椎管内麻醉的研究进展

马超

摘要：外科手术中经常需要对患者进行麻醉，这是为了能够使手术能够顺利完成。嵴髓管内麻醉是目前临床麻醉中应用频率比较多的一项，主要是根据病人在手术区实施麻醉，通过将支配着手术区域的感觉神经活动加以阻滞，从而使病人无法感觉痛苦，给手术医师创造了有效的手术条件。

关键词：椎管内麻醉;外科手术

椎管内麻醉药物，就是指将麻醉药物透过嵴椎骨间隙对神经系统信息的传递产生阻碍，进而对中枢神经支配的区域产生麻醉治疗效应。在椎管内通常有二种可以进行麻醉治疗的空腔，一是硬脊膜外腔，另一种则是蛛网膜下腔。按照药液灌注腔隙的不同，分别称之为硬膜外阻滞麻醉、蛛网膜下腔阻碍麻醉治疗，和蛛网膜下腔和硬脊膜外腔共同阻碍麻醉治疗等。有相关的科学研究已证明，硬膜外阻滞麻醉和蛛网膜下腔阻碍麻醉治疗均可有效控制机体的应激反应，并且能够让患者的血液动力学趋于平稳，这样患者在手术的过程中出血量较少，对患者的术后恢复具有良好的作用。本文主要分析椎管内麻醉，为临床麻醉发展提供可靠依据[1]。

1蛛网膜下腔阻滞麻醉

这种麻醉的方式又被人们称为腰麻，是一种沿着腰椎间隙将蛛网膜下腔注入局部麻醉药物的方式，其能够对脊神经传导功能产生阻断作用，进而对相应的支配区域产生麻醉效果。一般是针对于临床治疗腹内、盆腔、下肢和肛门会阴部相关的外科疾病，但是患有中枢神经系统病变、休克、脓毒症、脊柱畸形、急性冠心病发作、凝血功能失调以及反复传播部位等有感染性病变的患者来说，这种麻醉的方式是不可选的。因为这种麻醉方式需要进行穿刺，而穿刺的位置在二个髂嵴连线与脊柱中线交会点，也就是L3-L4间隙或L4棘突，如果麻醉穿刺部位存在炎症、畸形，那么就会导致患者的麻醉无法实施[2]。

该麻醉方式，一般将麻醉药配成重比重溶液，也可用无菌注射用水配成轻比重溶液。罗哌卡因与布比卡因麻醉强度基本相同，但其心脏毒性更低、较安全。

2 硬脊膜外腔阻滞麻醉

硬膜外麻醉的具体方法，是先将局部麻醉药直接打入病人硬膜外腔内，具有阻滞脊中枢神经支的效果，并对其支持部位形成短暂性麻醉效应。概要具有很好的可操作性和安全性，可以有效减少中枢神经系统和心血管中毒的风险。主要用于综合治疗，临床中用于横膈下的各种腹部疾病、腰部疾病和下半身疾病的治疗，但是对于甲状腺手术、上臂手术以及胸部手术的麻醉时需要谨慎考虑。

一般用1.5%-2%利多卡因、0.25%-0.33%丁卡因、0.5%-0.75%布比卡因及0.5%-1%罗哌卡因。常采用两种药物的联合用药，取长补短。如果病人沒有高血压史，则可在局麻药中增加1：20万肾上腺素，以延长麻醉的持续时间。

3蛛网膜下腔与硬脊膜外腔联合阻滞麻醉

这种方式的麻醉方案，被普遍应用对下腹部疾病以及下肢的外科疾病手术中。其优势既是具备对腰椎穿刺麻醉后起效快、镇痛充分和肌肉放松迅速的优势，也具备在硬膜外阻滞术时调节腹腔内注射麻醉平面、适应长期术后的要求等优势。穿刺方法主要有二种：一点法：经L二至L三棘突间隙先用特殊的联合穿刺针作硬膜外穿刺，穿刺成功后再用相应的二十五G腰穿针经硬膜外穿刺针向内行蛛网膜下腔穿刺，当看见有脑脊液从穿刺针中流出时便可以将麻醉药注射进去;随后撤回腰穿针，再经硬膜外穿刺针向头端放置硬膜外导管，并安装导管即可。两点法：先选T十二至L一作硬膜外腔穿刺并放置导管，然后再于L三至L四或者是L四至L五间隙内进行蛛网膜下腔穿刺[3]。

