间歇性腹膜透析在重症胰腺炎早期治疗中的应用研究

邓美芝 王存 何景招 唐杏明 赵振志 付新磊

1东莞东华医院ICU，东莞 523413；2东莞松山湖东华医院ICU，东莞 523820；3东莞松山湖东华医院肾内科，东莞 523820

重症胰腺炎占胰腺炎的5%～10%，伴有持续（>48 h）的器官功能衰竭的患者早期病死率高达30%～50%［1］，如后期合并感染则病死率更高。目前重症胰腺炎的治疗方式存在争议，包括内科综合治疗、腹腔镜腹腔灌洗、腹膜透析、血液滤过治疗等。腹膜透析利用人体腹膜作为半透膜，它可通过弥散作用清除炎症介质，亦能清除腹腔中的胰酶、内毒素、病原菌等有害物质。但国内外研究对于重症胰腺炎患者行腹膜透析治疗是否获益存在争议。我们通过对重症胰腺炎患者早期实施腹膜透析，对比血液透析治疗，观测腹膜透析后炎症介质浓度变化，探讨腹膜透析对急性重症胰腺炎早期治疗中的效果分析，为重症胰腺炎的早期治疗方案提供依据。

资料与方法

1、一般资料

选取2015年10月至2020年10月在东莞东华医院接受治疗的24例重症胰腺炎患者为研究对象，其中2015年10月至2018年8月接受连续性静脉-静脉血液透析（CVVHD）的12例重症胰腺炎患者为对照组，2018年9月至2020年10月接受间歇性腹膜透析（IPD）的12例重症胰腺炎患者为观察组。对照组予内科保守治疗联合CVVHD，观察组予内科保守治疗联合IPD。记录两组病例治疗当天、第1天、第3天及第7天C反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素（IL）-6、IL-10变化，ICU住院时间、机械通气时间及相关并发症。

纳入标准：（1）参照中华医学会胰腺病学组规定的重症胰腺炎临床诊断标准［1］。临床表现为急性、持续性腹痛，血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍，影像学提示胰腺有或无形态改变的同时，还具有下列之一者：局部并发症（胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿）；器官衰竭；Ranson评分≥3分；急性生理与慢性健康评分Ⅱ（APACHEⅡ）评分≥8分；CT分级为D、E级。（2）年龄>18岁且<80岁。（3）起病时间1周内。（4）患者一般资料完整。排除标准：（1）有慢性肾脏疾病基础，需长期行血液净化治疗；（2）影像学显示胆石症引起胆总管梗阻者；（3）合并其他部位/胰腺外感染；（4）有免疫抑制基础，如恶性肿瘤、获得性免疫缺陷综合征；（5）孕妇；（6）入院24 h内死亡；（7）慢性持续性或反复发作性腹腔感染；（8）严重腹膜缺损；（9）腹部大手术3 d内；（10）腹腔内巨大肿瘤；（11）严重腹腔间隔室综合征。

本研究经东莞东华医院医学伦理委员会批准；所有治疗患者或家属均签署知情同意书。

2、治疗方案

所有重症胰腺炎患者均予常规内科综合治疗：液体复苏、呼吸支持、胃肠减压、镇痛镇静、质子泵抑制剂/H2受体拮抗剂、生长抑素及其类似物抑制胰酶分泌、抗炎、预防和控制感染、营养支持、维持水电解质和酸碱平衡、控制血糖等。观察组采用入院24 h内行腹膜透析置管术，于脐下缘作一长约1 cm切口，逐层分离，切开壁层腹膜，进入腹腔，予导丝引导腹透管至膀胱直肠窝，局部固定引流管，包扎固定。酌情分次或全部放出腹水，并进行IPD治疗。选用百特公司生产的1.5%或2.5%葡萄糖腹膜透析液，每次进液1 000～2 000 ml，留腹1～2 h，每日透析4～6次。根据患者腹部体征、炎症指标、腹膜透析液浑浊程度调整透析次数及留腹时间。终止腹膜透析标准：腹膜透析治疗1周以上，患者临床症状改善，腹透液清亮。对照组采用费森尤斯床旁血液透析机及配套管路，费森尤斯AV600S血滤器。行CVVHD模式，置换液为30～60 ml/（kg·h），血流量100～150 ml/min，超滤量0～500 ml/h，单次治疗时间24～48 h。根据动脉血气分析结果调整血液透析参数和透析液内容以保持血压、内环境稳定。患者腹部症状、体征消失，呼吸循环稳定，血、尿淀粉酶降至正常，肾功能恢复时停止血液透析治疗。

