母细胞性浆细胞样树突状细胞肿瘤临床与实验室特点分析

方颖慧，王卫国，张 华，古 艳，郑 芳，李丽萍

（南昌市第一医院检验科，江西 南昌 330000）

母细胞性浆细胞样树突状细胞肿瘤（blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasm，BPDCN）是一种罕见的以未成熟浆细胞样树突状细胞（plasmacytoid dendric cell precursor，pDC）克隆性增生为特征的，具有高度侵袭性的造血系统恶性肿瘤，表达pDC相关抗原，如CD123、TCL1、BDCA2和BDCA4[1]，最早于1994年由ADACHI等[2]报道，直到2008年，世界卫生组织才正式将其命名为BPDCN，单列为一种独立的疾病类型[3]。BPDCN发病无种族倾向，多发于老年人群，且男性较多，儿童患者罕见[4-5]。大部分BPDCN患者以皮肤侵犯为首发症状，表现为无诱因孤立或多发的肿块伴红褐色色素沉着、紫癜或溃疡[6-7]，同时伴有淋巴结肿大。随着BPDCN病程的进展，骨髓、胸腹隔膜、中枢神经系统及肺部等均可累及。相对于累及皮肤病变的BPDCN患者而言，未累及皮肤并以白血病起病的BPDCN患者中位生存时间更短、病情更凶险。有研究结果显示，约有6%的BPDCN患者有骨髓系统肿瘤病史[7]，如急性或慢性髓系白血病、慢性单核细胞白血病、骨髓增生异常综合征等[5]。本研究报道1例有长期2型糖尿病病史的BPDCN患者的诊断过程，并结合文献复习，旨在提高临床和实验室人员对该病的认识，为临床诊疗提供参考。

1 材料和方法

1.1 病例资料

患者，男，80岁，因全身皮肤肿块2月余，2021年6月被收治于南昌市第一医院血液科。患者精神尚可，无贫血症状。2个月前无明显诱因出现全身多处皮肤肿块，以躯干部为主，后累及四肢及颜面部，无瘙痒，无明显红、热及疼痛，无破溃，无出血，无脓性分泌物，无畏寒、发热，无胸闷、气促，无呼吸困难，无夜间盗汗，无骨关节疼痛，无消瘦等。既往患2型糖尿病10余年，目前使用阿卡波糖、二甲双胍、格列美脲联合胰岛素降糖。无高血压、冠心病病史，无肝炎、结核等传染病病史，无食物、药物过敏史。由于长期注射胰岛素，患者腹部有皮肤结节，故发病初期躯干部出现皮肤肿块时未予重视。

1.2 方法

（1）对患者进行详细的体格检查。

（2）采集患者静脉血2 mL，乙二胺四乙酸二钾抗凝。采用BC-6800Plus全自动血液分析流水线（深圳迈瑞公司）及配套试剂、质控品检测血常规：白细胞计数[参考区间为（3.5～9.5）×109/L]、中性粒细胞绝对数[参考区间为（1.8～6.3）×109/L]、淋巴细胞绝对数[参考区间为（1.1～3.2）×109/L]、血红蛋白（参考区间为115～150 g/L）、血小板计数[参考区间为（125～350）×109/L]、网织红细胞百分比（参考区间为0.5%～1.5%）。

（3）采集患者静脉血2 mL，离心分离血清，用于血糖和糖化血红蛋白检测，试剂购自宁波美康公司，质控品购自英国朗道公司，检测仪器为AU008全自动生化分析仪（日本日立公司）。血糖的参考区间为3.9～6.1 mmol/L。糖化血红蛋白参考区间为3.8%～5.8%。

（4）采用苏木素精-伊红染色和免疫组化染色对患者右侧肩部皮肤肿物进行组织病理活检。染色试剂购自北京中杉金桥生物技术有限公司。免疫组化一抗包括抗CD4、抗B淋巴细胞瘤-2（B-cell lymphoma-2，Bcl-2）、抗CD56、抗CD10、抗髓过氧化物酶（myeloperoxidase，MPO）、抗CD3、抗B细胞特异性活化蛋白（B-cell-specific activator protein，BSAP；又称Pax-5）、抗趋化因子-13（chemokine ligand-13，CXCL-13）、抗间变性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase，ALK）、抗上皮膜抗原（epithelial membrane antigen，EMA）、抗C-myc、抗周期蛋白-D1、抗末端脱氧核苷酸转移酶（terminal deoxynucleotidyl transferase，TdT）、抗CD68、抗CD23、抗CD21。