4麻醉并发症

4.1麻醉期间常见并发症

4.1.1血压下降和心动过缓

血压下降的发病率及其严重性都与药物麻醉平面位置有着密不可分的关系，药物麻醉平面位置越高、阻滞范围较宽或者是进行药物麻醉时患者已经患有血容积不够、心脏功能不全的状态，那么病人的血压下降的速度便更快;特别是当麻醉平面高于T四之后，当心脏的加速神经活动被阻滞时，可以发生心动过缓以及血压的突然降低。

4.1.2呼吸抑制

腹腔注射麻醉平面若过高，因胸节脊神经广泛阻碍，肋间肌麻痹，常发生唿吸功能障碍，主要症状为胸闷气短、说话费力，以至唿吸功能终止。

4.1.3全脊椎麻醉

全部脊神经都被阻滞，为硬膜外阻滞最严重的并发症。通常由于硬膜被穿破，导致进入硬膜外腔的部分或整个局部麻药直接进入蛛网膜下腔而引起。症状通常是在灌药后几分钟内即发生进行性呼吸困难、血压突然降低，继而呼吸暂停、意识完全消失、甚至威胁生命安全。

4.1.4恶心呕吐

病因主要有：迷走神经亢进使胃肠道的运动加剧;手术牵拉腹腔脏器;因低血压、呼吸阻滞，引起大脑缺血缺氧而激动呕吐中枢等。

4.1.5局麻药毒性反应

系药量过大或误注射血管引起，在灌药时一定要及时回吸，无血后仍可注药，但其间宜密切监视病人有无自觉表现，一经出现，及时按局麻药物中毒的处理原则加以处置。

4.2麻醉后并发症

4.2.1头痛

一般出现于腹腔注射麻醉后2-7天，常于病人术后初次抬头及起身运动时出现，以枕额区疼痛尤为突出，坐下、立后加重，平躺时缓解。所以需要告知患者在术后的6-8小时要保持病床的水平，避免期间抬头。

4.2.2尿潴留

主要因支配膀胱尿道的骶神经被严重阻滞后修复时间较晚而引起，此外下腹部或肛门、会阴部等术后切口的疼痛，和病人不习惯于平卧排尿等原因也可诱发术后尿潴留。

4.2.3神经损伤

偶见并发性脊神经根损害，在穿刺当时病人可诉有强烈触电感觉，向单侧放射，或术后发生该神经区域痛、感觉功能障碍。

4.2.4硬膜外血肿

病人的凝血机制障碍容易引起血肿，一旦发生，将产生不同程度的神经功能障碍，甚至发生截瘫。常见表现为麻醉效果长期不退，或缓解后又发生肌无力、截瘫等。

5讨论

椎管内麻醉在外科手术中的地位很明显，可以给病人带来不同的麻醉疗效，并针对不同的疾病选用适当的麻醉方法。但是在对病人实施麻醉的同时，还必须严密注意病人的生活体征，时刻注意血压、心率的波动情况，及时对患者进行处理。

参考文献：

[1]喻茜，罗林丽.椎管内麻醉中腰椎定位方法的研究进展[J].医学综述，2021，27（20）：4102-4107.

[2]宋康，金孝岠.经皮穴位电刺激辅助椎管内麻醉的研究进展[J].赣南医学院学报，2021，41（06）：639-643.

[3]杨吉莉，蒋立量，夏中元，等.右美托咪定在产科手术椎管内麻醉中的应用研究进展[J].山东医药，2020，60（36）：96-100.