螺旋CT 血管成像应用于诊断心肌桥-壁冠状动脉血管形态学的价值分析

许立创，李 亮，杨俊军

（1 深圳市宝安中医院<集团>影像科 广东 深圳 518000）

（2 深圳市宝安中医院<集团>心血管病科 广东 深圳 518000）

正常情况下，冠状动脉一般走行于心外膜表面的脂肪组织之中，而冠状动脉心肌桥通俗而言，是因为先天的冠状动脉发育异常，冠状动脉或其分支的某个节段被浅层心肌覆盖，走行在心肌内，被心肌覆盖的冠状动脉段称壁冠状动脉（mural coronary artery，MCA），覆盖在冠状动脉上的形似桥的心肌纤维称为心肌桥（myocardial bridge，MB）[1-2]，浅在型MB 一般无明显症状，深在型MB 可导致心肌缺血、心绞痛症状，这一表现易误诊为冠心病[3]，故区分两种疾病很重要。经股动脉穿刺冠状动脉造影（CAG）检查是目前较为常用的检查MB-MCA的方式，且是诊断的金标准，但该检查方式属于有创检查，不能作为临床的常规检查[4]。螺旋CT 血管成像（CTA）是近年来较为新颖的检查方式，利用螺旋CT 对靶血管在内的受检层面进行薄层立体容积扫描，可从任意角度和方位观察MB，在临床检查中的应用关注度较高[5]。本研究旨在探讨螺旋CT 血管造影检查应用于诊断心肌桥-壁冠状动脉血管形态学的价值，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经患者及家属同意并签署知情同意书，将深圳市宝安中医院2017 年2 月—2020 年12 月收治的65 例疑似心肌桥-壁冠状动脉血管患者作为观察对象，所有患者均进行128 排螺旋CTA 检查和CAG 检查。65 例患者中男性33 例（50.77%），女性32 例（49.23%）；年龄40～72 岁，平均年龄（50.23±7.65）岁。

纳入标准：①未合并心律失常者；②最近一个月内没有做其他辐射检查者；③对本研究所用造影剂不过敏者。排除标准：①合并严重的精神类疾病，无法配合者；②充血性心力衰竭者；③言语障碍，无法沟通者；④严重低血压或高血压者；⑤起搏器或瓣膜植入术后者；⑥呼吸功能不全或心功能不全者；⑦合并有其他冠状动脉畸形病变。

1.2 方法

CAG 检查：用数字减影血管造影机（西门子Artis Zee III Ceiling）检查。患者取平卧位，行穿刺股动脉。将导管经股动脉穿刺至冠状动脉口，并注入碘普罗胺（拜耳先灵公司）。注入完毕后，以15 帧/s 速度扫描。图像由经验丰富的影像学医师阅片。

CTA 检查：检查前行碘过敏试验。扫描前2 min，让患者舌下含服0.5 mg 硝酸甘油。均采用128 层螺旋CT机（西门子 SOMATOM Definition），扫描参数：管电压120 ～140 kV，管电流为800 ～1 000 mAs，机架转速0.27 s/r，层厚0.9 mm，间隔0.45 mm，矩阵512×512，螺距0.18。患者取平卧位，行正位及侧位平扫，范围为气管隆突下至心脏膈面。将感兴趣区设为气管隆突下1 cm 的胸主动脉处，触发阈值设为120 HU，延迟时间设为3.9 s。经肘前静脉注射70 ～80 mL 的碘普罗胺（拜耳先灵公司），速率为4 ～5 mL/s。完成后，再以同样的速率注射30 ～40 mL 浓度为0.9%的氯化钠溶液。启动智能触发扫描系统行增强扫描，时间为8 ～10 s。将扫描后的横断面图像传至工作站，利用心血管分析软件进行三维重建，包括多平面重建、最大密度投影、曲面重建和容积再现等。

1.3 观察指标和评价标准

①心肌桥-壁冠状动脉血管的长度、狭窄程度：包括深在型MB-MCA 和浅在型MB-MCA，诊断的MBMCA 标准为显示冠状动脉节段性被心肌完全或不完全包绕，当血管整个环周被心肌完全包绕时，判断为深在型MB-MCA；血管1/2 以上环周，但小于整个环周被心肌不完全包绕时，判断为浅表型MB-MCA。

②记录128 排螺旋CTA 检查与经股动脉穿刺CAG检查的结果。

③记录128 排螺旋CTA 检查浅在型与深在型MBMCA 的诊断效能，包括敏感度、特异度、准确率、阳性预测值、阴性预测值。

④CTA 诊断MB-MCA 检查结果与金标准（CAG）检查结果的一致性对比。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析。计数资料用频数（n）、百分比（%）表示，行χ2检验；计量资料用（± s）表示，行t检验。MB-MCA 检查结果与金标准（CAG）检查结果的一致性对比采用秩和检验，用Kappa值表示，当Kappa值＞0.75 时表示检测结果的一致性良好；当Kappa值在0.4 ～＜0.75 时表示检测结果的一致性一般；当Kappa值＜0.4 时则表示检测结果的一致性较差。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 心肌桥-壁冠状动脉血管的长度、狭窄程度

CAG 检查测量的两种类型的MB 长度均短于CTA测量的MB 长度，差异有统计学意义（P＜0.05），CAG 检查的两种类型MCA 狭窄程度均高于CTA 检查的两种类型MCA 狭窄程度，但差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者心肌桥-壁冠状动脉血管的长度、狭窄程度比较（± s）