（5）取患者骨髓穿刺液，涂片后分别进行瑞氏-吉姆萨染色、过氧化物酶（peroxidase，POX）染色、过碘酸-希夫（periodic acidschiff，PAS）染色（又称糖原染色），染色试剂均购自珠海贝索生物技术有限公司。采用CX-31型光学显微镜（日本OLYMPUS公司）观察染色结果，进行骨髓细胞形态学分析。

（6）采用FACSCanto Ⅱ流式细胞仪（美国BD公司）及配套试剂检测骨髓细胞免疫表型，抗体包括抗人类白细胞抗原-DR（human leucocyte antigen-DR，HLA-DR）、抗CD56、抗CD123、抗CD33、抗CD7、抗CD4、抗CD38、抗cCD3、抗cCD22、抗cMPO、抗CD3、抗CD10、抗CD34、抗CD117。

（7）采用G显带核型分析法检测骨髓样本20个分裂中期细胞的染色体核型。

2 结果

2.1 体格检查

本例患者皮肤及黏膜无黄染、出血点，躯干部、颜面部及四肢多发皮肤红褐色肿块，质中，活动度差，无破溃，无明显疼痛，见图1。双侧颈部可触及数个肿大淋巴结，较大的淋巴结直径约1 cm，右侧腋下可触及1个直径约2 cm的肿大淋巴结，双侧腹股沟可触及数个肿大淋巴结。

图1 本例患者皮肤局部病灶

2.2 血常规及生化项目检测结果

白细胞计数3.36×109/L，中性粒细胞绝对数1.85×109/L，淋巴细胞绝对数1.01×109/L，血红蛋白119 g/L，血小板计数88×109/L，网织红细胞1.06%。血糖9.75 mmol/L，糖化血红蛋白6.25%。

2.3 皮肤肿物组织病理活检结果

肿物真皮层有单一形态的中等大小细胞浸润。免疫组化结果为：CD4弱阳性，Bcl-2阳性，CD56弱阳性，CD10、MPO、CD3、PAX-5、CXCL-13、ALK、EMA、C-myc、TdT、CD68、CD23、CD21均阴性。

2.4 骨髓细胞形态学与免疫表型分析

骨髓涂片瑞氏-吉姆萨染色示：骨髓增生明显活跃，原始细胞37.5%，该类细胞中等大小，呈圆形或椭圆形；核圆形、椭圆形或不规则形，染色质细致，核仁隐显不一；胞质量中等，灰蓝色，无颗粒，部分细胞胞质中有沿细胞膜分布的空泡和伪足；POX染色阴性，PAS染色为红色颗粒状阳性。见图2。

图2 骨髓涂片染色结果

骨髓流式细胞学检测结果示：异常细胞群约占有核细胞的13.15%，强表达HLA-DR、CD56、CD123，表达CD33、CD7、CD4，部分表达CD38，不表达cCD3、cCD22、cMPO、CD3、CD10、CD34、CD117。见图3。

图3 骨髓细胞免疫表型

2.5 遗传学检查

骨髓细胞培养后其染色体核型分析结果为46，XY（20）。

2.6 临床诊断

根据患者相关病史和体格检查，排除因注射胰岛素原因造成的皮肤结节、过敏、麻疹以及系统性红斑狼疮引起皮肤症状的可能。初步认为瘤细胞浸润可能性较大。

血常规显示白细胞和血小板的绝对值相对降低，提示造血系统可能被累及，而皮肤病理活检结果提示淋巴瘤或BPDCN待排除。骨髓细胞涂片结果证实瘤细胞已累及骨髓，瘤细胞的形态特征和免疫组化特性均符合BPDCN的特点，骨髓细胞免疫分型提示瘤细胞免疫表型符合BPDCN表型。综合患者临床资料和实验室检测结果诊断为BPDCN，且患者瘤细胞广泛累及多个系统，告知患者预后较差后患者放弃后续治疗。

3 讨论

目前，BPDCN的诊断主要依靠临床表现、形态学、免疫学检查结果进行诊断。BPDCN组织活检形态学特征为：常见形态单一的中等大小肿瘤细胞弥漫性浸润。皮肤受累时，肿瘤细胞侵犯真皮层，倾向于真皮层的血管周围，一般不侵及皮肤表层细胞，偶见表皮浸润，或皮肤附属器受累，极少有血管破损。骨髓受累时，涂片瑞氏-吉姆萨染色可见中等大小肿瘤细胞，细胞核不规则，染色质细致均匀，核仁不明显或者1个、多个，胞质量中等，无颗粒，部分细胞胞质中有沿细胞膜分布的空泡或伪足；当病程进展和骨髓广泛受累时，正常造血细胞减少，残存的细胞可见发育异常，尤其是巨核系细胞[3]。BPDCN的诊断仅靠形态学检查很容易误诊，故免疫学诊断必不可少。根据2008年世界卫生组织对血液肿瘤的分类标准[3]：BPDCN特异性表达CD4、CD56、CD123及TCL1，同时可表达其他的pDC相关抗原；极少数病例CD56或CD4不表达，如果有其他的特异性抗原存在时也不能排除此病。本例患者临床表型、皮肤组织病理活检、骨髓形态学检查和骨髓流式免疫分型结果均支持BPDCN的诊断，并且患者骨髓和淋巴结已经被广泛累及，造血细胞减少，表现为外周血白细胞和血小板数量均减少，全身多发淋巴结肿大。

