药物涂层球囊治疗急性心肌梗死的临床疗效和安全性研究

肖宏凯 金亮 林嘉隆 刘彦 陈筱潮

直接冠状动脉介入治疗（primary percutaneous coronary intervention，pPCI）是现代公认的目前ST段抬高心肌梗死（ST⁃segment elevated myocardial infarction，STEMI）最有效的再灌注治疗策略，药物洗脱支架（drug eluting stent，DES）被广泛植入病变血管内。但伴随而来的支架内血栓、再狭窄、出血、异物植入导致的患者焦虑抑郁已引起临床的关注。 近年来，药物涂层球囊（drug coated balloon，DCB）作为DES 可替代措施之一，已迅速应用到冠脉介入治疗领域。但在STEMI 治疗中DCB 的疗效和安全性方面研究甚少。危小良等［4］研究表明DCB 治疗冠脉原位病变是安全有效的。DCB 国际共识［3］也对上述情况做出了推荐和肯定。

本文旨在分析DCB 治疗STEMI 患者的中远期造影结果和临床预后，并聚焦于此类患者的出血事件和心理康复，以期从不同角度探讨DCB 在STEMI 介入救治的疗效和安全性。

1 临床资料

1.1 一般资料回顾性分析2018 年5 月至2020年6 月在我院接受DCB 介入治疗的STEMI 患者80例（DCB 组），以及年龄性别匹配的接受DES 植入的STEMI 患者80 例（DES 组）。（1）纳入标准：①心梗患者能够在症状出现12 h 内成功实施者再灌注治疗；②罪犯血管适合介入治疗且属于原位病变者；③罪犯病变部位无严重钙化者。（2）排除标准：①非冠脉原位病变者；②罪犯病变为左主干；③预期寿命<12 个月的终末期患者；④临床意义的活动性出血；⑤存在心源性休克或严重多脏器功能衰竭者。

1.2 研究方法（1）DCB 操作流程选取德国B.Braun 公司SeQuent Please 药物涂层球囊，依据“药物涂层球囊中国专家共识”中的操作规程，入选患者，先予普通球囊充分预扩张。如结果不满意，即：出现进展性冠脉夹层，或残余狭窄>30%，则采取补救性DES 植入；如结果满意，即：无夹层或不影响血流的夹层，残余狭窄<30%，则根据病变选用适当尺寸的DCB 治疗（球囊/管腔比0.8-1.0）。（2）术后抗血小板方案DES 植入术后无绝对禁忌症情况下阿司匹林（100 mg）+替格瑞洛（90 mg，2 次/d）或氯吡格雷（75 mg）双联抗血小板治疗不少于12 个月；单纯DCB 治疗术后阿司匹林（100 mg）+替格瑞洛（90 mg，2 次/d）双联抗血小板治疗1 个月，然后替格瑞洛单药维持至12 个月。（3）资料收集及随访所有入组患者均在出院后的第1、3、6、12 个月接受电话随访及诊室随访。记录冠脉造影情况、罪犯血管病变术前术后即刻及随访造影平均狭窄程度。所有患者在随访期内均接受医院焦虑抑郁量表（HADS）调查；均随访晚期管腔丢失率（靶血管术后即刻和随访造影的最小管腔直径之差）、随访期内主要不良心血管事件（MACE，major adverse cardiac event）（心源性死亡、靶血管相关心绞痛、非致死性心肌梗死、靶血管血运重建）发生率、致死性出血事件、全因死亡率。靶血管血运重建（Target Lesion Reascularization，TLR）指由于罪犯靶血管再狭窄而需要再次行介入治疗或外科旁路移植处理。

1.3 统计学分析计量资料以（±s）表示，比较则采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，全部数据均采用SPSS 22.0 统计学软件处理。P<0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组间一般临床资料分析两组研究对象的年龄、性别构成、吸烟、高血压史、糖尿病史、体质指数、发病至首次医疗接触时间（S2FMC）差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 两组研究对象一般临床资料比较

