经阴道三维超声联合MRI对先天性子宫畸形的诊断价值

王嫦华，高白，王岩青，白梦展

郑州人民医院超声医学科，河南 郑州 450000

先天性子宫畸形属于临床的一种常见生殖器官畸形疾病，发病主要有两类原因，其一为内源性因素，即胚胎时期生殖细胞染色体异常；其二为外源性因素，即某些性激素类药物造成原始性腺发育异常[1]。部分先天性子宫畸形患者不存在明显发病症状，另一部分患者则存在不同程度的发病症状，可导致月经异常、不孕、妊娠不良结局等[2-3]。因此，有必要提高先天性子宫畸形的诊断效率，及时发现并进行有效的针对性治疗，以改善患者的生理功能与生活质量。超声检查是妇科疾病的常用方法之一，其中经阴道三维超声(three-dimensional transvaginal ultrasound，3D-TVS)为当前应用较广泛的超声检查方法，可将被检查区域的截断面特征及其周围组织关系等内容清晰展示出来[4-5]。有研究指出，相比于3D-TVS，磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)在先天性子宫畸形病理类型方面的诊断效率更高，已逐渐成为临床检查子宫畸形的最佳方法[6]。为进一步探索更高准确率的诊断方案，本研究分析了我院收治的先天性子宫畸形患者的3D-TVS联合MRI检查结果，并对其单一检查结果与联合检测结果进行比较，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性选取2018年6月至2020年6月于郑州人民医院接受诊治的90例先天性子宫畸形患者的临床资料。纳入标准：(1)经宫腔镜或腹腔镜检查证实为先天性子宫畸形，符合相关诊断标准[7]；(2)年龄＞18岁；(3)各项临床记录资料清晰完善。排除标准：(1)合并严重妇科疾病；(2)确诊恶性肿瘤疾病；(3)确诊自身免疫疾病或全身性感染；(4)确诊神经类精神疾病。经临床诊断，其中非完全纵20例膈子宫、完全纵膈子宫11例、残角子宫10例、单角子宫18例、双子宫7例、双角子宫9例、弓形子宫7例、特殊型子宫8例。本研究符合《赫尔辛基宣言》原则，患者及其亲属签署知情同意书。

1.2 检查方法

1.2.1 3D-TVS检查(1)仪器：迈瑞彩色多普勒超声系统，型号DC-N2S；(2)参数：6.5 MHz腔内探头(R≤10 mm)；(3)方法：于患者月经来潮前5 d进行检查，指导患者排空膀胱，采取截石位，先通过二维模式超声检测，对其子宫外形、宫腔结构与边缘轮廓等的具体形态进行初步扫描，然后启动三维模式超声检测，设置贴合患者子宫长度的二维容积框，扫描患者的子宫外形、子宫颈、宫腔内部相关结构、卵巢、盆腔等部位特征，采集三维容积相关数据，转换X、Y、Z轴，显示其子宫冠状面图像；(4)由两位资深超声影像学医师进行双盲读片，若结果存在差异则另寻一位资深超声影像学医师读片，确定结果。

1.2.2 MRI检查(1)仪器采用3.0T超导型磁共振机：(2)横轴位T1WI相关参数：层厚6 mm、层间距7.2 mm、TR 600 ms、TE 9.4 ms；横轴位T2WI相关参数：层厚6 mm、层间距7 mm、TR 700 ms、TE 10.6 ms；(3)方法：患者仰卧接受检查，矢状位图像显示后，按照子宫垂直宫腔长轴对子宫轴位实施定位扫描，顺宫腔长轴施行斜冠状位定位扫描；(4)由两位资深MRI影像学医师进行双盲读片，若结果存在差异则另寻一位资深MRI影像学医师读片，确定结果。

1.3 观察指标(1)3D-TVS和MRI检查先天性子宫畸形的结果，确诊率=确诊例数/检出例数×100%；(2)3D-TVS联合MRI检查先天性子宫畸形的结果，确诊率=确诊例数/检出例数×100%；(4)三种检查方法对先天性子宫畸形不同类型的诊断效能。以宫腔镜或腹腔镜检查结果为金标准，准确率=真阳性例数/金标准×100%，假阴性率=漏诊例数/金标准×100%，阳性预测值=[真阳性例数/(真阳性+假阳性)例数]×100%。

