剖宫产术后再次妊娠阴道分娩的影响因素研究

黄金兰

（阳春市人民医院，广东 阳春 529600）

0 引言

剖宫产主要是对产妇腹壁剖开，随后将胎儿从子宫内顺利取出这一过程，剖宫产术属于当前临床解决难产或者是产科并发症的常用方式，在一定程度提升了母婴生存率。然而，据相关研究报道显示，患者接收剖宫产术治疗后存在不同程度并发症，包括瘢痕妊娠以及子宫内膜异位症等，促使妊娠期产妇并发症风险持续增加，特别是伴随国内二胎政策开放，再次妊娠的妇女大幅度增长，这些再次妊娠的孕妇中，很多都曾经历过剖宫产手术[1]。随着产科知识的普及，人们逐渐意识到剖宫产分娩存在的弊端，大部分剖宫产后再次妊娠产妇均表示有试行阴道分娩的意愿，但存在一定风险，如何保障再次分娩的安全性以及阴道分娩的可行性是近年来产科非常重视的课题，剖宫产后再次妊娠行阴道分娩可减少手术创伤对产妇带来的再次伤害，可降低并发症和医疗费用，但是需对阴道分娩的安全性进行有效评估，才能顺利的进行阴道分娩[2]。本文就剖宫产后再次妊娠患者的行阴道分娩的影响因素进行分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年9月-2017年9月在我院分娩的60例产妇参与本次研究，对她们进行回顾性分析。纳入标准：所有产妇均具有剖腹产史且再次妊娠；有阴道分娩的要求；完整的临床资料；年龄大于18岁；自愿参加试验，签订知情同意书。排除标准：非单胎产妇；≥2次剖宫产术后再次妊娠阴道分娩的影响因素研究次剖宫产；合并严重的心肝肾疾病；距上次剖宫产手术的时间<1年；脑、肝、肾等重要脏器功能不全者、神经肌肉疾病者；恶性心律失常者、精神病患者；入组前3个月参加过其他研究者[3-4]。

1.2 方法

对所有产妇于临床阶段告知其顺产和剖宫产的利弊，进行常规的产科体检，严密观察产妇入院宫口扩张程度。所有产妇均进行阴道试产，对产妇生命体征、胎心进行监测，时刻关注产程进展，一旦出现产程停滞、胎心率异常或胎儿窘迫应立即转剖宫产分娩。另外发放本院自制的调查问卷，记录产妇一般资料，主要项目包括年龄、孕周、产前体质量指数、距上次剖宫产时间、子宫颈Bishop评分、切口瘢痕厚度、宫口扩张情况、胎头方位、是否临产入院。

1.3 观察指标

阴道试产失败单因素分析；对比阴道分娩组和剖宫产组产前、产后的Cor（皮质醇）、NE（去甲肾上腺素）水平；对比两种分娩方式的母婴结局，包括：产后发热、产后生殖道感染、产后出血、胎儿窘迫。

1.4 统计学分析

采用统计学软件SPSS 21.0中的计数、计量资料处理本研究数据，P<0.05：差异有统计学意义。

2 结果

2.1 阴道试产失败单因素分析

两组不同孕次、产次、产前BMI、有无阴道分娩史、入院前宫口有无扩张、宫颈Bishop评分是否>3分以及入院前是否宫缩均有显著统计学差异（P<0.05），如表1所示。

表1 阴道试产失败因素分析表

2.2 两组产前及产后48h Cor与NE对比

两组产前、产后的Cor、NE水平相比，差异均无统计学意义（P>0.05），如表2所示。

表2 两组产前及产后48h Cor与NE对比表（）

表2 两组产前及产后48h Cor与NE对比表（）

2.3 不同分娩方式组母婴结局对比

两种不同分娩方式产后发热、生殖道感染、产后出血以及胎儿窘迫的发生率有显著的统计学差异（P<0.05），如表3所示。

表3 两组母婴结局对比表[n(%)]

3 讨论

近年来，我国剖宫产率居高不下，既有产妇个人因素，也有医院对剖宫产指征把关不严，追求高利润的剖宫产。在很多城市，剖宫产率已经接近阴道分娩了，大大超过了WHO曾提出的15%以下的剖宫产标准[5-6]。

