切开复位与闭合复位经皮克氏针固定治疗儿童Song Ⅲ型肱骨外髁骨折的对比研究

袁悦 管之也 孙军 金斌 李阳

1 安徽省儿童医院骨科，合肥 230051；2 安徽医科大学儿童医学中心，合肥 230051

肱骨外髁骨折是儿童常见的肘部骨折，发病率仅次于肱骨髁上骨折，占儿童肱骨远端骨折的10%～15%［1］。 在临床诊疗中，以骨折移位程度评估的Jakob 分型被作为治疗的选择原则［2］。 通常对于无明显移位的病例采取长臂石膏托固定治疗；对于移位明显或翻转移位的病例采取手术切开复位、经皮克氏针内固定；而对于骨折移位2 mm 的病例是否需要手术治疗以及手术方式的选择目前仍然存在争议，且临床上尚不能明确适合闭合复位治疗的肱骨外髁骨折类型。 Song 等［3］综合骨折移位程度及骨折线累及部位提出了Song 分型与治疗选择，较好解决了这一问题。 本研究回顾性分析安徽省儿童医院骨科于2017 年1 月至2020 年8 月收治的SongⅢ型儿童肱骨外髁骨折患儿临床资料，探讨切开复位与闭合复位经皮克氏针固定术治疗儿童SongⅢ型肱骨外髁骨折的临床疗效。

材料与方法

一、临床资料

2017 年1 月至2020 年8 月安徽省儿童医院骨科收治Song Ⅲ型儿童肱骨外髁骨折40 例，患儿均于初诊时结合肘关节正侧位X 线片及病史和体检，明确诊断为肱骨外髁骨折。 其中男29 例，女11 例；右侧17 例，左侧23 例；手术年龄1 岁5 个月至10岁4 个月；受伤至手术时间1 ～7 d。 2017 年1 月至2020 年8 月期间有20 例采取切开复位、经皮克氏针固定术治疗（open reduction percutaneous pinning，ORPP），为切开复位组；2018 年8 月至2020 年8 月期间有20 例采取闭合复位、经皮克氏针固定术治疗（closed reduction percutaneous pinning，CRPP），为闭合复位组。 两组均排除多发骨折、病理性骨折、伴骨代谢疾病、成骨不全及再次骨折情况。 两组患儿在性别、年龄、患病侧别、受伤至手术时间上比较，差异均无统计学意义（表1）。 本研究经安徽省儿童医院伦理委员会审查批准（审批号：EYLL -2021 -003），患儿监护人知情并签署同意书。

表1 两组Song 3 型肱骨外髁骨折患儿一般资料比较Table 1 Comparison of general profiles of Song type 3 lateral humeral condylar fractures in children

二、手术方法

（一）术中造影

患儿平卧，覆盖铅衣，予静吸复合麻醉。 常规消毒铺巾，取肘关节后侧入路行造影，造影剂为欧乃派克（通用名称：碘海醇注射液，生产厂家：通用电气药业（上海）有限公司，国药准字H20000599），取原液1 ～2 mL。 造影完成后轻柔活动肘关节，使造影剂均匀分布于肘关节内，并经C 型臂观察。 术中充分显影肘关节各软骨成分，了解软骨骨折线及骨折累及部位（干骺端、骺板、骨骺和关节面），进一步明确骨折分型［4］。

（二）手术操作

手术均由同一治疗团队的两名医生主刀完成。

1. 闭合复位经皮克氏针固定：经术中造影明确骨折类型后，可直接手法将骨折块沿骨折线方向加压复位，或使用克氏针钝头进行撬拨复位，C 臂下确认软骨铰链完整，骨折外侧间隙在2 mm 以内，助手使患儿前臂旋后，肘部略微伸展，腕背伸，以保持复位。 用2 ～3 枚克氏针扇形交叉固定，第1 枚自骨块后外侧皮质打入，入针方向垂直于骨折线方向，穿过肱骨内侧干骺端皮质；第2 枚自骨折块前外侧皮质平行于关节面打入，稳定关节面，穿过肱骨内髁皮质即停；可在第1、2 枚克氏针之间置入第3 枚针，以增强骨折复位的稳定性及抗旋转能力（图1）。

图1 1 例男性2 岁11 个月Song Ⅲ型肱骨外髁骨折闭合复位经皮克氏针内固定患儿术中图 A ～B：术前肘关节正侧位X 线片； C ～D：术中肘关节造影明确诊断及分型； E ～H：造影下行闭合复位经皮克氏针内固定过程Fig.1 A 35-month-old boy of Song Ⅲlateral humeral condylar fracture underwent closed reduction and percutaneous Kirschner wire internal fixation

2. 切开复位经皮克氏针固定：采取外侧Kocher入路，切口位于肱骨外髁的前侧、骨折部位的关节囊前侧，切口小，2 ～3 cm；沿肱桡肌和肱三头肌间隙切开，沿血肿组织处向下分离，经破损或血肿的关节囊直达骨折断端，注意保护周围血供，暴露骨折断端，仔细辨认骨折线并清除陈旧血痂块及嵌插软组织；将骨折远端关节面重新对位，使骨折块及远端关节面达到或接近解剖复位；予2 ～3 枚克氏针扇形交叉内固定（方法同上），使克氏针穿过对侧骨皮质［5］。

