标准前颞叶联合海马、杏仁核切除对低级别胶质瘤合并癫痫患者预后的影响

杨继学，王向辉，李东明，王迎兵，董燕，王海艳

郑州大学第三附属医院神经外科，河南 郑州 450052

胶质瘤为源自神经上皮的一类肿瘤的统称，其占颅脑肿瘤的40%～50%，是临床最常见的原发性颅内肿瘤[1]。低级别胶质瘤(low grade glioma，LGG)为分化较好的胶质瘤，通常发生在年轻患者中，占儿童神经系统肿瘤的1/3～1/2；与高级别胶质瘤相比，其病程较长，患者预后较好，生存期较长[2]。癫痫是一种表现为反复癫痫发作的慢性脑部疾病，在儿童和老年患者比较常见[3]。大量研究证实，脑部肿瘤易引发继发性癫痫，而手术切除脑部肿瘤，同样会有效缓解因肿瘤原因引起的癫痫症状[4]。标准前颞叶切除术(standard anterior temporal lobectomy，SATL)是治疗颞叶肿瘤的一种经典手术，治疗效果良好。近年来，选择性杏仁核、海马切除术(selective amygdalohippocampectomy，SelAH)这一种新的手术方式正在逐渐被广泛用于颞叶癫痫的治疗。海马硬化是导致颞叶内侧癫痫的主要因素，手术中切除海马与杏仁核对颞叶内侧癫痫有更好的控制效果[5]。本研究旨在探讨SATL联合SelAH对LGG合并癫痫患者预后的影响，以期为临床治疗LGG合并癫痫的手术方案选择提供更多的循证数据支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016年7月至2020年7月在郑州大学第三附属医院诊治的93例LGG合并癫痫患者为研究对象，根据不同手术方式分为观察组48例(SATL联合SelAH)和对照组45例(SATL)。纳入标准：符合《诸福棠实用儿科学》[6]中LGG和癫痫的相关诊断标准，病理诊断为胶质瘤WHO分级Ⅰ～Ⅱ级，MRI影像学检查可见颞叶癫痫波信号；符合相应手术指征；术前无神经功能障碍；患者家属知晓本研究并签署知情同意书。排除标准：MRI影像学检查病变部位非颞叶者；同时存在其他恶性肿瘤者；存在凝血功能障碍者；存在严重心、肺、肝、肾功能损伤者；存在自身免疫性疾病者。观察组中男性32例，女性16例；年龄8～10岁，平均(9.04±0.52)岁；WHO分级：Ⅰ级9例，Ⅱ级39例；肿瘤直径0.5～3.1 cm，平均(1.82±0.66)cm；癫痫形式：部分发作30例，全面发作18例。对照组中男性30例，女性15例；年龄8～11岁，平均(9.57±0.79)岁；WHO分级：Ⅰ级11例，Ⅱ级34例；肿瘤直径0.5～3.2cm，平均(1.85±0.68)cm；癫痫形式：部分发作28例，全面发作17例。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 影像学检查术前进行常规颅脑MRI检查，确定肿瘤部位，以及脑电图变化，见图1和图2。

