山东省某市村卫生室无障碍环境建设现状及其影响因素

吕海源，周立芳，于云聪，邵佳娴，管 晖，尹文强，李秋莎，丰志强，陈钟鸣

1潍坊医学院管理学院，山东潍坊，261053；

2“健康山东”重大社会风险预测与治理协同创新中心，山东潍坊，261053；

3国民健康社会风险预警协同创新中心，上海，200032；

4潍坊市人民医院，山东潍坊，261053；5潍坊医学院公共卫生学院，山东潍坊，261053

《“健康中国2030”规划纲要》明确了建设健康中国的重点任务，对卫生健康事业的发展提出了新的要求。党的十九届五中全会提出实施积极应对人口老龄化战略，化老龄危机为长寿红利。为老年人提供优质高效、全生命周期的健康服务则是落实这一国家战略的有效手段。受身体机能下降及各类慢性病影响，老年人的医疗服务需求和利用相对较多，而医疗机构诊疗环境的无障碍环境建设情况直接影响着老年患者的就诊意愿和就医体验。作为农村医疗卫生服务体系的网底，村卫生室是农村老年患者的基本医疗服务和基本公共卫生服务的主要提供者[1]。在农村社会空心化和老龄化趋势不断加剧的背景下[2-4]，重视和改善村卫生室无障碍环境建设情况，有利于推动康复医疗高质量发展，逐步满足群众多样化、差异化的康复医疗需求，对于提高农村卫生服务质量，改善老年患者的就医体验具有重要的积极意义。2021年，健康中国行动推进委员办公室在《健康中国行动2021年工作要点》中提出需制订《“十四五”无障碍环境建设方案》，明确“十四五”期间无障碍环境建设任务目标和主要措施。我国无障碍环境建设起步较晚，以往关于无障碍环境建设的研究多集中在城市、社区的公共场所、医院、社区诊所和保健康复机构等方面[5-10]，对于农村卫生室方面的无障碍环境建设研究相对较少，无障碍设施建设在农村地区也并没有得到应有的重视[11-12]，总体建设情况不乐观。本文依托在山东省某市开展的现场调查，对农村卫生室无障碍环境建设情况进行分析，并探讨其影响因素，以期为改善村卫生室无障碍环境建设情况提供借鉴和参考。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

本研究于2020年12月-2021年1月，利用自行设计的调查问卷在山东省某市展开调查。该市位于山东省中部，2020年该市总人口938.7万人，其中，65岁及以上人口为148.4万人，占15.81%。2020年该市实现生产总值5872.2亿元，人均地区生产总值6.3万元，在全省居于中等水平。采用分层随机抽样方法，以该市官方网站发布的2020年国民经济和社会发展统计公报中各县市地区生产总值(亿元)排名为依据(表1)，按照经济发展水平的好中差将该市分为3个层次，每层中随机抽取4个县(区)，共选取12个县(区)。遵循市县(区)内乡镇、街道全覆盖的原则，每个县(区)随机抽取13个村卫生室，共选取156家村卫生室进行调查。为了保证问卷质量，调查前，对调查员就调查目的、调查意义和注意事项等进行培训，对村卫生室无障碍环境建设情况进行评分，并收集有关村卫生室基本情况的数据信息。最终，排除数据不完整的样本后，本研究共纳入147家村卫生室的调查数据进行分析。

表1 该市各样本县(区)经济发展水平排名

1.2 研究方法

通过专家咨询和专题小组讨论(主要成员包括卫生管理研究人员、卫生行政管理人员、乡镇卫生院管理人员、乡村医生代表和村民代表)，参照国家标准《无障碍设计规范》中的公共建筑指标(该标准同时适用于城市和农村的公共建筑)，并结合相关文献以及村卫生室建设与工作实际，选取无障碍出入口、无障碍通道及门、无障碍停车位、无障碍楼梯及台阶、盲道、无障碍厕所、低位服务措施、无障碍标识系统8个指标来评价村卫生室无障碍环境建设情况，每个项目10分，满分80分，得分越高表示无障碍环境建设情况越好，采用P50(P25, P75)来描述无障碍环境建设情况好坏。选取卫生室面积、乡村医生绩效考核成绩、办医形式、是否实行一体化管理、是否标准化建设、卫生室年门诊总人次、卫生室年总收入、卫生室年上级拨款、卫生室年支出、卫生室负债总额、卫生室病人欠费总额、卫生室归属权、卫生室开支承担情况、卫生室辖区内总人数、卫生室辖区内65岁老年人数、本村居民经济水平、卫生室与上级医疗机构距离等指标反应村卫生室的基本情况。

