医学生反刍思维、社交焦虑对睡眠问题的影响

刘慧瀛，吉思思

（郑州大学，河南 郑州 450001）

一、研究现状与目的

睡眠是衡量个体生活质量以及心理健康水平的重要指标之一，是身体和心理机能正常有效地发挥作用的基础[1]760,[2]。医学生课程众多且复杂，学习就业压力大，有着较高的睡眠问题检出率，影响其心理健康[3]124-129。反刍思维指个体面对负性事件时，不断思考消极情绪本身及其因果，却不考虑问题解决[4]569。研究表明，反刍思维是一种常见的闯入式思维，会干扰睡眠[5]299-310。社交焦虑指个体在与他人的社交过程中表现出来的紧张、担忧和害怕等负性情绪反应[6]55-58。反刍思维的反应风格理论认为，反刍思维会让个体不断思考社交场合中焦虑紧张等消极情绪，是诱发并不断加速社交焦虑的危险因素[7]1190-1204,[8]314-318。而社交焦虑个体会否定自己，产生焦虑紧张等负性情绪[6]55-58，引发情绪唤醒，干扰入睡过程[5]299-310；此外，他们会将注意力转移到网络交往，易造成手机或网络成瘾[9]61-66,[10]56-59，进而影响睡眠[11],[12]174-178。本研究旨在调查医学生睡眠问题的基础上，探究反刍思维与睡眠问题之间的关系以及社交焦虑是否在其中起显著的中介作用，以为改善医学生睡眠问题提供新思路。

二、研究对象与方法

（一）研究对象

向河南省某高校的医学生发放调查问卷，删除无效问卷后，保留有效问卷724 份。其中男生335 人（46.27%），女生389 人（53.73%）；城市的学生382 人（52.76%），农村的学生342 人（47.24%）；独生子女学生199 人（27.49%），非独生子女学生525 人（72.51%）；有留守经历的学生113 人（15.61%），无留守经历的学生611 人（84.39%）；单亲家庭学生37 人（5.11%），非单亲家庭学生687 人（94.89%），平均年龄为（19.05±1.78）岁。

（二）研究方法

反刍思维量表（Rumination Response Scale，RRS）由Nolen-Hoeksema 编制、韩秀等人进行本土化修订[13]550-551，共有22 个条目，包含症状反刍、强迫思考、反省深思3 个维度，采用4 点计分（1=从不，4=总是），得分越高表明个体反刍思维水平越高。本研究中，此量表的Cronbach’s α系数为0.95。社会交往焦虑量表（Interaction Anxiousness Scale，IAS）由Leary 编制、汪向东等人修订[14]，共有15 个条目，采用5 点计分（1=一点也不符合，5=非常符合），得分越高表明个体社交焦虑越严重。在本研究中，此量表的Cronbach’s α系数为0.83。失眠严重程度指数量表（Insomnia Severity Index,ISI）由Morin 编制、中文版由李恩泽修订[15]，共有7 个条目，0-4 级评分，总分为28 分，得分越高表明睡眠问题越严重。总分小于等于7分表明无临床意义上的失眠症状；8-14 分为轻度失眠；15-21 分为中度失眠。总分大于等于22 分为重度失眠。本研究中，此量表的Cronbach’s α系数为0.86。

（三）统计处理

使用SPSS 20.0 和AMOS 23.0 对数据进行统计分析。使用独立样本t检验进行有无睡眠问题组反刍思维得分和社交焦虑得分的差异检验，以及反刍思维得分、社交焦虑得分和睡眠问题得分在性别、生源地和是否有留守经历上的差异检验；使用Pearson 积差分析各变量之间的相关关系；使用PROCESS插件中的模型4检验社交焦虑在反刍思维与睡眠问题之间的中介作用；在AMOS 23.0 中建立结构方程模型检验模型拟合程度。以“P＜0.05”为标准界定差异是否具有统计学意义。

三、结果分析

（一）医学生睡眠问题检出率

医学生失眠严重程度得分为（3.68±3.97）分，其中有103 人存在睡眠问题（ISI总分大于等于8），检出率为14.23%。其中男生55人（16.42%），女生48人（12.34%）；来自城市的学生48人（12.57%），来自农村的学生55 人（16.08%）；为独生子女的学生24 人（12.06%），为非独生子女的学生79人（15.05%）；有留守经历的学生21 人（18.58%），无留守经历的学生82人（13.42%）；来自单亲家庭的学生21人（56.76%），来自非单亲家庭的学生82人（11.94%）。睡眠问题的主要表现是入睡困难（0.41±0.74），其次是早醒（0.31±0.65）、维持睡眠困难（0.29±0.65）。

