围手术期加速康复理念在漏斗胸中的应用进展

胡梦珑 戚继荣

南京医科大学附属儿童医院心胸外科，南京 210008

漏斗胸是常见的先天性胸壁畸形之一，每1 000 名活产婴儿中有1 ～8 人患病，男女发病率约为4 ∶1［1-2］。 患儿主要表现为凹胸、凸肚、驼背，畸形可压迫心肺［3］。 加速康复外科技术是一种多学科参与的多模式围手术期处理方法，通过减轻手术后患儿应激反应以维持机体的生理稳态，并最大限度减少手术对身体的不良影响，进而促进患儿快速康复［4-5］。 加速康复外科理念为胸壁畸形患儿的一系列围手术期问题提供了最优解决方案［6］。 目前ERAS 的关注重点在于围手术期健康教育、麻醉方式选择、围手术期镇痛、微创手术技术、心理疏导等。 近期国内研究证实部分现行ERAS技术可显著改善漏斗胸患儿的术后康复质量［7］。 本文就儿童漏斗胸围手术期宣教及评估、镇痛、术后加速康复技术的应用进展进行综述。

一、围手术期宣教及评估

（一）健康宣教

与传统的术前健康宣教相比，ERAS 倡导的多元化健康教育为包括口头宣教、文书宣教、动作示范、多媒体宣教等多种方式相结合的个体化宣教方案。 在儿童患者中，可以通过游戏、视频、宣传手册、参观手术室、模拟麻醉过程、允许患儿使用常用的医疗设备等方式，创造对手术环境的熟悉感，缓解患儿及家属的紧张情绪和心理压力［8-10］。 目前临床上还可通过3D 打印技术告知患儿及家属手术方案及术后改变、也与同病房患儿对照、通过术前术后照片或分享既往成功案例，增强患儿对治疗的信心和配合度［11］。

（二）心理健康评估

Li 等［12］研究发现，漏斗胸患儿因胸部畸形在术前普遍存在不同程度的心理问题，主要表现为社交困难、自卑、情绪不稳定。 Luo 等［13］对266 例漏斗胸患儿进行围术期心理评估，发现患儿术前存在不同程度的行为障碍，其行为和心理问题在手术矫治后得到了明显改善。 谭小莉等［14］对49 例行NUSS 术后的患儿进行2 周的认知行为干预，与对照组相比，干预组患儿的自我效能评分、焦虑情绪障碍评分、抑郁评分改善更为显著。 因此在围术期对患儿进行心理评估及指导干预可以促进术后恢复，符合加速康复理念。

针对漏斗胸患儿的心理评估方式，Luo 等［13］研究显示，4～16 岁儿童可以使用儿童行为量表（child behavior check list，CBCL），而针对16 岁以上漏斗胸患儿建议使用症状自评量表（symptom checklist 90，SCL-90）［11］。 Wildemeersch 等［15］推荐12 ～18 岁患儿使用有效的网络心理问卷，如医院焦虑抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HADS）或状态-特质焦虑量表（state-trait anxiety inventory，STAI）、罗森伯格自尊量表（rosenberg self-esteem scale，RSES）。

（三）营养风险评估

由于漏斗胸患儿常常合并营养不良和生长发育迟缓，存在高度营养风险，且与畸形程度呈正相关［3］。 手术矫治可明显改善漏斗胸患儿的营养状况，合理的围术期营养支持如术前高蛋白饮食，有助于改善患儿在疾病治疗期的耐受性和远期预后，有效降低营养风险［16］。 对术前患儿可进行快速营养风险筛查，如采用儿科营养不良筛查工具（screening tool for the assessment of malnutrition in pediatrics，STAMP）对临床诊断、营养摄入及人体测量学指标等进行评估，对高度营养风险组患儿应先进行一段时间的营养支持［17］。

（四）术前准备

在术前准备工作中，通过健康教育可以获得患儿一定程度的配合。 Wharton 等［18］鼓励ERAS 患儿每日早晚进行10 min 胸部及背部肌肉的伸展练习，比非ERAS 患儿更有利于手术的顺利进行；同时进行适当运动有助于术后呼吸功能的恢复。 术前3 d 开始口服聚乙二醇，在促进患儿肠道清洁的同时可预防术后便秘［18］。 中国麻醉学会推荐麻醉前2 h 饮用无渣清饮料，饮用量≤5 mL／kg，避免患儿因禁食时间过长引起口渴和饥饿，导致患儿哭闹或烦躁、出现低血糖、发热、脱水等症状，增加并发症的发生风险［19］。

二、围手术期镇痛

多模式麻醉和镇痛是ERAS 极为重要的一部分，通过对外周和中枢神经系统不同位置施用两种及以上药物，可有效阻断疼痛感知，减少阿片类药物的消耗、术后慢性疼痛发生以及术后并发症等［20］。

