基于2018年CFPS数据的我国居民就医机构选择的代际差异

侍书靖，苗春霞，黄 畅，尹娅妮，孙 泓，李 博，许建强，卓 朗

1徐州医科大学管理学院，江苏徐州，221004；2南京林业大学，江苏南京，210000

新医改以来，我国各级医疗机构的诊疗量快速攀升，尤其是三级医院，医疗服务需求与供给错配现象日趋严重，直接导致了“看病难”问题[1-2]。党的十八大明确提出，要合理配置医疗资源，构建分级诊疗服务体系。居民就医流向欠合理是影响高效医疗服务体系构建的一大难题，既影响卫生资源的配置和利用，也影响医疗秩序。国内外对就医选择的研究多集中于某一国家或地区城乡居民、老年人和(多重)慢性病患者等就医选择及其影响因素[3-5]，鲜有针对青年和中年人就医机构选择及其对比分析，在一定程度上忽视了青、中、老年群体的代际差异及影响因素的量化研究。然而，随着年龄增长，居民对医疗服务的需求呈现多样化、多层次特点，就医机构选择可能存在差异。鉴于此，本研究对2018年中国家庭追踪调查数据进行分析，探讨我国青、中、老年群体的就医机构选择及其影响因素，量化各因素的影响程度，揭示代际差异并精准施策，为引导居民合理就医和优化医疗资源配置提供有力支撑。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

本研究使用2018年中国家庭追踪调查数据(China family panel studies，CFPS)。该调查采用分层、多阶段、与规模成比例的概率抽样方法(probability proportionate to size sampling，PPS)，覆盖我国除香港、澳门、台湾、新疆、西藏、青海、内蒙古、宁夏和海南之外的25个省/市/自治区。这25个省/市/自治区的人口约占全国总人口(不含港、澳、台)的95%，因此CFPS样本可以视为一个全国代表性样本。由于本研究关注居民就医机构选择，故首先以回答了“您若找医生看病，一般去哪儿？”这一问题为标准截取样本，再筛选年龄≥16岁、删除所有纳入变量存在缺失值的个案后，最终纳入样本量23359人。

1.2 研究方法

1.2.1 因变量。本研究将居民患病后的一般就医机构作为因变量，分为基层医疗机构和医院两类，基层医疗机构就医为0，医院就医为1。其中，基层医疗机构包括社区卫生服务中心/乡镇卫生院、社区卫生服务站/村卫生室、诊所，医院包括综合医院和专科医院。

1.2.2 自变量。为研究不同代际群体的就医机构选择，本研究根据年龄将居民划分为青年(16-44岁)、中年(45-59岁)和老年(≥60岁)3个群体，并基于Anderson卫生服务利用模型[6]，将自变量划分为倾向特征、使能资源和需求因素3个维度。其中，倾向特征包括性别、文化程度和婚姻状况；使能资源包括居住地、年工作收入、医疗保险类型和看病点诊疗水平；需求因素包括自评健康状况、半年内是否确诊慢性病、两周内是否患病、一年内是否因病住院和自付医疗费用。见表1。

表1 变量赋值情况

1.3 统计学法

采用Stata 16.0进行统计分析。对调查对象进行描述性分析，计数资料采用构成比(%)表示；应用logistic回归分析青、中、老年人就医机构选择的影响因素，以P<0.05为差异有统计学意义。

Shapley值法最早由美国洛杉矶加州大学教授Lloyd Shapley提出，多应用于利益分配[7]。基于回归分析的Shapley值分解法，既可以解释影响因素对因变量差异的单独贡献率，又能合并分解出某一大类影响因素的总体贡献。本研究引入这一分析方法，对青、中、老年人就医机构选择的影响因素进行分解，明晰各因素在3个群体中的贡献率，揭示就医机构选择的代际差异。为了直观展示不同变量和维度的影响程度，本研究根据Shapley值计算贡献率，并利用Visio软件作图。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

青年人10240名，年龄(32.51±6.86)岁，男性5914名，女性4326名；中年人8130名，年龄(51.37±3.99)岁，男性5093名，女性3037名；老年人4989名，年龄(63.70±5.25)岁，男性3291名，女性1698名。见表2。

表2 不同代际群体的基本情况 n(%)

2.2 不同代际群体就医机构选择

青、中、老年人选择基层医疗机构就医的比例分别为57.75%、62.64%、65.97%，选择医院就医的比例分别为42.25%、37.36%、34.03%。经检验，年龄越大，居民的基层就诊率越高(χ2=106.072，P<0.001)。

2.3 不同代际群体就医机构选择的相关因素分析

分别以青、中、老年人的就医机构选择为因变量(基层医疗机构=0，医院=1)，倾向特征、使能资源和需求因素3个维度的相关变量为自变量，对青、中、老年人进行单因素和多因素logistic回归分析。结果显示，文盲/半文盲，农村，年工作收入<1万元，半年内未确诊慢性病，一年内未因病住院，自付医疗费用100-1000元的青、中、老年人，参保新农合，自评健康状况好的青、中年人，未参保的老年人更倾向于选择基层医疗机构就医(P<0.05)。见表3。

