肱桡关节固定在儿童陈旧性孟氏骨折手术治疗中的作用

胡子文 管之也 单 晶 李 阳 孙 军

陈旧性孟氏骨折（Missed Monteggia fracture）由搁置的孟氏骨折转变而来，而孟氏骨折约占到儿童前臂骨折的1%[1]。搁置时间大于3周的儿童孟氏骨折，尺骨通常畸形愈合，此时可被定义为陈旧性孟氏骨折[2]。目前陈旧性孟氏骨折的治疗方法以手术治疗为主[3-4]，为了保持复位后肱桡关系的稳定性，有人使用经皮克氏针固定肱桡关节3周到4周，有人认为不需要使用，因此关于经皮克氏针固定肱桡关节治疗儿童陈旧性孟氏骨折的研究仍存在争议[3-5]。笔者回顾性分析了本院治疗的68例陈旧性孟氏骨折患者，分组比较了是否使用经皮克氏针固定肱桡关节后的肘关节Mackay评分、术后影像学Nakamura分级、术后并发症情况。报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2015年1月-2020年12月本医院收治的68例陈旧性孟氏骨折患儿，患儿年龄3～12岁，平均年龄（7.16±2.47）岁。根据手术方式分为观察组和对照组，对照组患儿采取尺骨近端截骨钢板内固定+肱桡关节切开复位术，观察组患儿在同样手术方法基础上另行经皮克氏针固定肱桡关节。观察组30例患儿，末次随访时间平均（3.11±0.93）年，男21例，女9例，平均年龄（7.79±2.13）岁，平均手术时间（88.80±33.90）min，搁置时间中位数6个月，骨折Bado分型：Ⅰ型27例，Ⅲ型3例，1例术前合并神经损伤症状。对照组38例患儿，对照组末次随访时间平均（3.70±1.02）年，男22例，女16例，平均年龄（6.72±2.72）岁，平均手术时间（100.29±33.80）min，搁置时间中位数2个月，骨折Bado分型：Ⅰ型33例，Ⅲ型5例，3例术前合并神经损伤症状。观察组患儿搁置时间长于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患儿在性别、骨折Bado分型、患侧、手术时间方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患儿术前一般资料比较

1.2 纳入及排除标准 ①纳入标准：陈旧性孟氏骨折，前臂功能受限，影像学检查显示尺骨畸形合并肱桡关节异常；年龄≤12岁；患侧肢体外伤史距手术的时间≥3周。②排除标准：合并前臂及肘关节其他骨折；病理性骨折；患肢有手术史；先天性运动系统疾病或者先天性前臂畸形及功能障碍。

1.3 手术方法 取仰卧位，全身麻醉后常规消毒铺巾。取患侧肘关节前侧入路或后外侧入路，打开关节囊，仔细清除肱桡关节之间瘢痕结缔组织，还纳桡骨头，简单修复重建环状韧带及周围组织。采用Henry入路的患者可于尺骨背侧近端另作一切口，于尺骨近端（近1/3处）斜行截断尺骨，根据桡骨近端复位情况来决定尺骨延长长度和成角大小，尺骨截骨两端用4～6孔接骨板固定，截骨间隙大者予以自体髂骨或同种异体骨植骨，观察组另行直径2 mm克氏针经皮固定肱桡关节。两组患者术后均行肘关节屈曲60°～90°旋后位石膏固定，3～4周后拔除克氏针，术后6～8周拆除石膏，行自主功能锻炼。

1.4 观察指标 根据手术方式进行分组，将尺骨截骨合并肱桡关节切开复位患者分为对照组，经皮克氏针固定肱桡关节患者分为观察组。比较两组术后影像学Nakamura分级、术后肘关节Mackay评分、术后并发症。影像学Nakamura分级标准：优，桡骨头完全复位，无骨性关节炎表现；良，桡骨头半脱位，有骨性关节炎表现；差，桡骨头全脱位，计算优良率。根据Mackay评分计算优良率。

1.5 统计学方法 采用SPSS 23.0统计学软件分析数据，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示并采用两独立样本t检验，分类变量采用χ2检验，非正态分布的计数资料使用曼-惠特尼U检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患儿搁置时间差异及术后疗效评价 观察组患儿搁置时间长于对照组，差异有统计学意义（z=-2.74，P=0.006）。两组患儿术后影像学Nakamura分级、肘关节功能Mackay评分优良差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患儿搁置时间差异及术后疗效评价