3. 术后处理：克氏针于皮外弯曲90°剪除，钉尾处用消毒纱布缠绕，以预防钉眼感染及克氏针末端进入皮肤。 石膏固定6 周后拆除，X 线片提示骨折达到愈合标准后拔出克氏针（图2），指导患儿进行康复锻炼。

4. 随访及评估：患儿均经门诊随访，随访时间1年。 术后6 周、3 个月、6 个月、1 年于门诊行临床及X 线影像学评估（图2、图3）。 临床评估内容包括肘关节活动度、是否伴有疼痛及是否伴有尺神经炎。X 线检查评估内容包括骨折愈合情况，有无骨折不愈合、骨块吸收坏死、骨赘形成及肱骨小头肥大，测量患肢提携角改变。 并发症定义为：计划外二次手术、浅表或深层感染、骨不连或畸形愈合、神经麻痹、缺血性坏死、肘内翻、肘外翻以及关节僵硬。 于术后6 个月及1 年随访时使用Hardacre 标准进行疗效评估：优：肘关节活动范围无受限，提携角未改变，无并发症发生。 良：肘关节活动范围受限小于15°，提携角轻度改变，无关节僵硬及迟发性尺神经炎发生。 差：肘关节功能丧失，出现明显肘内、外翻，出现关节僵硬、迟发性尺神经炎，有骨不愈合或缺血性坏死等严重并发症发生［6］。

三、统计学处理

采用SPSS 22.0 进行统计学分析。 两组计量资料以±s表示，两样本均数之间的比较采用独立样本t检验，计数资料采用百分比或率表示，两组之间率的比较采用χ2或Fisher 精确检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

切开复位组和闭合复位组均完成1 年内4 次随访，患儿均骨折愈合，未出现神经损伤、骨不连、骨关节感染等严重并发症。 两组共有6 例出现范围不等的轻度肘关节功能受限，关节受限均＜15°；16 例出现无症状外髁骨赘增生，其中切开复位组12 例，闭合复位组7 例；5 例出现针眼处皮肤激惹，其中切开复位组4 例，闭合复位组1 例；4 例出现轻度肘内翻或肘外翻，提携角改变＜10°，切开复位组和闭合复位组各2 例。

切开复位组有1 例术后出现切口脂肪液化，继发浅表感染，经连续换药2 周后痊愈，随访时疗效评分为优；1 例术后6 周开始出现肱骨外髁骨块吸收，拔出克氏针后行功能锻炼，术后3 个月随访时表现出功能受限40°，予运动康复锻炼干预，术后6 个月随访时关节功能受限20°，术后1 年随访时关节功能受限＜15°，肱骨外髁骨块出现缺血坏死，继发肘外翻畸形。

两组均于术后6 个月及1 年使用Hardacre 标准评价随访结果，详见表2、表3。 典型病例术后照片见图2 至图3。

图2 1 例Song Ⅲ型肱骨外髁骨折患儿手术后不同时期影像学检查结果 A ～B：术后2 d 肘关节正侧位X 线片； C ～D：术后6 周肘关节正侧位X 线片； E ～F：术后3 个月肘关节正侧位X 线片； G ～H：术后6 个月肘关节正侧位X 线片Fig.2 The postoperative results of imaging examination in different periods post-operation in a child with type Song III fracture of lateral humeral condylar fracture

图3 1 例Song Ⅲ型肱骨外髁骨折患儿手术后1 年随访结果 A ～B：右肘关节正侧位X 线片； C：右肘外侧外观； D ～G：双侧肘关节屈、伸及前臂旋转功能一致Fig.3 Postoperative results of 1-year follow-up of a child with Song Ⅲlateral humeral condylar fracture

表2 切开复位组与闭合复位组Song Ⅲ型肱骨外髁骨折患儿随访Hardacre 评分情况［例（%）］Table 2 Follow-ups of two groups by Hardacre score［n（%）］

表3 切开复位组和闭合复位组Song Ⅲ型肱骨外髁骨折患儿术后6 个月及1 年随访时肘关节功能比较［例（%）］Table 3 Comparison of elbow function between groups A and B during follow-ups at half a year and one year post-operation［n（%）］

讨 论

儿童肱骨外髁骨折是一种发病率极高的肘关节骨骺骨折，它既是关节内骨折又是骨骺骨折，这一特点决定了其治疗应达到解剖或近似解剖复位，否则容易发生肘关节畸形、骨不连、创伤性关节炎等并发症，进而导致肘关节功能障碍。