由于患者有2型糖尿病病史，腹部皮肤有注射胰岛素造成的结节，在发病初期的躯干部出现皮肤肿块时未予重视，未及时就医，错过了最佳的治疗期。建议临床遇到任何有单一的中等大小且未成熟细胞的浸润，尤其是累及皮肤或淋巴结时，考虑BPDCN的可能，利用其特异性标志物进行鉴别诊断，尽快确诊，尽早进行治疗，以改善患者预后。

当临床怀疑BPDCN时，需依靠免疫组化检查对未累及骨髓和外周血的患者进一步确诊，与淋系肿瘤、髓系肿瘤、原发或转移的未分化肿瘤（Merkel细胞神经内分泌癌）等进行鉴别；对于已经累及骨髓和外周血的患者，建议采用流式细胞术检测肿瘤细胞免疫表型，可为BPDCN的诊断及鉴别诊断提供可靠的依据。

BPDCN的免疫组化诊断依据包括2个方面：一方面因BPDCN细胞不表达淋系（CD19、CD20、CD3、Pax-5）、髓系（MPO、Lysozyme）、原始粒细胞（CD13、MPO）、单核母细胞（CD14、溶菌酶）等特异性抗原，故可以通过这些特异性抗体标记排除淋系和髓系肿瘤；另一方面，BPDCN确诊需特异性标志物CD4或CD56阳性，且有1种或1种以上的BPDCN特异性标志物（CD123、TCL1、CD2AP、BDCA2、CLA）阳性[3]。

采用流式细胞术检测BPDCN免疫表型时，须准确描述表达CD4、CD56、CD123、CD33、CD36、CD38、HLA-DR，不表达MPO、CD34、CD19等多系列造血相关标志物，并据此与其他疾病进行鉴别[3]。

BPDCN患者分子遗传学表现复杂多样，常涉及多条染色体畸变，当前尚无统一的特异性遗传学标志物。常见的染色体缺失有5q21或5q32（72%）、12p13（64%）、13q13-21（64%）、6q23-ter（50%）、15q（43%）、9（28%）[5]。相关基因突变通常涉及TET2、ASXL1、NRAS和ATM。不涉及染色体扩增的过表达致癌基因有HES6、RUNX2和FLT3[5]。BPDCN和急性髓系白血病分子水平的共同之处为：RB1、TP53、CDKN2A和CDKN1B等抑癌基因低表达，ARAS、KRAS、HES6、RUNX2、FLT3等致癌基因活跃，TET2、TET1、DNMT3A、IDH1、IDH2等表观遗传调节基因突变[5]。这些发现在分子水平上解释了BPDCN的组织学特性，如肿瘤细胞的快速增殖和高度侵袭，以及对化疗药物的耐受。

目前BPDCN尚无标准的治疗方案，但对患者尽早治疗是临床普遍的认识。大多基于急性淋巴细胞白血病和非霍奇金淋巴瘤的化疗方案对BPDCN早期缓解有很好的疗效，但易复发[8]。有研究结果显示，异基因造血干细胞移植是一个积极的治疗方案，可延长各个年龄段BPDCN患者的生存期[9]。靶向治疗是当前最有前景的研究方向之一，针对BPDCN细胞表面分子CD123（白细胞介素3受体α）的靶向药物抗毒素tagraxofusp（SL-401）是第1个被临床证明能有效治疗BPDCN的靶向药物[10-11]，一线治疗总缓解率（overall response rate，ORR）为90%，所有治疗ORR为67%[5]，体外试验结果也证明其能有效抑制BPDCN细胞的增殖，提高细胞凋亡相关基因的表达[10-11]。还有研究结果显示，BPDCN对BCL2的抑制剂维奈托克敏感[12]。但受限于BPDCN的罕见性，新的治疗方案或治疗药物研究进展缓慢，仍需要进一步探索。

综上所述，临床遇到不明诱因皮肤孤立或多发的肿块，且伴随红褐色色素沉着、紫癜等症状的患者时，建议行皮肤组织活检，以排除BPDCN，进一步确诊则需要通过免疫组化或流式细胞术进行细胞免疫表型检测。