2.2 两组患儿术后并发症情况分析 观察组患儿中，术后3例发生半脱位，1例发生完全脱位，2例发生桡骨头轻度坏死，1例钉道感染；对照组患儿中，术后3例发生半脱位，2例发生完全脱位，3例发生骨不连，2例桡骨头异常增大。见图1。

图1 经皮克氏针固定肱桡关节组患儿影像学资料

3 讨 论

对于儿童陈旧性孟氏骨折进行早期、积极的手术干预已得到国内外学者共识，尺骨截骨联合肱桡关节切开复位是最常用的治疗方式[2-3]，为了保持复位后肱桡关节的稳定性，有学者报道在此术式基础上加行肱桡关节克氏针内固定[3-4]。

从我们的患者中来看，对于年龄较大、搁置时间较长、桡骨头匹配度较差的陈旧性孟氏骨折患儿，即使是尺骨截骨及环状韧带重建（ALR）后，桡骨头能够稳定绕着肱骨小头运动，术者还是会给予经皮克氏针固定肱桡关节。Sharon等[5]对30篇文献600例陈旧性孟氏骨折患者的Meta分析结果显示，大部分术者行肱桡关节固定仅在桡骨头无法稳定复位时使用，肱桡关节固定是桡骨头未得到稳定复位的显著性预测因素。Song等[4]通过研究发现，如果截骨术后桡骨头仍易从肱桡关节中脱出，说明其稳定性较差，此时可尝试性使用肱桡关节克氏针固定术，术后临床及影像学疗效并未因其而受到损害。但有文献研究认为将克氏针拔除后桡骨头有可能再脱位[3]。大部分学者在文章中提到对于肱桡关节固定的观念仅适用于桡骨头未稳定复位时。我们认为术后骨关节炎及再脱位的发生可能与桡骨头未稳定复位有关，单纯克氏针引起骨关节炎、再脱位发生率上升这一观点有待商榷。

一般认为陈旧性孟氏骨折的患者年龄越小，受伤到手术的搁置时间越短，手术治疗效果越好[4]。在本研究结果中，观察组患儿较对照组的搁置时间长，桡骨头形态差别大，肱桡关节匹配度更差，但术后临床功能评分及术后影像学评级优良率相当，两组患儿术后疗效差异无统计学意义。分析研究结果，对于搁置时间较长的陈旧性孟氏骨折患者，一方面手术处理较搁置时间较短的患者复杂，尺骨畸形较严重、肱桡关节匹配度差，肱桡关节稳定性的恢复较困难，术中创伤较大导致术后短期内局部组织高度肿胀，骨间膜张力较高，前臂肿胀消退后石膏松动。另一方面，早期环状韧带还纳、重建及缝合后软组织结构未稳定形成，同时长期脱位导致肱桡关节匹配度差，桡骨头活动度较大，可对新建的软组织造成破坏，而采用固定肱桡关节的方法很好的规避了这一风险。此外，儿童好动依从性较差的特性等因素使术后早期肱桡关节稳定性建立的门槛较高，特别是对于搁置时间较久的陈旧性孟氏骨折患儿，早期辅以经皮克氏针固定桡骨小头有利于肱桡关节稳定性。

本研究中观察组患者中未出现经皮克氏针拔除前脱位，观察组患儿中，术后3例半脱位，1例完全脱位；对照组患儿中，术后3例半脱位，2例完全脱位。陈旧性孟氏骨折术后再脱位可能与截骨角度及延长不适当相关，也可能与尺桡关节不匹配、桡骨头与肱骨小头不匹配等相关。张瑾等[6]认为桡骨头脱位后，肱骨小头失去对其塑形能力，从而使桡骨头变形，包括肥大扁平、外凸、肥大、过度生长，这些情况会显著影响手术效果。在本回顾性研究中，患者的数量、搁置时间和随访时间都有较大差异，还需要进一步的前瞻性随机研究来评估儿童陈旧性孟氏骨折的最佳治疗方案。

综上所述，对于儿童陈旧性孟氏骨折的手术治疗，是否采用肱桡关节固定的总体预后差别不大，但对于搁置时间较久的陈旧性孟氏骨折患者，辅以固定桡骨小头更有利于肱桡关节稳定性，疗效更佳。