1.3 统计学方法

运用SPSS 21.0建立数据库并进行数据的整理和统计分析，运用描述性方法分析村卫生室无障碍环境建设情况，运用单因素分析和多重线性回归方法分析影响村卫生室无障碍环境建设情况的因素。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

本研究纳入了147家村卫生室的调查数据。其中，村卫生室平均面积为(145.72±76.12)m2。大多数村卫生室的绩效考核成绩较好，排在“较靠前”和“非常靠前”位置的占73.5%。村卫生室的办医形式以乡镇卫生院设点为主，房产以个人所有和村集体所有为主，大部分实行了一体化管理和标准化建设。总体而言，村卫生室资产大于负债，收入高于支出，多数村卫生室没有病人欠费。村卫生室年均门诊总人次数约为(2837±2412)人次，辖区内65岁老年人口数多在500人及以下，多数村民认为自己的经济水平与周边村民差不多。见表2。

表2 村卫生室无障碍环境建设得分情况的影响因素单因素分析

表2(续)

2.2 无障碍环境建设情况

该市村卫生室无障碍环境建设的总体得分为30.00(21.00, 38.00)分。得分相对较高的维度为无障碍出入口和无障碍通道及门，分别为8.00(6.00, 8.00)分和8.00(6.00, 9.00)分；得分相对较低的维度为无障碍标识系统，为2.00(0.00, 3.00)分。

从经济发展水平来看，经济发展水平好的县(区)，村卫生室无障碍环境建设得分为30.00(23.00, 38.00)分。无障碍通道及门和无障碍出入口的得分较高，无障碍标识系统得分较低。经济发展水平中等的县(区)，村卫生室无障碍环境建设得分为26.00(18.00, 34.25)分。无障碍通道及门和无障碍出入口得分较高，盲道和无障碍标识系统得分较低。经济发展水平较差的县(区)，村卫生室无障碍环境建设得分为32.00(21.50, 40.50)分。无障碍通道及门和无障碍出入口得分较高，无障碍标识系统得分较低。见表3。

表3 不同经济发展水平县(区)无障碍环境建设得分情况 P50(P25, P75)

2.3 村卫生室无障碍环境建设影响因素分析

2.3.1 单因素分析。对卫生室面积、乡村医生绩效考核成绩、办医形式、是否实行一体化管理、是否标准化建设、卫生室年门诊总人次、卫生室年总收入、卫生室年上级拨款、卫生室年支出、卫生室负债总额、卫生室病人欠费总额、卫生室归属权、卫生室开支承担、卫生室辖区内总人数、卫生室辖区内65岁老年人数、本村居民经济水平、卫生室与上级医疗机构距离等可能影响村卫生室无障碍环境建设得分(即反映卫生室无障碍环境建设的好坏情况)的变量进行单因素分析。结果显示，卫生室面积、卫生室资产总额、卫生室年门诊总人次、卫生室年收入、卫生室年上级拨款、卫生室负债总额、卫生室辖区总人口数、卫生室辖区内65岁老人数不同，村卫生室无障碍环境建设水平不同。

2.3.2 多因素分析。以村卫生室无障碍环境建设得分为因变量，将上述分析中有统计学意义的8个因素作为自变量(表4)，进行多元线性回归分析。各变量之间的方差膨胀因子VIF均小于10，容忍度均大于0.1，可认为变量之间不存在严重的共线性。多元线性回归结果显示，影响村卫生室无障碍环境建设情况的因素为2个。“年门诊总人次”对村卫生室无障碍环境建设得分的影响较大，其标准化偏回归系数为0.396；其次为“负债总额”，标准化偏回归系数为0.163。见表5。

表4 村卫生室无障碍环境建设得分情况影响因素分析中主要变量及赋值情况

表5 村卫生室无障碍环境建设得分情况影响因素的线性回归分析

3 讨论

3.1 村卫生室无障碍环境建设情况有待提升

总体来看，各个地区的村卫生室无障碍环境建设得分均较低。分析显示，该市村卫生室无障碍环境建设得分在无障碍出入口和无障碍通道及门等方面尚可，但在盲道、无障碍厕所和无障碍标识系统方面得分较低。多数地区村卫生室周边的盲道和无障碍标识系统缺失严重。调查发现，部分村卫生室周围没有设置盲道，部分卫生室周边虽然有盲道，但出现了被车辆等障碍物阻拦、占用等情况。大多数村卫生室的无障碍标识系统缺失，甚至有无障碍设施的地方也没有明确的无障碍标识。部分村卫生室虽设有无障碍厕所，但地面积水、未设置外向开启门等情况较多，导致无障碍厕所的可用性不强。