（二）有无睡眠问题组医学生的反刍思维与社交焦虑得分比较

将失眠严重程度指数量表总分大于等于8分者评为有睡眠问题组，其余为无睡眠问题组，进行独立样本t检验。有睡眠问题组医学生反刍思维总分及各维度得分与社交焦虑得分均显著高于无睡眠问题组医学生（P＜0.001），详见表1。

表1 有无睡眠问题组医学生的反刍思维与社交焦虑得分比较

（三）医学生反刍思维、社交焦虑与睡眠问题的相关分析

医学生睡眠问题得分与反刍思维总分及其各维度得分、社交焦虑得分均两两显著正相关（P＜0.001），具体如表2 所示。

表2 医学生反刍思维、社交焦虑与睡眠问题得分的相关矩阵

（四）社交焦虑在反刍思维与睡眠问题之间的中介效应检验

采用Hayes 编制的SPSS PROCESS 插件中的模型4，以性别、年龄、生源地以及是否有留守经历为控制变量，反刍思维为自变量，社交焦虑为中介变量，睡眠问题为因变量，检验社交焦虑的中介作用。如表3 所示，反刍思维可以显著正向预测社交焦虑和睡眠问题（β=0.35，t=9.87，P＜0.001；β=0.26，t=7.03，P＜0.001），社交焦虑可以显著正向预测睡眠问题（β=0.14，t=3.76，P＜0.001）。因此，社交焦虑在反刍思维与睡眠问题之间起部分中介作用，中介效应值为0.05，占总效应（0.31）的16.13%，95%的置信区间为[0.02，0.08]，不包含0。

表3 社交焦虑在反刍思维与睡眠问题间的中介效应检验

四、讨论

（一）医学生睡眠问题有待改善

睡眠问题会损害个体的身体及心理健康，轻者会出现疲惫、情绪低落、冲动暴躁、注意力集中困难、记忆减退以及工作学习效率低等症状[1]760，[16]，重者可能会导致抑郁、物质使用障碍，甚至自伤自杀[17]。良好的睡眠有利于个体身体各项机能的恢复，可以提高个体的身体和心理健康水平以及幸福感[1]760。

研究结果显示，医学生睡眠问题检出率为14.23%，低于雷洁[3]124-129等人对高职院校医学生睡眠质量的研究结果（33.33%），这可能与所用量表以及被试群体有关。医学生学习压力与日后工作压力大，有较高的睡眠问题检出率[3]124-129；而医学生的学习、实习及日后工作都是十分严谨、不容差错的，要求其有良好的精神状态与充沛的精力。由此可见，良好的睡眠对医学生尤其重要。

（二）医学生反刍思维与睡眠问题的关系

研究结果显示，医学生的反刍思维与睡眠问题显著相关，反刍思维能显著正向预测睡眠问题，即当医学生反刍思维倾向越高时，睡眠问题越严重。这与以往对非医学生的研究结果一致[18]。睡眠过程干扰理论认为，正常的睡眠应是无需注意、无需意志努力，相对潜意识的一个过程，认知觉醒和情绪觉醒都会干扰睡眠。认知唤醒即大脑在入睡前非常活跃，思考、担忧、反刍、计划、分析、难以控制想法以及解决问题等都会引起认知唤醒[5]299-310。反刍思维是一种常见的负性认知方式，是无法控制的闯入性认知，会使个体过度担忧并反复加工消极刺激[4]569，导致睡前思维活动增多，提高了认知觉醒水平，最终形成入睡困难和睡眠浅的情况[5]299-310。反刍思维个体可能会过度担心睡眠、反刍睡眠结果以及将睡眠不足的消极影响夸大化等[19]89-93，根据Morin 的失眠模型，这些对于睡眠的不良认知，会提高情绪、认知和生理的唤醒水平，增加不良睡眠相关行为，例如在床上呆的时间过长、不规律的睡眠时间、白天犯困以及不良的睡眠活动，会直接导致失眠。此外，还会产生情绪困扰、疲劳感和功能受损等后果，进而导致失眠[20]。Harvey 的失眠维持认知模型认为，长期的睡眠质量差会使个体过度担心今后的睡眠质量，触发自主觉醒、情绪困扰和焦虑，使睡眠这一相对自动的过程变得带有目的性，个体会逐步由偶然短期失眠转化为长期失眠[21]。反刍思维个体对未来的预期更为消极[4]569，更容易因短期睡眠质量差而对睡眠产生无力感和不良预期，最终陷入不良睡眠的无限循环。失眠的3-P 模型认为，诱发事件、易感因素、维持性因素三者共同作用于失眠[22]541-553。反刍思维作为一种较为稳定的负性应对方式，会使个体在入睡前持续思考白天所经历的事件，难以将注意力转移到其他事物[8]314-318,[19]89-93；并且反刍思维会损害个体应对、解决问题的能力，在遇到困难时不及时寻找解决问题的方法，而是埋怨自己没有能力，停留在原地[4]569。因此，反刍思维可能是失眠的易感因素。反刍思维个体常用消极视角看待事物[4]569，包括自己的睡眠状况，他们对睡眠质量的主观评价可能低于实际睡眠质量，增加了失眠的维持因素[5]299-310,[22]541-553。此外，游志麒等人研究认为，反刍思维个体有更多的焦虑、内疚和自责等负性情绪[19]89-93，更想将注意力转移到自己喜欢的事情以调节当前情绪，这会导致入睡时间不断延后，影响睡眠质量[23]。