图1 对照组患者影像学检查

图2 观察组患者影像学检查

1.3 手术方法对照组患者行SATL(图3)。具体方法：采用标准翼点入路进行手术切口，根据术前MRI影像学结果确定前颞叶需切除的病灶范围。切除手术前后均进行皮质脑电图监测，根据术中脑电图变化确定癫痫病灶切除范围(优势半球切除至颞极后4.5 cm，避免语言功能区的损伤；非优势半球切除至颞极后5.5 cm内)，最后经皮质脑电图确定脑电图无“棘波”、“尖波”等异常放电波后，完成手术。手术注意事项：(1)术中注意保护Labbe静脉；(2)术中注意保护功能区非肿瘤浸润脑组织；(3)术后根据患者实际情况使用甘露醇脱水降颅压治疗。术后6 h进行颅脑CT检查，预防术后脑出血及脑水肿情况，并观察癫痫发作情况、意识及神经功能障碍情况，术后7 d后确认无异常(无癫痫发作、意识及神经功能障碍情况)后拆线。术后根据患者体重以([1 mg/(kg·h)]的速度静脉滴注注射用丙戊酸钠(厂家：SANOFI S.p.A，国药准字J20150064，规格：0.4 g)抗癫痫，3 d后改为口服丙戊酸钠缓释片(厂家：赛诺菲(杭州)制药有限公司，国药准字H20010595，规格：0.5g)，每日剂量为30 mg/kg。观察组患者先行SATL(图3、图4)，具体方法同对照组。术中皮质脑电图见“棘波”、“尖波”等异常放电波后，进一步行SelAH：手术采用常规翼点入路方法，采用四孔菱形肌骨瓣成型开颅，以能暴露外侧裂区即可；首先经额底到达鞍上池，吸除鞍上池脑脊液后脑压进一步下降，打开颈动脉池，解剖颈动脉的主要分支，在Sylvian静脉前切开侧裂蛛网膜，自内向外暴露颈内动脉、大脑前动脉、大脑中动脉，分开侧裂后暴露交通动脉、脉络膜前动脉、大脑中动脉的主要分支及岛叶前1/3；辨认大脑中动脉M1段的外侧颞极动脉和颞前动脉，在两者之间切开颞上回靠近岛叶处皮层1.5～2 cm；将切口向内下方深入到达侧脑颞角的尖端，找到颞角后将脑室壁向后切开2 cm，并在颞角内确认海马及杏仁核结构；术中先将杏仁核的外侧部分分块切除，沿脉络裂切开海马内侧，注意保护脉络膜前动脉的主干及视束，外侧沿海马脚切开，自颞角尖端向后至侧福三角，在相当于大脑后动脉P3处电凝切断源于大脑后动脉的颞下动脉分支及以直角起源于大脑后动脉的海马动脉，最后在大脑脚后缘，即外侧膝状体水平(海马伞与弯窿脚延续部分横断海马)，将海马切除。术后处理同对照组。

图3 标准翼点入路手术切口

图4 术中皮质脑电监测

1.4 观察指标与评价方法(1)早期癫痫发作及近期并发症：比较两组患者早期癫痫发作及近期(术后1个月内)发生出血、感染、发热、血肿等并发症情况；(2)远期并发症：比较两组患者远期(术后12个月内)发生失语、肢体瘫痪、动眼神经损伤、智力下降等并发症情况；(3)日常生活能力：比较两组患者术后1个月、6个月、12个月的日常生活能力(activities dailyliving，ADL)评分。ADL评分量表内容包括进食(0分、5分、10分)、洗澡(0分、5分)、修饰洗漱(0分、5分)、穿衣(0分、5分、10分)、大便控制(0分、5分、10分)、小便控制(0分、5分、10分)、用测(0分、5分、10分)、床-椅转移(0分、5分、10分、15分)、平地行走(0分、5分、10分、15分)、上下楼梯(0分、5分、10分)，满分为100分，分数越高表示自理能力越好。(4)Engel分级情况：比较两组患者术后12个月的Engel分级情况。Engel分级标准：癫痫发作完全消失或仅有先兆为Ⅰ级，癫痫发作极少(≤3次/年)为Ⅱ级，癫痫发作＞3次/年，但发作减少≥75%为Ⅲ级，发作减少＜75%为Ⅳ级。

1.5 统计学方法应用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。计量资料满足正态分布，以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用独立t检验；计数资料组间比较采用χ2检验，等级计数资料比较采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后早期癫痫发作及近期并发症比较两组患者近期并发症发生情况比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1；观察组患者早期(术后1周)癫痫发作率为8.33%，明显低于对照组的28.89%，差异有统计学意义(χ2=6.570，P=0.010)。

表1 两组患者术后近期并发症比较(例)

2.2 两组患者术后远期并发症比较两组患者远期并发症发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 两组患者远期术后并发症比较(例)

2.3 两组患者术后不同时间点的ADL评分比较术后1个月两组患者的ADL评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)；术后6个月、12个月，观察组患者的ADL评分明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者术后不同时间点的ADL评分比较(±s，分)