3、观察指标

（1）入院当天以及腹膜透析及血液滤过后第1、3、7天的血液炎症介质，包括TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10、CRP；（2）住院期间病死率，住ICU时间及机械通气时间、并发症发生率、APACHEⅡ评分，血及尿淀粉酶、白细胞、降钙素原、乳酸、总胆固醇、总胆红素、三酰甘油、血清白蛋白、血肌酐；（3）导管相关感染、腹腔间隔室综合征。

4、观察终点

出现严重腹腔间隔室综合征；患者转普通病房治疗；出院；患者死亡；放弃治疗。

5、统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件，计量资料进行正态性检验，正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用例（%）描述，两组间比较采用Fisher确切概率法。所有统计学检验的显著性水平均取双侧0.05。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1、基本资料及实验室检查结果

两组患者性别、年龄、APACHEⅡ评分、ICU住院时间、机械通气时间比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）；这提示腹膜透析相对于血液透析对重症胰腺炎早期治疗，在ICU住院时间及机械通气时间疗效相当。两组患者实验室检查血及尿淀粉酶、白细胞、降钙素原、乳酸、总胆固醇、总胆红素、三酰甘油、血肌酐比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）。两组患者血清白蛋白比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组重症胰腺炎患者基本资料及实验室检查结果比较

2、TNF-α浓度变化

两组患者治疗当天、第1天、第7天TNF-α浓度变化比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）；第3天，观察组TNF-α血清浓度高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组重症胰腺炎患者TNF-α浓度变化比较（μg/L，±s）

表2 两组重症胰腺炎患者TNF-α浓度变化比较（μg/L，±s）

注：对照组予内科保守治疗联合连续性静脉-静脉血液透析，观察组予内科保守治疗联合间歇性腹膜透析；TNF-α为肿瘤坏死因子-α

第7天10.75±5.12 8.03±2.78 1.617 0.120组别对照组观察组t值P值例数12 12治疗当天6.76±1.13 6.51±1.27 0.509 0.616第1天11.39±5.62 10.15±3.12 0.668 0.511第3天8.18±2.98 12.72±3.82 3.246 0.004

3、IL-6浓度变化

两组患者治疗当天、第1天IL-6浓度变化比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）；第3天、第7天，观察组IL-6浓度均低于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。见表3。

表3 两组重症胰腺炎患者IL-6浓度变化比较（U/ml，±s）

表3 两组重症胰腺炎患者IL-6浓度变化比较（U/ml，±s）

注：对照组予内科保守治疗联合连续性静脉-静脉血液透析，观察组予内科保守治疗联合间歇性腹膜透析；IL-6为白细胞介素-6

第7天110.43±23.29 62.00±14.74 6.087<0.001组别对照组观察组t值P值例数12 12治疗当天124.38±21.11 137.33±18.03 1.616 0.120第1天172.08±39.63 173.92±48.03 0.102 0.919第3天170.00±38.53 105.43±39.41 4.058<0.001

4、IL-10浓度变化

两组患者治疗当天、第1天IL-10浓度变化比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）；第3天、第7天，观察组IL-10浓度均低于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。见表4。

表4 两组重症胰腺炎患者IL-10浓度变化比较（U/ml，±s）

表4 两组重症胰腺炎患者IL-10浓度变化比较（U/ml，±s）

注：对照组予内科保守治疗联合连续性静脉-静脉血液透析，观察组予内科保守治疗联合间歇性腹膜透析；IL-10为白细胞介素-10

第7天12.27±5.89 4.50±2.12 4.299<0.001组别对照组观察组t值P值例数12 12治疗当天7.38±1.92 6.10±0.94 2.074 0.050第1天7.07±1.43 7.97±3.11 0.911 0.372第3天11.69±3.71 5.56±3.00 4.451<0.001

5、CRP浓度变化

两组患者治疗当天、第3天CRP浓度变化比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）；第1天、第7天，观察组IL-10浓度均低于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。见表5。

表5 两组重症胰腺炎患者CRP浓度变化比较（mg/L，±s）

表5 两组重症胰腺炎患者CRP浓度变化比较（mg/L，±s）

注：对照组予内科保守治疗联合连续性静脉-静脉血液透析，观察组予内科保守治疗联合间歇性腹膜透析；CRP为C反应蛋白

第7天123.58±47.57 75.75±18.98 3.235 0.004组别对照组观察组t值P值例数12 12治疗当天7.30±1.61 7.05±2.82 0.267 0.792第1天111.72±60.34 53.75±11.47 3.269 0.003第3天132.84±62.66 110.58±54.37 0.929 0.363