1.4 统计学方法应用SPSS20.0统计软件分析数据。计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义；选择Cohen’s kappa系数分析3D-TVS、MRI单项及两者联合的检查结果与金标准之间的一致性，Kappa系数依次为0.21～0.40、0.41～0.60、0.71～0.80、0.81～1.00分别表示低、中、良好、高度一致性。

2 结果

2.1 3D-TVS检查先天性子宫畸形的结果以宫腔镜或腹腔镜检查结果为金标准，3D-TVS检查检出86例，确诊70例，确诊率为81.40%；漏诊与误诊情况：4例非完全纵膈子宫患者漏诊(其中2例被误诊为完全纵膈子宫、2例被误诊为单角子宫)，3例完全纵膈子宫患者漏诊(其中1例被误诊为非完全纵膈子宫)，3例残角子宫患者漏诊(其中2例被误诊为单角子宫、1例被误诊为特殊型子宫)、2例单角子宫患者漏诊(其中1例被误诊为残角子宫、1例被误诊为弓形子宫)、2例双子宫漏诊(其中2例被误诊为双角子宫)，3例双角子宫患者漏诊(其中2例被误诊为弓形子宫、1例被误诊为双子宫)、2例弓形子宫患者漏诊(2例均被误诊为双子宫)、1例特殊型子宫患者漏诊，见表1。

表1 3D-TVS检查先天性子宫畸形的结果(例)

2.2 MRI检查先天性子宫畸形的结果以宫腔镜或腹腔镜检查为金标准，MRI检出总例数为89例，确诊80例，确诊率为89.89%；漏诊与误诊具体结果：2例非完全纵膈子宫患者漏诊(其中1例被误诊为完全纵膈子宫)，1例完全纵膈子宫患者漏诊(被误诊为非完全纵膈子宫)，1例单角子宫患者漏诊(被误诊为非完全纵膈子宫)，1例双子宫患者漏诊，1例双角子宫漏诊，1例弓形子宫漏诊(被误诊为单角子宫)，1例特殊型子宫患者漏诊，见表2。

表2 MRI检查先天性子宫畸形的结果(例)

2.3 3D-TVS联合MRI检查先天性子宫畸形的结果以宫腔镜或腹腔镜检查为金标准，3D-TVS联合MRI检出总例数89例，确诊88例的确诊率为98.88%，具体结果：1例特殊型子宫患者漏诊，见表3。

表3 不同方法检查先天性子宫畸形的结果(例)

2.4 三种检查方法对先天性子宫畸形不同类型的诊断效能3D-TVS联合MRI检查的假阴性率、阳性预测值明显优于3D-TVS、MRI单独检查结果(见表4)。3D-TVS联合MRI检测的准确率为97.78%(88/90)，高于3D-TVS的77.78%(70/90，χ2=16.778，P＜0.05)与MRI的88.89%(80/90，χ2=5.714，P＜0.05)，差异均有统计学意义(χ2=4.000，P＜0.05)。3D-TVS、MRI、3D-TVS联合MRI与金标准的Kappa系数分别 为0.79、0.88、0.93，见表5。

表4 三种检查方法对先天性子宫畸形不同类型的诊断效能(%)

表5 三种检查方法结果与金标准之间的一致性

2.5 先天性子宫畸形的影像学资料(1)纵膈子宫：患者宫底肌层轻微凹陷或外凸(深度≤1 cm)，子宫内膜中部分膈从宫腔底部往宫颈方向生长，非完全纵膈子宫患者的分隔止于宫颈内口前，内膜形态为“Y”状，完全纵膈子宫患者的分隔生长至宫颈外口或内口处，内膜形态为“V”状；(2)残角子宫：患者子宫形态为梭状，单角宫腔与另一侧发育较好的子宫腔不相通；(3)单角子宫：患者子宫形态为梭状，子宫轮廓与宫底横径值小，内膜向右宫角弯曲；(4)双子宫：盆腔内部显示两个独立存在的子宫，即宫体、宫腔及宫颈数量均为两个，两子宫间存在间隙；(5)双角子宫：患者子宫内膜、宫底肌层存在凹陷症状(深度＞1 cm)，两宫角形态为“羊角状”，宫颈未发生分隔；(6)弓形子宫：宫底组织往宫腔内部方向增厚，内膜向内凹陷，两侧内膜夹角超过90°，宫颈未发生分隔；(7)特殊型子宫：①子宫下段缺失，和阴道之间的连接消失；②双角单宫颈双宫颈管子宫，部分宫体、内膜双角状，两侧宫体在下段相融，单宫颈伴随薄纵隔。典型病例的3D-TVS、MRI检查结果见图1。