表1 两组患者心肌桥-壁冠状动脉血管的长度、狭窄程度比较（± s）

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表1 （续）

2.2 128 排螺旋CTA 检查与经股动脉穿刺CAG 检查的结果

对65 例患者进行128 排螺旋CTA 检查时共检出72段MB-MAC，其中深在型MB-MAC 共检出34 段，浅在型MB-MAC 共检出38 段；对这65 例患者进行经股动脉穿刺CAG 检查时共检出70 段MB-MAC，其中深在型MB-MAC 共检出34 段，浅在型MB-MAC 共检出36段。见表2。

表2 两组患者128 排螺旋CTA 检查与经股动脉穿刺CAG 检查的结果单位：段

2.3 CTA 检查浅在型与深在型MB-MCA 的诊断效能对比

CTA 诊断浅在型MB-MCA 敏感度、特异度、准确率、阳性预测值、阴性预测值分别为97.22%、91.67%、94.44%、92.11%、97.06%；CTA 诊断深在型MB-MCA敏感度、特异度、准确率、阳性预测值、阴性预测值均为100.00%。CTA 诊断浅在型MB-MCA 与深在型MBMCA 的诊断准确率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 CTA 检查浅在型与深在型MB-MCA 的诊断效能对比[%（n/m）]

2.4 CTA 检查浅在型与深在型MB-MCA 结果与经股动脉穿刺CAG 检查的一致性对比

CTA 检查浅在型MB-MCA 的结果与经股动脉穿刺CAG 检查结果一致性高（Kappa值=0.889，P＜0.001），CTA 检查深在型MB-MCA 结果与经股动脉穿刺CAG 检查结果完全一致（Kappa值=1.000，P＜0.001）。

3 讨论

心肌桥可压迫冠状动脉的收缩期，引起收缩期心肌的血流灌注减少，也会影响舒张早中期的心肌灌注，进而导致心肌缺血，易与冠心病混淆[6-7]。而两种疾病的治疗方案有所不同，故通过临床辅助检查鉴别出心肌桥很重要。心肌桥的诊断除了临床症状及相应的心电图改变以外，仍然有赖于冠状动脉造影及冠状动脉内多普勒和超声检查。表浅型因无症状或症状轻而难以确诊，即使是冠状动脉造影也只能检出那些纵深型心肌桥[8-9]。随着医学影像的发生发展，越来越多的人将CT 血管造影应用于疾病的诊断与检测之中，其具有无创、方便、经济性等优势，并且能直接显示冠状动脉与心肌的解剖关系，同时其还有多方位、多角度的处理功能[10]，可能会有助于检出表浅型MB-MCA。

本研究结果显示，CTA 诊断浅在型MB-MCA 敏感度、特异度、准确率、阳性预测值、阴性预测值分别为97.22%、91.67%、94.44%、92.11%、97.06%，CTA 诊 断深在型MB-MCA 灵敏度、特异度、准确率、阳性预测值、阴性预测值均为100.00%。CAG 检查测量的两种类型的MB 长度均显著短于CTA 测量的MB 长度（P＜0.05），CAG 检查的两种类型MCA 狭窄程度均窄于CTA 检查的两种类型MCA狭窄程度，差异无统计学意义（P＞0.05），CTA 检查浅在型MB-MCA 的结果与CAG 检查结果一致性高，CTA 检查深在型MB-MCA 结果与CAG 检查结果完全一致，提示CTA 诊断MB-MCA 的诊断效能和与CAG 的一致性较高，而CTA 检查诊断MB-MCA 形态学与CAG 检查在MB 长度存在差异，而对于MCA 狭窄程度具有一致性。

经分析，因CAG 是根据冠状动脉在心脏收缩期与舒张期的狭窄程度对比（通过目测或测量冠状动脉狭窄程度），判断冠状动脉的狭窄程度，但CAG 为平面成像，CAG 不能显示心肌情况，而MB 走形不规则，对于观察MB 的长度有一定局限性；且CAG 观察的部位仅限于血管管腔，只能发现明显狭窄处，无法观察血管的横断面[11]。而CTA 具有空间分辨率高、扫描速度快的特点，其在心脏的舒张期、收缩期行快速扫描，观察冠状动脉的狭窄情况，并利用多种重建方法，从血管横断面上观察血管与MB 的关系，可观察到观察到心肌内部的走形情况，显示深型与浅型的MB-MCA。并利用智能血管化分析技术，可拉直迂曲的血管，从血管长轴方向测量厚度，从而诊断MB-MCA。因此CTA 诊断的两种类型MB-MCA 的价值较高。另有薛秀斌等[5]的研究报道，CTA 在诊断MB-MCA 发生类型与中CAG 检查结果具有良好的一致性，Kappa值分别为0.802 和1.000，本研究结果与之相似，进一步证明了CTA 检查用于诊断MB-MCA 及其类型的临床价值。

综上所述，CTA 检查可检出浅在型、深在型MBMCA 的狭窄程度，与CAG 检查的一致性高，诊断效能好，且CTA 对于检出两种类型MB 的长度具有突出的优势。本研究也存在一定的不足之处，如纳入观察的样本量偏少，或可导致部分研究结果的客观性欠缺。另外，金标准技术CAG 诊断MB-MCA 也有一定缺陷，未参考实际解剖学进行综合对比，有待进一步临床研究证实。