6、并发症

两组患者均无死亡，观察组有1例因经济因素转回当地医院。两组患者均未发生导管相关感染、血行感染及严重腹膜间隔室综合征等并发症。

讨 论

急性重症胰腺炎其病理生理机制为胰酶激活、促炎细胞因子大量产生，导致细胞黏附分子上调，白细胞活化，在炎症因子“瀑布样效应”影响下，大量炎性坏死物质吸收导致全身炎性反应，诱发多器官功能不全，增加死亡风险［2-3］，而持续性器官功能衰竭及胰腺坏死感染进一步减少了急性胰腺炎患者生存率。抗炎/促炎动态平衡在急性重症胰腺炎的病程进展中起到重要作用。

研究表明，TNF-α和IL-6作为首要促炎因子，其血清水平和持续时间可直接反映急性重症胰腺炎的严重程度［4-6］。CRP作为急性时相反应蛋白之一，为评估急性胰腺炎患者病情严重程度及判断预后提供参考，且联合TNF-α和IL-6可提高对病情严重程度的预测［7-8］。研究显示，IL-10可抑制炎性反应，拮抗炎性介质的分泌［9］，其对胰腺炎疾病程度的评估具有较好的特异性。因此，早期积极清除促炎因子、器官功能支持及清除胰腺坏死感染灶显得尤为重要。早期连续性血液透析治疗可显著降低重症急性胰腺炎患者的炎症因子水平，同时可替代肾脏治疗，有效改善临床症状，减少并发症，促进预后转归［10-14］。

腹膜透析不仅可通过腹膜生物半透膜有效清除吸收入血的炎症介质，也能通过腹透管引流清除胰腺周围或腹腔局部炎性渗出，引流血性腹水减少炎症因子刺激，同时可减轻腹腔压力［15-16］，且相对于血液透析具有较少影响血流动力学变化、费用低廉的优势，因此，我们设想腹膜透析可能同样有益于重症胰腺炎的早期治疗。

本研究发现腹膜透析相对于血液透析未增加并发症和病死率。且观察组ICU住院时间（14.36±4.73）d，对照组（16.72±4.94）d，观察组呼吸机使用（8.27±3.79）d，对照组（10.54±3.77）d，两组比较差异均无统计学意义（均P>0.05），腹膜透析并未延长重症胰腺炎患者ICU住院时间及呼吸机使用时间，提示相对于血液透析，腹膜透析是安全的。这与魏万杰等［17］的研究结果早期腹腔冲洗可明显缩短住院时间不一致。分析考虑与本研究统计分析的为ICU住院时间，非整个疾病住院时间相关。

本研究通过检测重症急性胰腺炎患者腹膜透析及血液透析前后炎症因子随时间的变化，进一步评估2种治疗方式在重症胰腺炎的治疗效果。结果发现，两组患者第3天、第7天IL-6、IL-10浓度差异均有统计学意义（均P<0.05）。两组第1天、第7天CRP浓度差异均有统计学意义（均P<0.05）。两组患者仅第3天TNF-α浓度差异有统计学意义（P<0.05）。这提示腹膜透析相对于血液透析均对IL-6、IL-10、CRP及TNF-α有良好的清除效果，两组患者炎症因子随着时间发生变化，且腹膜透析患者IL-6、IL-10及CRP浓度下降速度更快，TNF-α血清浓度仅第3天有显著差异，随时间的推移均有变化，但清除效果两组差异无统计学意义。这提示与血液透析相比，腹膜透析清除炎症因子疗效更加显著。分析其原因可能与腹膜透析通过腹膜生物半透膜，不仅可通过半透膜两侧的浓度差起到肾脏替代作用，有效消除炎症因子，更能通过腹膜透析引流管直接引流腹腔局部坏死性积液、血性腹水［18］相关。

综上所述，腹膜透析不仅可应用于重症胰腺炎患者的早期治疗，其对炎症因子的清除效果可能更佳。当然，本研究也存在不足之处，因重症胰腺炎发生率较低，样本数量偏少，在比较结果准确性方面可能存在一定影响，后续需进一步增加样本量进行论证分析。