（三）社交焦虑在反刍思维与医学生睡眠问题之间的中介作用

研究发现反刍思维不仅可以直接预测医学生的睡眠问题，还可以通过社交焦虑间接影响医学生的睡眠问题，即社交焦虑在反刍思维与医学生睡眠问题间起显著的中介作用。这一结果验证了睡眠的干扰过程理论，该理论认为，担心或解决问题的认知过程可能会通过阻止某些有利于睡眠的认知过程而直接干扰睡眠，或者通过产生焦虑、烦躁、懊悔以及热情等情绪唤起间接影响睡眠[5]299-310。

反刍思维显著正向预测社交焦虑，这与马俊军等人[24]277-281的研究结果一致。这一结果验证了反刍思维的反应风格理论，即反刍思维是一种消极的应对方式，会让个体不断思考负面社交体验及其消极后果，强化了消极事件；与此同时，个体会否定自己的能力，对人际互动的掌控感降低，对未来的社交情境做出消极假设，因而会惧怕并逃避社会交往，最终诱发、加剧了社交焦虑[7]1190-1204,[8]314-318。此外，马俊军等人研究表明，反刍思维会诱发包括孤独感在内的消极情绪，而高孤独感个体不喜欢复杂的人际情境，社交能力欠缺，常蜷缩在自己的世界里不愿与他人交往，他们的同伴关系和归属感都较差，易产生社交焦虑[24]277-281。还有研究认为，反刍思维个体以消极方式思考自己在社交中的不完美行为会降低对自身的评价和自尊水平，而自尊是社交焦虑的保护因素[25]。

社交焦虑显著正向预测睡眠问题，这与王茹婧等人[26]的研究结果一致。社交焦虑的认知理论认为，社交焦虑个体存在负性信息注意偏向，易造成抑郁[27]，而抑郁与睡眠是密切相关的[28]。睡眠干扰过程模型认为，人际关系问题也是认知和情绪唤醒的重要来源[5]299-310。相较高中时期，大学生所面对的人际交往环境更加复杂，也更加渴求良好的同伴关系。个体若缺乏一定的社交技能，对社交情境焦虑紧张也会产生认知或情绪觉醒，干扰睡眠过程[5]299-310。此外，社交焦虑的个体具有自我否定、信心不足和回避人际活动等特点，可能会在网络虚拟世界中投入更多时间和精力，寻求人际需求的满足感，易形成手机或网络成瘾[9]61-66,[10]56-59。网络的匿名性和虚拟性使得他们能与外界进行放松且相对安全的交流，这在一定程度上缓解了他们的社交焦虑[9]61-66。但入睡前在黑暗环境中使用手机、电脑，浏览各种各样的信息会消耗很多时间，推迟入睡时间[29]；会使个体的兴奋性提高，影响个体褪黑素的分泌，并引起眼睛干涩、颈椎疼痛等躯体不适，产生烦躁紧张等消极情绪，导致睡眠质量差[12]174-178。

本研究为改善医学生睡眠问题提供了新思路。高校既要培养医学生积极的思维习惯，让其学会面对负性事件时要努力寻求解决问题的方法而不是持续沉浸在消极情绪中。也要鼓励医学生踊跃参与各类活动，提高其人际交往能力，降低其对人际互动情境的紧张恐惧，并让其学会正确看待人际交往中出现的困难与摩擦。