2021年，国家卫生健康委发布《关于印发加快推进康复医疗工作发展意见的通知》，对加强基层医疗机构康复医疗能力建设提出了明确要求。村卫生室是农村老年人基本医疗服务和基本公共卫生服务的主要提供者，也是我国推进康复医疗工作持续稳步发展的重要组成部分，在老龄化趋势不断加剧的背景下，村卫生室无障碍环境设施建设情况直接影响村民的就医体验以及对基层医疗卫生机构的满意度，既是推进康复医疗工作高质量发展的内在要求，也是推进健康中国建设的有效手段。

3.2 不同特征的村卫生室无障碍环境建设情况差异明显

单因素分析结果显示，卫生室面积越小、资产总额越低、年总收入越少、上级拨款越少、辖区人口数越少、65岁以上老年人数越少，村卫生室无障碍环境建设得分越低。卫生室面积小、资产总额低、年总收入少表明村卫生室规模相对较小，服务能力和营收能力相对较弱，村卫生室的业务收入补偿运营成本后，难以有效改善卫生室的无障碍环境建设情况。卫生室上级拨款少表明政府财政对村卫生室发展的支持力有限，难以获得无障碍环境建设与改造的专项拨款。卫生室辖区人口数少、65岁以上老年人数少一方面表明村卫生室辖区内人群对无障碍设施的需求少，因此村卫生室投资改善无障碍环境建设情况的动力不足；另一方面，在现有的基本公共卫生服务项目经费拨款机制下[13]，卫生室覆盖人群偏少，导致其无法通过基本公共卫生服务项目获得足够的项目经费用于进行无障碍环境建设改造。在自身营收能力有限、政府关注不高和财政投入不足的情况下[14]，有限的卫生投资主要用于解决村卫生室开展服务所必备的设备、耗材、药品的卫生资源问题，难以有效筹集资金对卫生室的无障碍环境建设情况进行改善。

3.3 年门诊总人次、负债总额是影响无障碍环境建设情况的主要因素

研究发现，村卫生室的年门诊总人次和与负债总额会影响无障碍环境建设情况，卫生室年门诊总人次越多、负债总额越多，村卫生室无障碍环境建设情况越好。村卫生室的年门诊总人次直接反应了村卫生室的服务能力和营收能力，年门诊总人次越多，表明村卫生室获得的医疗服务收入越多，其对卫生室进行无障碍环境建设的能力和动力也越强，因此卫生室无障碍环境建设情况相对较好。在负债总额方面，可能的原因是：农村地区老龄化和空心化日趋严重[15-16]，留守老人日益增多且大多行动不便，更倾向于选择就近村卫生室去看病，对无障碍设施的需求大，建设和添置无障碍设施增加了村卫生室的运营成本，导致卫生室出现负债现象，相应的卫生室无障碍环境建设情况也好。

4 结论

2021年，国家卫生健康委办公厅在《关于实施进一步便利老年人就医举措的通知》中提出医疗机构应当根据老年特点改善就医环境，配备必要且符合国家无障碍设计规范的无障碍通道和设施。加强村卫生室无障碍环境建设，是促进乡村振兴、落实“健康中国”战略的必然要求，基于前述研究，提出以下建议：①政府部门应提高村卫生室无障碍设施建设的重视程度，一方面，加大对无障碍环境建设的专项资金投入，按国家标准和规范建设无障碍设施，构建安全舒适的无障碍就医环境；另一方面，加强对卫生室无障碍环境建设与设施维护的考核督导，将无障碍设施建设及维护纳入村卫生室绩效考核。②加强宣传教育力度，通过媒体向村民以及乡村医生普及无障碍环境建设的知识，呼吁社会对弱势群体的关注，形成良好的舆论氛围。③对村卫生室开展系统的无障碍知识培训，提高建设与维护无障碍环境的自觉意识与能力，确保村卫生室无障碍环境建设有序推进。④康复医疗是卫生健康工作的重要组成部分，为了迅速有效地推动康复医疗工作发展，应加强对无障碍环境建设的使用率和需求调查，根据此开展针对性的改造改建，例如，与无障碍标识系统相比，政府应优先加大对盲道和无障碍厕所等使用率和需求率大的无障碍设施的重视程度，精准投入，提高资金的使用效率，推动健康中国战略有效落地。