目前国内关于肱骨外髁骨折的报道中，大多数研究人员仍然参照Jacob 分型进行诊断、分型和选择治疗方案［7-8］。 Jacob 分型基于X 线片，其局限在于很难通过X 线片定义关节面的完整情况，而肱骨外髁骨折的治疗方案又取决于骨折的类型和稳定性。 肱骨外髁骨折的病理力学背景是骨骺软骨的完整或断裂，完整的软骨可起到防止移位的铰链或锚的作用［9］。 我们在临床实践中发现Song 分型有许多优点，尤其是通过简单的术中造影即可以判读软骨铰链和关节面的稳定性问题，从而合理选择手术方案。 虽然术前MRI 检查在确定分型上更理想，B 超检查低辐射，但是术中采用关节造影技术操作简单、成像直观，更符合临床小儿骨科医生阅读X线片的需求，可及时为术中决策提供重要参考信息［10-11］。

对于SongⅢ、Ⅳ型肱骨外髁骨折，文献报道优先采取闭合复位，闭合复位失败时改行切开复位；SongⅢ型肱骨外髁骨折其骨折线延伸至关节面，移位≤2 mm，断端外侧间隙与中间间隙等宽，为不稳定型。 我们在手术中也发现Ⅲ型肱骨外髁骨折很难维持稳定，有些在闭合复位过程中转为Ⅳ型，骨折变得很不稳定因而需要切开复位［3，12］。 对于肿胀明显、年龄较小、骨块较小的患儿，闭合复位容易失败，若在骨块不稳定时仍坚持闭合复位，则加重手术对肱骨外髁骨骺的二次损伤。 本研究中，1 例疗效评级为差的患儿局部明显肿胀，尝试闭合复位失败后才转切开复位，术后早期出现浅表切口感染，后期出现肱骨外髁骨块部分吸收，继发轻度肘外翻畸形，术后1 年随访提携角较正常增加10°。 另外，复位和置针过程可能对骨骺产生损伤，是引起后期畸形的原因。 根据我们的经验，术中不稳定的肱骨外髁骨折更宜采用切开复位治疗，以避免反复复位造成二次损伤［13］。 本研究结果显示，切开复位与闭合复位治疗Ⅲ型肱骨外髁骨折，患儿在克氏针固定及石膏固定时间、短期并发症或再手术情况方面均无明显差异，两种手术方式的远期整体效果亦大致相同。

肱骨外髁骨折后最常见的并发症是外髁过度生长或骨赘形成，文献报道其发生率高达73%，但其对于肘关节功能的影响较小；发生原因与远端骨折骨膜移位和新骨形成有关［14］。 本研究中，术后外髁骨赘增生共16 例，切开复位组发生率（60%）高于闭合复位组发生率（35%），均无疼痛症状，2 例肘关节活动轻度影响，无需临床处理；后期随访大部分骨赘减小并塑形吸收。 肘内翻畸形是第二常见的并发症，可在手术和保守治疗后发生，其确切发生机制尚不完全清楚，推测与骨折复位欠佳或对外髁骨骺生长的刺激有关。 肘外翻畸形较肘内翻畸形少见，被认为是外髁骨骺生长停滞的结果，并与肱骨外髁骨折不愈合、外髁骨骺生长停滞有关。 本研究有4 例出现肘内、外翻畸形，术后半年与健侧提携角比较，改变角度均＜10°，术后1 年随访，除1 例合并外髁吸收外，其他均无明显关节功能影响。

肱骨外髁骨折内固定方式的报道繁多，克氏针内固定仍是儿童肱骨外髁骨折的首选方案［2-3，12，15］。 直径在2.0 mm 及以下的光滑克氏针通过骺板固定，通常不会引起骨质生长紊乱，且有利于骨折端的生长修复和减少术后骨骺生长畸形的发生［2-3］。 我们推荐使用直径1.5 mm 克氏针，经过骨骺的内固定，在保证稳定的前提下越细的克氏针越能减少穿针过程对骨骺的影响。 其次，肱骨外髁骨折患儿通常年龄较小，骨块小，尤其是后侧的皮质菲薄，用较细的克氏针可以减少内固定对骨块的影响；当然对大的骨块选用2.0 mm 克氏针固定可增强稳定性，也是必要的。 我们对于留在皮外的针尾与皮肤之间予碘伏纱条分隔，门诊定期清洁换药，因而极少发生针道感染、针尾部皮肤激惹、假性囊肿等并发症，仅5 例出现针尾皮肤激惹，拔出克氏针后很快愈合。

综上所述，使用Song 分型可以较好地指导和量化肱骨外髁骨折的手术治疗，对于Song Ⅲ型儿童肱骨外髁骨折，CRPP 与ORPP 均获得了良好的治疗效果，大大减少了石膏固定治疗所致骨折再移位及延迟治疗所致骨折不愈合的发生。 对于轻度移位的肱骨外髁骨折，术中肘关节造影可帮助外科医生判断肱骨远端软骨铰链及关节面损伤情况，为手术方式的选择提供参考。 在术中造影辅助下行闭合复位克氏针内固定治疗，临床治疗结果满意，是一种合理、有效、损伤更小的肱骨外髁骨折治疗方式。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明文献检索为袁悦、管之也，论文调查设计为袁悦、李阳、孙军，数据收集与分析为袁悦、李阳、管之也，论文结果撰写为袁悦，论文讨论分析为袁悦