表3 不同代际群体就医机构选择的相关因素分析

2.4 不同代际群体就医机构选择相关因素的Shapley值

Shapley值分解结果显示，Anderson模型各维度对青、中、老年群体就医机构选择的解释力度为倾向特征(40.82%、17.76%、8.93%)、需求因素(12.52%、31.95%、49.63%)、使能资源(46.66%、50.29%、41.44%)。从单个变量看，对青、中、老年群体解释力度最大的分别为文化程度(40.82%)、居住地(17.01%)、自付医疗费用(24.03%)。见图1。

图1 不同代际群体就医机构选择相关因素的Shapley值

3 讨论

3.1 我国青、中、老年人的基层就诊率依次升高

居民就医机构选择影响卫生资源的利用效率，从不同年龄段进行分析有助于针对性引导居民合理就医。本次调查结果显示，我国青、中、老年人患病后选择基层医疗机构就医的比例分别为57.75%、62.64%、65.97%，均高于宁夏(53.06%)和武汉市(52.46%)的基层就诊率，低于重庆市老年人(76.37%)[3,8-9]。老年人的基层就诊率高于中年和青年人，可见就医机构选择存在代际差异，亟需集中力量，精准施策，引导青、中、老年人合理就医。研究结果显示，倾向特征和需求因素是影响就医机构选择代际差异的两个主要维度，从青年、中年到老年，倾向特征的影响递减，需求因素的影响递增，而使能资源的影响均较大。

3.2 倾向特征对青、中、老年群体就医机构选择的影响程度递减

倾向特征中仅文化程度影响居民的就医机构选择，对青年的影响远大于中年和老年。文化程度高者更倾向于选择医院就医，原因有3点：①能更好地掌握医疗卫生知识和甄别疾病[10]，就医往往因为疾病相对复杂或严重；②社会资源较丰富，更容易获取优质医疗服务；③时间成本较高，为避免反复就医，直接去医院就诊。随着教育事业的发展，青年人接受高等教育的机会更多，结果显示，青年人在高中、大专、本科及以上的分布均超过10%，该群体内文化程度的差异较大，其社会层次的跨度大，可获得的医疗资源不同，导致文化程度对青年人就医机构选择的影响大；中、老年群体的文化程度差异相对较小，由此造成的社会层次跨度较小，因此对就医机构选择的影响弱于青年人。

3.3 需求因素对青、中、老年群体就医机构选择的影响程度依次递增

需求因素对老年人就医机构选择的解释力度高于中年和青年。医疗需求是刚性的，与个体的健康水平紧密相关。随着年龄增长，居民的生理机能退化，健康水平下降，有更频繁的医疗服务和用药需求。老年人整体健康水平低，慢性病患病率和住院率高，对医疗护理、预防保健、康复服务和常用药品等需求高[11-12]，很可能反复就医，产生较高的医疗费用，加之行动能力弱，因此更倾向于选择方便快捷、价格适宜、与医务人员熟识的基层医疗机构就医。青年人的身体素质好，抵抗力强，患病率低，且基本健康问题会被忽视，仅当其患较复杂或严重疾病才会寻求医疗服务，需求量低，但层次较高，更倾向于选择医院就医。中年人的健康水平及医疗需求均介于老年人和青年人之间。因此，需求因素对老、中、青年人就医机构选择的影响逐渐减弱。

3.4 使能资源对各群体就医机构选择的影响均较强且差异不大

使能资源(年工作收入、居住地、医保类型等)能解释青、中、老年群体就医机构选择的41.44%-50.29%，可见居民的就医机构选择一直受制于自身可获得的综合资源，与李从容等的研究结果一致[13]。低收入者难以负担较高层次的医疗服务，就诊时更倾向于首选“性价比”较高、能解决多数基本健康问题的基层医疗机构；收入增加，可负担成本较高的医疗服务，更容易趋高就医[14-15]，导致医院就诊率较高。研究表明，收入对青、中、老年群体就医机构选择的影响依次降低。青年群体的年龄跨度大，个体社会定位不断变迁，收入差异大，对青年群体就医机构选择的影响最大；相对于青年人，中年人担负子女和父母的各项支出，经济压力较大，但多年工作积累了更多的家庭资产和较高的城镇职工医保账户余额，因此医保类型对该群体影响很大，收入的影响则较小；老年人离开工作岗位，收入较低，个体差异小，收入的影响最小。居住地是影响个体获取资源的综合指标，因此对各年龄段影响均较大，但因青年人不断迁移、中年人已趋于稳定、老年人淡出主流社会，居住地对中年人的影响最大。

为引导不同代际群体合理就医，应精准施策。对老年人，在基层完备部分由医院提供的服务，如完善基层常见病药品配备、推进康复和护理服务等，减少医院就诊率、降低老年人住院率和就医费用；对中年人，加强健康教育，提高健康素养和管理意识，做好慢性病预防与控制，提高健康水平，降低慢性病患病率和住院率；对青年人，多渠道开展知识讲座，提高其疾病甄别能力，宣传分级诊疗制度和基层提供的诊疗服务，激励其常见病多发病到基层就诊。对各年龄段而言，提升基层卫生服务能力，缩小城乡差异，使全面医保落到实处，降低居住地和医保的影响，引导居民合理就医。