毛细胞白血病合并军团菌肺炎1例

李萍，张怡，赵子睿，曲丹，陈愉，赵立

患者，男，43岁，因“发热、咳嗽、咯痰11 d”于2017年12月7日入院。患者11 d前于公共浴池洗浴后出现乏力，周身酸痛，发热，体温最高39℃，伴畏寒、寒战，稍有咳嗽，咯橘黄色痰，无咯血、胸痛，于当地诊所先后静脉滴注头孢替唑6 d，头孢哌酮舒巴坦钠2 d，莫西沙星2 d，病情未见好转仍有高热，且出现呼吸困难、腹痛腹泻，遂收入院。患者5年前诊断为毛细胞白血病，应用重组人干扰素α1b注射液30 μg，隔日皮下注射，曾停药，因病情控制欠佳，6个月前继续原方案治疗，白细胞及血小板计数均明显降低。吸烟10余年，10支/d。实验室检查：WBC 0.7×109/L，N 0.5×109/L，L 0.2×109/L，RBC 3.03×1012/L，Hb 93 g/L，PLT 101×109/L,Alb 31.2 g/L。血钙1.84 mmol/L，CRP 194 mg/L，FPG 7.31 mmol/L，ALT 93 U/L，AST 49 U/L，TBil 35.6 μmol/L，DBil 23.7 μmol/L。血气分析(吸空气)pH 7.435，PCO233.5 mmHg，PO271.3 mmHg。凝血酶原时间16.5 s，INR 1.5，D-二聚体1 778 μg/L。G试验、GM试验阴性。肺炎支原体抗体IgG、肺炎衣原体抗体IgG 阳性。患者血培养、痰细菌真菌结核涂片及培养均未检出病原体。肺部CT示：双肺多叶、段渗出实变，尤以右肺上叶及左肺下叶为著，纵隔气管前—腔静脉后组淋巴结增大(见图1)。完善军团菌相关检查：抗体阴性，痰培养阴性，尿抗原检测阳性，诊断为军团菌肺炎。入院后予莫西沙星静脉滴注联合多西环素口服抗军团菌治疗，同时予厄他培南覆盖其他菌感染，并予吸氧、升白细胞、降肝酶等对症治疗。入院4 d后，患者发热及其他伴随症状未见好转，体温最高仍达39.6℃，调整治疗方案，强化抗军团菌治疗，予莫西沙星联合替加环素治疗，并应用亚胺培南西司他丁钠覆盖铜绿假单胞菌。治疗后，患者体温逐渐下降，入院11 d后体温平稳，停用亚胺培南西司他丁。12月20日复查胸部CT：双肺多叶段渗出病变较前部分吸收，仍可见实变影，纵隔气管前及腔静脉后淋巴结较前减小(图2)。患者病情稳定，无发热咳嗽咯痰，于2017年12月26日出院。2018年7月16日复查CT示双肺多叶、段炎性反应较前明显吸收。

图1 患者入院时(2017-12-07)胸部CT示右肺上叶及左肺下叶大片实变，渗出影

图2 患者治疗后胸部CT(2017-12-20)示右肺上叶实变范围减小，但密度增高。左肺下叶渗出性病变减少，部分实变吸收

讨 论军团菌属革兰阴性杆菌，普遍存在于淡水环境、潮湿的土壤和堆肥中[1]。虽然军团菌广泛存在于人类生活环境中，却仅有极少数人发展成为军团菌肺炎，是否发病与吸入军团菌菌量多少及机体免疫状态等因素有关。军团菌感染的易感因素包括：男性，大于50岁，吸烟，酗酒，有慢性基础病(如糖尿病、慢性心肺疾病、慢性肾衰竭等)，免疫抑制患者(如应用糖皮质激素、化疗、移植受者)，恶性肿瘤患者，毛细胞白血病患者，以及应用肿瘤坏死因子α拮抗剂的患者等[2]。本例患者男性，吸烟，有毛细胞白血病，是免疫妥协宿主，因此对军团菌易感。军团菌生长繁殖的温度为25～42℃，最佳生长温度为35℃，而沐浴用水温度多为32～40℃，因此公共沐浴场所利于军团菌大量繁殖。本例患者起病前有外出沐浴暴露史，可能吸入了高温高湿密闭浴池中含有军团菌的气溶胶而感染。因此本病例提示有严重基础疾病、免疫缺陷的患者尽量避免公共场所洗浴。

军团菌肺炎诊断金标准为军团菌培养阳性，但培养困难，阳性率低。我国临床上主要诊断方法为抗体检测，确诊需要双份血清呈4倍增高，仅检测单份血清易漏诊。欧美等国家主要应用尿抗原检测，该方法快速、便捷，但只对嗜肺军团菌1型敏感，阳性可作为确诊标准。此外还有PCR法检测核酸，该方法敏感度和特异度较高，但需要特殊仪器设备，上述各种方法均有相应局限性[3]。本例患者外出洗浴后出现乏力、周身酸痛等非特异性症状，之后出现高热39℃，腹泻，临床表现符合军团菌感染的特点，后经军团菌尿抗原检测确诊为军团菌肺炎。本例患者入院时军团菌抗体为阴性，因此，若仅检测一次军团菌抗体将导致漏诊，进而不能及时治疗，可能影响预后，建议临床高度怀疑军团菌感染时，应尽可能完善军团菌的全面检测，以早期明确诊断。

“中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016版)”提出，对于重症病例、单药治疗失败、免疫功能低下患者建议喹诺酮类药物联合大环内酯类药物或利福平治疗[4]。本例患者有毛细胞白血病病史，粒细胞缺乏，免疫功能低下，入院时已应用莫西沙星2 d，入院后应用莫西沙星4 d仍高热，提示单药治疗失败，符合联合治疗的指证，但因患者入院时肝功能异常，大环内酯类药物及利福平可能加重肝脏损害，因此选择莫西沙星联合替加环素的方案。有学者认为替加环素可作为重症军团菌感染的二线用药或者联合用药[5]。研究发现,替加环素在细胞外对军团菌的抗菌活性较左氧氟沙星和红霉素差，但在人巨噬细胞内浓度高，抗菌活性强，优于左氧氟沙星和红霉素；而体外活性差可能与替加环素在培养基中失活有关[6]。本例患者应用莫西沙星联合替加环素的方案后体温好转，病情改善，也显示了替加环素对控制军团菌感染的疗效。

综上所述，当肺炎患者有血液系统恶性肿瘤病史，起病前有公共沐浴史，且伴有肺外表现时，应警惕军团菌感染，需积极进行相关检测。对于单药治疗失败、免疫抑制的军团菌肺炎患者，应进行联合治疗，替加环素对军团菌有较好的疗效，可作为联合治疗方案的选择药物。