高蛋白、高纤维饮食配合补充支链氨基酸对肝硬化患者营养状况的影响

陈翠琳

（广东省惠州市第一人民医院 胃肠-甲状腺外科，广东 惠州 516001）

0 引言

肝硬化患者常常存在营养不良，其发生率高达40%～90%[1-2]。营养不良影响着肝硬化患者的预后和其他并发症如肝性脑病、腹水、门脉高压等[3-4]。临床上有数种治疗方法改善肝硬化患者的营养状况，包括运动、高蛋白高纤维饮食、补充微量营养素如维生素和矿物质等。肝硬化的最佳营养方法包括摄入超过每日需求的能量和抑制分解代谢状态，以及摄入优质蛋白和微量元素。肝硬化患者由于各种原因使得肌肉氨基酸供应不足。迄今为止只有支链氨基酸（Branchedchain amigo acid BCAA）作为单一成分被证实有效补充肝硬化患者营养[5]。三种主要的BCAA-亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸已在改善肝硬化营养状况的临床试验中使用，结果显示营养状况、生活质量和并发症如肝性脑病均有所改善[6]。BCAA对肝硬化的潜在益处不仅仅是改善营养状况，还包括改善糖耐量，降低氧化应激和炎性物质。但BCAA可使血氨增高，还可引起恶心呕吐的副作用限制了其在临床上的使用。而高蛋白、高纤维的摄入可促进肠道益生菌的生长，限制了有害细菌的生长和有害代谢物的产生，增加了肠道转运，从而降低肝性脑病的发生率。故高蛋白高纤维饮食加BCAA的双重营养方法即可提供充足的营养，又可以减少单用BCAA所带来的副作用，似乎更有利于肝硬化患者，但目前临床上尚未对这一方法进行充分的探讨。因此本研究的目的是观察高蛋白和高纤维饮食与补充BCAA 6个月对肝硬化患者营养状况的影响，以及这些患者的安全性和耐受性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本试验为前瞻性、随机、单盲、平行对照试验。本试验根据赫尔辛基宣言的原则设计和进行，方案通过惠州市第一人民医院伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。纳入标准：年龄在18～65岁之间的患者；确诊为肝硬化患者；Child-Pugh肝功能分级标准a～b级。排除标准：过去6个月中有活动性酒精中毒；过去6个月中食用过任何类型营养补充剂；肝细胞癌患者；甲状腺功能异常。本次试验共招募了70名患者，根据电脑随机数表将患者分析对照组和干预组。有16例患者不能严格按照饮食要求被剔除试验，最终54名患者完成本次试验，其中对照组有28例，干预组26例。患者的一般资料对比无显著性差异，具有可比性，见表1。

表1 患者一般资料的比较（）

表1 患者一般资料的比较（）

1.2 饮食方法和随访

患者入组后接受2周的1.2g/kg蛋白质、30g纤维和60%碳水化合物的标准饮食指导。2周后评估对标准饮食的依从性，并在研究开始前剔除依从性差（依从率低于80%）的患者。标准饮食2周后对照组患者的饮食标准为高蛋白、高纤维饮食即蛋白质含量为1.2g/kg，纤维含量为30g。干预组在高蛋白、高纤维饮食基础上增加BCAA补充剂。BCAA补充剂为每100g，3.38g/L-亮氨酸、2.75g/L-异亮氨酸和2.5g/L-缬氨酸，共计500KCAL。每份BCAA补充剂为110g。两组患者每月均需回医院进行随访及检查，以评估饮食依从率，检测有可能存在的副作用、生化变化和营养参数的变化。

1.3 观察指标和评判标准

观察患者食疗前后的血氨和血糖水平。测量三头肌皮褶（triceps skinfold，TSF）厚度评估脂肪质量，测量上臂中部周长（mid-arm muscle circumference MAMC）评估肌肉质量。在食疗前后使用数字连接测验-A（number connection test -A，NCT-A）[7]和数码-符号测验（digital symbol test，DST）[8]以评估隐形肝性脑病的发展，NCT-A超出两个标准差以上则为异常，DST低于均数两个标准差或以上则为异常。最后，我们使用生活质量评定问卷（comprehensive quality of Life assessment questionnaire，GQOL-74）[9]评估患者生活质量，评分越高表明生活质量越高。

1.4 统计分析

采用SPSS 17.0统计学软件对所收集的数据进行统计处理。计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血氨和血糖水平比较

两组患者食疗前的血氨和血糖水平与食疗结束后比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

表2 两组患者血氨和血糖水平比较

2.2 两组患者食疗前后营养状况的比较

干预组食疗结束后的MAMC较食疗前增大，差异有统计学意义（P<0.05）。而食疗结束后的TSF则较食疗前减小，差异有统计学意义（P<0.05）。对照组食疗前后的MAMC、TSF差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

表3 两组患者食疗前后营养状况的比较

2.3 两组患者食疗前后NCT-A、DST评分比较

食疗结束后，两组NCT-A和DST评分均无明显变化，差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

表4 两组患者食疗前后NCT-A、DST评分的比较

2.4 两组患者食疗前后生活质量GQOL-74评分比较

两组患者食疗后GQOL-74评分较食疗前，差异无明显统计学意义（P>0.05），见表5。

表5 两组患者食疗前后生活质量GQOL-74评分比较

续表5

3 讨论

肝脏疾病特别是肝硬化和肝癌的营养状况与预后和并发症密切相关，因此合理科学的旨在改善营养状况的饮食疗法非常重要。BCAA是一种能量物质直接人体直接利用，常常应用于改善肝硬化、肝癌营养的研究[10]。MAMC在肝硬化研究中广泛使用，是反应肌肉流失的营养指标之一，MAMC的增加与肌肉质量的增加直接相关，且MAMC的增加可改善肝硬化的预后[1]。在本研究中，我们观察到干预组的MAMC增大而TSF减小（P<0.05），而对照组则维持原状，说明BCAA配合高蛋白、高纤维饮食有效改善肝硬化患者营养状况。

在研究初期，研究者发现门静脉高压患者摄入蛋白质后血氨水平会增加，因此在临床医疗上医生不愿在肝硬化患者中开高蛋白饮食。而在本研究中两组患者并未发现血氨水平明显升高，在治疗期间也未出现轻微型肝性脑病。这表明肝硬化患者高蛋白、高纤维的饮食基础上添加BCAA补充剂是安全的。同样，两组患者治疗后的血糖水平也无明显变化，更加说明了BCAA的安全性。

有研究报告指出使用BCAA补充剂能提高肝硬化患者的生活质量[11]，在本研究结果显示两组的生活质量无明显变化。这可能是因为样本量太小而无法检测到生活质量参数的变化。

综上所述，对肝硬化患者来说，补充BCAA加上高蛋白和高纤维饮食是一种安全的干预措施，有助于增加肌肉质量，不会提升血氨和血糖水平，也不会增加肝性脑病的发病率。