin、Emax、PT、PI及联合的ROC曲线

2.4 乳腺病变与各参数特征的相关性经Spearman法分析结果结果显示，乳腺病变与Vmax、Vmean、VTI评分、Emin、Emax、PI呈正相关(P＜0.05)，与PT呈负相关(P＜0.05)，见表3。

表3 乳腺病变与多模态超声参数的相关性

2.5 乳腺髓样癌患者的超声影像分析乳腺髓样癌患者在高频声像图特征中，可呈现“多发结节状、花朵状、蟹足状”等毛刺状边缘，形态不规则，无包膜，凹凸不平，部分患者界限不清，有边缘角征，内部多为低回声及实质低回声，偶尔肿块呈等回声，光点分布不均，见图2～4。

图2 二维超声下不典型乳腺髓样癌

图3 二维超声下典型乳腺髓样癌

图4 彩色多普勒血流显像的典型乳腺髓样癌

3 讨论

乳腺髓样癌是乳腺癌中特殊病理类型，常通过体查触及较大体积包块就诊，但由于肿块边界清楚，质地松软，极易被误诊为纤维腺瘤，故不可依据体查、症状评估结果判定乳腺病变类型[5-6]。对于乳腺病变者临床多以超声诊断为主，传统二维超声虽可提供明确诊断依据，但对于周围浸润不明显、体积较小、血流特征不典型者，误诊率较高，极易与良性病变出现交错现象[7-8]。而合理选择一项诊断方式，尽早确诊乳腺髓样癌成为当下重点关注问题。

VTI可通过彩色编码成像检测病灶软硬度，合理区分肿瘤良恶性，VTI评分4～5分为恶性，≤3分为良性[9]。本研究中，恶性病变的VTI评分高于良性病变，说明VTI评分在显示良恶性病变中具有独特优势。推测原因：癌变这个时期属于小叶增生阶段，乳腺小导管和乳腺腺泡发生局限性增生，通过评估病变质地和硬度，能够较好分辨良恶性，但由于乳腺中期时纤维组织和乳腺小叶内腺管都增生，且伴有不同程度淋巴细胞浸润。而当腺病进入后期，纤维组织可过度增生，致使管泡萎缩，只遗留萎缩导管，此时病变质地相对较硬，VTI评分也可超过4分，从而导致误诊。故关于VTI单方面诊断效能仍有所商定，可尝试联合其他诊断技术，提高诊断正确率[10]。在本研究结果中还显示，恶性病变的Vmax、Vmean更高于良性肿瘤，说明通过评估VTQ中Vmax、Vmean数据也能够在分辨良恶性肿瘤时提供一定说服力的数据，有效分辨良恶性病变。

SWE具有可重复性、定量评估优势，是新型的弹性成像模式，在本次结果中，恶性病变Emin、Emax高于良性病变，说明病灶的硬度取决于病灶内部坏死、液化以及纤维化程度，良性病变常呈现为内部细胞聚集，“推挤式”生长，可因供血不足，导致硬度低，Emin、Emax含量低，而恶性病变血供丰富，呈浸润性生长，纤维成分多，硬度较高[11-12]。CEUS具有直观优势，可清晰显示血流灌注程度及病灶内血流分布情况，更好显示低流速和微小肿瘤内部新生血管，有效提高诊断正确率。本研究结果显示，恶性病变PI均高于良性病变，PT低于良性病变，是因乳腺髓样癌血流更为丰富，通过CEUS能够检测到不同病变血流信号特征，但单方面运用，极易受到奈奎斯特频率极限限制，导致血流混叠，出现误诊[13-15]。经ROC曲线分析，七项联合早期预测乳腺髓样癌的AUC为0.979，相较于其他单用诊断方式，联合更好起到相互弥补、辅助作用[16]。即便多模式超声具有显著作用，但本次结果中，仍存在1例误诊，因此在阅片时注意以下几点：①纤维腺瘤常由包膜，以规则的椭圆形或圆形为主；乳腺髓样癌虽边界清楚，但无包膜，且病变呈膨胀性生长；②纤维腺瘤常见侧方声影，血供相对不丰富，多为0～I级，属于低阻力血流；乳腺髓样癌多无侧方声影，血供丰富，多为Ⅱ～Ⅲ级血流，属于高阻力血流；③乳腺髓样癌相较于纤维腺瘤，回声更低，属于极低回声，肿块内钙化极少见，大部分内部可见囊性变和坏死[17-18]。

综上所述，多模态超声包含多种超声技术，其中VTQ能够量化硬度信息；CEUS、SWE能够综合彩色图像分析患者实际情况；VTI评分可通过评估病变质地和硬度，分辨良恶性，综合运用更好相互补充，提高乳腺髓样癌诊断准确率，为日后治疗方案拟定提供可靠依据。