图1 3D-TVS与MRI检查先天性子宫畸形的典型病例

3 讨论

女性的生殖器官发育分为性未分化、性分化两个阶段，前者发生时期在胚胎发育的6～7周前，主要包括原始性腺、内生殖器始基、外生殖器雏形的形成，而后者发生时期在胚胎发育的12周，主要包括性腺分化(形成卵巢)、内生殖器衍生(形成输卵管、子宫阴道管、阴道)与外生殖器发育，在此期间内任一环节出现异常都有可能导致生殖器官畸形[8-9]。临床治疗经验发现，在子宫畸形所有类型中，纵膈子宫发生频率较高[10]。本研究中，90例先天性子宫畸形患者的临床诊断结果显示：20例非完全纵膈子宫、11例完全纵膈子宫、10例残角子宫、18例单角子宫、7例双子宫、9例双角子宫、7例弓形子宫、8例特殊型子宫，也提示纵膈子宫发病率较高。不同类型先天性子宫畸形患者的临床症状也存在一定差异，如纵膈子宫患者临床症状一般不明显，但可造成妊娠困难，且妊娠不良结局发生率较高；若患者存在生育需求可通过宫腔镜子宫纵隔切除进行治疗[11]；单角子宫患者只有一侧的副中肾管发育为正常子宫形态(同侧卵巢结构、功能正常)，另一侧的副中肾管未发育或发育不完全，影像学检查结果显示子宫为梭形、小且偏离中线，其临床表现不明显，但单角子宫孕妇妊娠期间需要加强监护管理[12]；弓形子宫患者临床症状不明显，检查可发现宫底部凹陷，有反复性流产的发生风险，可通过子宫矫形术治疗[13]。

分清子宫畸形类型有助于确定后续的治疗方案，解决患者的健康问题，本研究结果显示，以临床诊断结果为金标准，3D-TVS、MRI、3D-TVS联合MRI的确诊率依次为76.67%、89.89%、98.88%，表明3D-TVS联合MRI可以提高先天性子宫畸形的确诊率，这与魏梅梅等[14]的研究结论相似，均证明联合3D-TVS、MRI可优化疾病确诊效率。临床较为常用的检查方法包括超声、MRI，两者均属于无创检查方法，且均能为先天性子宫畸形的确诊提供有价值的诊断依据。3D-TVS实现了人体局部组织器官的立体成像，可用于腹部及小器官的容积扫描，准确测量局部组织器官，可从多方面、多角度分析图像；但其软组织分辨率低，无法准确辨别子宫内膜、肌层、子宫及宫颈，也无法完整清晰地呈现宫腔内部结构特征。MRI软组织分辨率高，可多参数、多方位呈现子宫畸形患者的病变特征，而3D-TVS联合MRI可进一步丰富子宫畸形的临床诊断依据，减少漏诊、误诊[15-16]。本研究结果显示，3D-TVS检查准确率明显低于MRI、3D-TVS联合MRI，而MRI检查准确率明显低于3D-TVS联合MRI检查，3D-TVS、MRI、3D-TVS联合MRI与金标准的Kappa系数分别为0.79、0.88、0.93，提示MRI在单独诊断子宫畸形方面具有突出优势。而3D-TVS联合MRI可以进一步提高确诊率，但其未能明显提升在先天性子宫畸形诊断方面的准确率，可能原因在于，MRI可以作为3D-TVS检查结果的补充，而3D-TVS多与MRI的检查结果重合，也可能与样本量过小有关[17]。

综上所述，在先天性子宫畸形的诊断过程中，3D-TVS、MRI均存在一定的诊断准确率，以MRI的单一诊断效能最高，而3D-TVS联合MRI诊断先天性子宫畸形的价值更高。