2.2 两组间冠脉造影结果比较两组患者平均随访8 个月并接受前述标准的抗血小板治疗及冠心病二级预防。两组患者术前、术后即刻及术后平均随访时段的冠脉造影靶病变管腔狭窄程度对比，发现随访前后造影均无发生显著意义的管腔再狭窄（表2）。

表2 两组研究对象管腔狭窄程度和HADS 评分（±s）

表2 两组研究对象管腔狭窄程度和HADS 评分（±s）

注：与DES 组比较，*P<0.05

组别DCB 组（n=80）DES 组（n=80）晚期管腔丢失率（%）-0.05±0.69 0.02±0.58术前狭窄程度（%）88.5±6.5 90.5±5.3术后即刻狭窄程度（%）27.6±11.4*8.3±12.7术后平均8 个月狭窄程度（%）26.3±10.6*9.1±10.8

2.3 两组间焦虑、抑郁评分比较见表3。

表3 两组间焦虑、抑郁评分比较（±s）

表3 两组间焦虑、抑郁评分比较（±s）

注：与DES 组比较，*P<0.05

组别DCB 组（n=80）DES 组（n=80）焦虑评分8.3±1.5*14.6±2.2抑郁评分9.1±1.2*13.6±1.7

2.4 两组间临床随访事件比较见表4。

表4 两组研究对象平均随访8 个月心血管事件对比（%）

3 讨 论

DCB 通过向管壁均匀释放抗增殖药物可以避免后期血管内血栓形成、炎症反应及再狭窄，甚至有晚期管腔轻微扩张的靶血管正性重构效应［5］。当前DCB 对支架内再狭窄病变的处理为IA 类推荐［6］，同时对原位血管病变、血管分叉病变及糖尿病、高出血风险的急性冠脉综合征等特殊人群亦有证据支持及其潜在优势［9-11］。

STEMI 患者的pPCI 术中DES 的植入是目前常规的再灌注治疗手段。而DCB 的运用进一步丰富了相关介入手段，其并不增加患者的再梗死及MACE 事件，还可能有更好的晚期管腔保护［13］。

本研究入选的两组患者pPCI 经抽吸、充分预扩后DCB 组较DES 组存在部分影像学残余狭窄（P<0.012），但均达到TIMI3 级血流，但对比晚期管腔丢失率（P>0.05），提示DCB 组有轻微靶血管正性重构效应，两组间晚期靶血管血运重建比例（P>0.37）无统计学意义。REVELATION 研究［14］比较了STEMI 患者DCB 及DES 治疗随访9 个月MACE事件及EF 值下降均无统计学差异。本研究也发现，DCB 组与DES 组随访8 个月MACE 事件发生率（P>0.05）及全因死亡率（P>0.05）无统计学差异。提示DCB 组较DES 组并不增加再次介入干预及术后MACE 事件增加风险。

单纯DCB 治疗共识推荐采取短程（4 周）的抗血板方案［3］。这对高出血风险患者及降低冠脉介入术后大出血风险均有很好的指向性。本研究发现在DES 组致命性大出血较DES 组明显下降（P>0.05）。为此，在高出血风险患者，DCB 可作为冠脉血运重建的优选方案。

另有研究表明［15］焦虑抑郁状态是冠心病PCI术后患者再发主要心血管不良事件的独立预测因子。本研究显示DCB 组焦虑、抑郁状况的比例较DES 组低，提示“无植入”理念符合大众心理预期，有额外的治疗价值。

总之，本研究证实在急性ST 段抬高型心肌梗死患者中，DCB 组较DES 组有相似临床疗效及安全性，同时在减少介入后出血事件、避免患者的焦虑抑郁情绪有一定的优势。只要经过充分的靶病变预处理，严格筛选合适的靶血管，DCB 是值得临床进一步探讨及推广的介入技术。