（一）药物镇痛

在国外，儿童心胸麻醉师多采用胸段硬膜外镇痛（thoracic epidural analgesia， TEA） 或 椎 旁 阻 滞（para-vertebral block，PVB）作为基础麻醉，再结合局部区域麻醉的方法。 也有少数医生使用肋间神经阻滞或其他区域技术，如前锯肌平面阻滞（serratus anterior plane block，SAPB）、竖脊肌平面阻滞（erectorspinae plane block，ESPB）等［21-24］。 国内儿童麻醉医生使用吸入麻醉复合静脉注射麻醉或术中全麻结合切口局部麻醉。 前者由于吸入麻醉易于控制，较为安全有效；后者可以有效减轻术后早期切口疼痛，加上术后外周静脉镇痛泵的使用，可减轻术后疼痛及其引发的相关不良反应，加快康复进程。 Thaker 等［25］研究发现，双侧皮下导管（On-Q ®泵）镇痛也是一种安全有效的方法，尽管对漏斗胸患儿术后疼痛控制效果可能不一定优于TEA，但其能缩短术后住院时间，且不增加术后并发症。

（二）其他镇痛

Graves 等［26］研究发现，冷冻镇痛技术较TEA 更能明显缩短术后住院时间。 其机制为在NUSS 钢板安装前，经电视辅助胸腔镜手术（video-assisted thoracic surgery，VATS）放置冷冻探针，进行肋间神经的冷冻镇痛，可在辅助术前麻醉的同时达到术后镇痛的效果，但由于出现个别长期感觉麻木的案例，临床上还需要更多实践来证明其可靠性和安全性。Lobe 等［27］对围术期催眠镇痛效果的研究发现，催眠组患儿的住院时间短于非催眠组（2.8 d 比4.6 d），且可以减少催眠组患儿静脉注射麻醉药的使用。 催眠组口服镇痛药可以更好地减轻术后不适，且目前尚没有相关副作用的报道。

三、微创手术

儿童漏斗胸手术已从传统Ravitch 手术进展为NUSS 手术，手术创伤从原先创伤极大的肋骨切断和胸骨翻转，改为侧胸壁入路，不游离皮肌瓣，切口小且外形美观，出血量少，手术时间也较传统手术明显缩短，同时保持胸廓的完整性，有利于术后呼吸功能的稳定［28］。

在NUSS 手术早期，外科医生应用弯血管钳钝性分离胸骨后和心包前方间隙，凭借感觉操作而没有视觉引导，因此有研究表明NUSS 手术有导致严重心肺并发症的可能（4.2%），其中包括病死率较高的术中心脏穿孔［29］。 随着医疗水平的提高，胸腔镜在NUSS 手术应用、NUSS 手术的安全性上得到了极大提高，术中纵隔、肺、膈肌或腹腔损伤，术后严重并发症的发生概率也显著降低［30］。 研究表明，虽然VATS术后早期并发症总发生率为35.6%，但大多数（68.8%）为一过性气胸，可自行消退。 根据Clavien-Dindo 外科并发症分类，大多数术后并发症可以定义为I 级，无需临床处理［31］。

唐林晨等［32］比较了非胸腔镜辅助下两切口NUSS 手术与胸腔镜辅助改良NUSS 手术，结果发现前者在胸膜外进行手术，避免了额外的胸膜腔损伤，无人造气胸，术后不放置胸腔引流管，同时简化了手术步骤，减轻患儿经济负担，并且认为只要熟练掌握操作技巧，非胸腔镜辅助下改良NUSS 手术矫正漏斗胸甚至具有更好的术后效果，更符合ERAS 理念，可作为一种安全有效的手术方法在临床推广应用。

近年来大量改良技术被应用，商宏伟等［33］认为双向加压和完全固定矫形板系统由于无需钢丝固定，在避免钢丝相关并发症的同时，矫形板可随胸壁运动而不限制胸廓起伏，患儿术后疼痛明显减轻，有助于早期活动。 此外，只需在剑突下做切口，在胸廓外表面放置一条较短的矫形板，通过胸骨钢丝将凹陷部位提起，从矫形板中部将其固定在胸骨上；该方法安全性高，不限制患儿生长发育，适用于NUSS 手术失败或复发患儿以及先天性心脏病术后心脏与胸壁有紧密粘连者。

四、术后康复训练

术后早期活动有利于缓解麻醉后胃肠道反应。 患儿术后2 h 可以饮水，术后4 ～6 h 即可在医护人员指导下进行深呼吸训练，年幼儿可采取吹气球等活动帮助肺扩张，完全清醒后鼓励先进食流质，24 h 后可鼓励自主肢体活动或取半坐位，在床上进行自主活动，术后第2 天即可鼓励患儿下床活动，活动量由小到大，可减轻腹胀、腹痛症状，使首次肛门排气、排便时间提前，有助于减少术后疼痛［28，33］。 同时在术后基于QoR-15 评分系统（15-item Quality of Recovery，QoR-15）评估患儿早期恢复质量，根据患儿的各项得分和评分结果，调整个性化的治疗方案［34］。

五、目标和展望

加速康复外科治疗漏斗胸的目标是，减轻术后疼痛，加强围术期营养支持，增强患儿信心。 这些目标的实现离不开漏斗胸患儿围手术期健康教育以及广大医护人员增强加速康复理念，实践加速康复技术。

随着ERAS 理念在小儿外科的不断强化和扩展，更多的医护人员加入其中，从而统一了围手术期和术后随访期漏斗胸的规范化管理，提升了漏斗胸临床治疗质量。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明 文献检索为胡梦珑，论文结果撰写为胡梦珑、戚继荣