表3 两组患者术后不同时间点的ADL评分比较(±s，分)

注：与术前比较，a P＜0.05；与术后1个月比较，b P＜0.05；与术后6个月比较，P＜0.05。

2.4 两组患者术后12个月的Engel分级情况比较观察组患者术后12个月Engel分级情况优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，且Ⅰ级例数占比明显高于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.763，P=0.029)，见表4。

表4 两组患者术后12个月的Engel分级情况比较[例(%)]

3 讨论

LGG为生长在中枢神经系统(包括大脑和脊髓)的肿瘤，一般指WHO 1～2级的胶质瘤，多发于儿童或年轻人，约90%是由于癫痫发病或在体检中偶然被发现[7]。癫痫发作原因主要是由脑部神经元“异常放电”引起的，具有反复性和短暂性的特点[8]。LGG首选的治疗方法是手术治疗，可直接切除肿瘤组织，降低颅内压力，快速有效的改善症状，增加了患者长期高质量生存的机会[9]。但人体脑组织结构复杂，手术可能影响到人体功能活动区，导致神经功能障碍，进而影响患者的生活质量。已有研究证实，SATL是目前临床应用较多的手术方法，若手术定位准确，约80%以上患者术后癫痫发作可完全停止，且很少引起功能损伤；SelAH在海马硬化性颞叶内侧癫痫综合征的治疗中具有显著效果[10-11]。但目前临床对于两种手术方法的联合应用尚无明确的标准，因此本研究采用SATL联合SelAH治疗LGG合并癫痫患者，并与单纯使用SATL治疗进行对比，探讨联合治疗对患者预后的影响。

术后并发症是影响手术治疗效果及其预后的重要指标。本研究结果显示，两组患者术后近期并发症(出血、感染、发热、血肿)发生情况无明显差异，术后远期并发症(失语、肢体瘫痪、动眼神经损伤、智力下降)发生情况亦无明显差异。结合手术操作情况分析可能的原因是，本次手术切除病灶范围仅为单侧颞叶，手术只切除了单侧海马、杏仁核，对记忆力和智力的影响较小，最大限度地保护与癫痫无关的脑组织；而语言障碍、运动障碍等功能区在颞顶叶及非颞叶区，因此无较大影响，若肿瘤过大可能有影响[12]。说明SATL联合SelAH治疗LGG合并癫痫并不会增加患者近远期并发症的发生风险。

海马硬化性颞叶癫痫是常见的儿童癫痫类型，多在10岁左右发病，1/3左右的患者在婴儿时期有热痉挛史，2/3的患者对药物治疗不敏感，成为顽固性癫痫[13]。边缘系统LGG肿瘤细胞频繁分化，靠近海马齿状回颗粒层，因此，病变肿瘤细胞和海马均能导致癫痫发作[14]。本次研究结果发现，观察组患者术后1周内早期癫痫发作率低于对照组，术后12个月Engel分级情况优于对照组组，说明SATL联合SelAH治疗LGG合并癫痫的预后效果更好，能够有效控制癫痫病情发生、发展。临床上认为癫痫发作时，脑部异常放电会造成脑部缺氧，导致机体代谢紊乱，外界刺激下大脑没有足够的含氧量，细胞内外离子水平异常，导致癫痫反复发作[15]，形成恶性循环。SATL联合SelAH不仅切除了病灶部位，还对会导致癫痫反复发作的海马、杏仁核进行了切除，极大程度降低了术后癫痫的发作率。同时，本次研究对患者术后生活质量进行了调查，发现术后6个月、12个月，观察组患者生活质量明显优于对照组，进一步说明了SATL联合SelAH改善了患者术后癫痫发作的情况后，使患者的生活质量也得到了极大的提高。

综上所述，SATL联合SelAH可有效控制早期、远期癫痫发作，且不会增加更多术后近、远期并发症，极大的改善了患者预后情况，提高患者生活质量。但本次研究为单中心、样本数量较少，存在一定的局限性，后期仍需进一步采用多中心、大样本临床研究或动物实验对SATL联合SelAH作用机制进行深入研究，以期提供更加全面、有效的手术治疗方案。