有研究报道指出，对于实施剖宫产手术治疗且再次妊娠孕妇只能够实施剖宫产分娩，若行阴道分娩则会引发一系列严重并发症，如子宫破裂或者是大出血等，对母婴生命安全造成严重影响。随着国内二胎政策的推行，人们在思想观念方面发生巨大改变，促使每年新增剖宫产率随之上涨，远高于世界卫生组织设置的警戒线。随着国内医疗技术水平以及思想的转变，更多接受宫产手术治疗且再次妊娠孕妇愿意接受阴道试产，且大部分临床研究同样指出实施阴道试产重要性，在此期间大肆鼓励未存在剖宫产手术指征患者尝试阴道试产，促使临床剖宫产率显著降低，确保非临产入院以及产妇预后枕横位等一系列影响剖宫产术后再次妊娠孕妇阴道分娩成功的独立危险因素得到改善。由此可见，实施剖宫产手术且再次妊娠孕妇分娩成功率将受到不同因素干扰，在临床方面通过分析相关影响因素，随后制定单独应对方式，促使产妇妊娠结局得到改善[7-8]。对于孕周时间较长产妇，通常会增加巨大儿风险发生率，并且孕周时间越长，则并发症发生风险越高。伍绍文等研究显示：第一，怀孕前体质量指数是影响剖腹产后阴道分娩的核心条件，原因是孕妇肥胖导致子宫过度扩张，以及影响第二次生育过程的子宫过度扩张导致子宫收缩率较低。第二，肥胖人群皮下脂肪的厚度和易腐脂肪的积累导致了骨盆空间的不足和婴儿头部的下降，从而使胎儿无法娩出，因此产前体质量指数越低，分娩成功率就越高。Bishop评分存在价值主要是为了评定宫颈成熟度，分别为以下几点：子宫颈硬度、子宫颈管消退程度以及宫口扩张程度等。患者子宫颈条件越好，则最终获取分值越高[9-10]。宫口扩张率是阴道分娩的重要指标，开放性越大，阴道分娩成功率越高。胎儿的位置对阴道分娩的顺利进行起着重要作用，因为枕后或水平位置增加了活跃期的疼痛，导致分娩过程出现异常，增加了子宫破裂的风险。母亲入院时达到的生物激素水平越适合阴道分娩，越有助于提高阴道分娩成功率[11]。

3.1 剖宫产对孕妇的损伤

初次剖腹产是治疗高危妊娠或临床产房其他异常分娩的最快捷和最有效的分娩方法，可以大大提高新生儿的存活率，如产道障碍或者难产等。剖腹产是在非自然状态中的一种侵入性分娩方法，容易出现各种短期和长期并发症，如子宫出血、子宫切除、慢性骨盆疼痛等，这严重影响了妇女的生育率和生活质量。因此，对于没有剖腹产手术痕迹的母亲，建议不要选择剖腹产作为分娩方法[12-13]。

剖腹产后第二次妊娠剖腹产对孕妇造成的伤害可能导致手术切口造成的子宫疤痕，导致哺乳细胞移植，并在疤痕处种植妊娠卵。剖腹产或其他妇科手术后的第二次怀孕很可能导致高危子宫内出血，在严重情况下，子宫破裂可能直接危及母亲的生命。因此，选择剖腹产后孕妇的分娩方式对母亲和儿童的生命安全至关重要。

3.2 VABC的应用

VABC的适应证、禁忌证及高危因素 VABC 是近年来提出的一个为降低二次剖宫产率及保证母婴安全的新观点，它要求母亲在分娩指示范围内选择分娩方法，选择分娩方法的第一个先决条件是母亲必须满足剖腹产后分娩方法的调整指示：母亲的最后剖腹产是严格意义上的子宫下水平切口，产后无任何伤口撕裂及感染发生，切口愈合效果良好[14-15]；孕妇如果愿意，完全有能力通过阴道分娩，胎儿要接受头部缺失检查。上一次剖腹产的迹象完全消失，例如怀孕期间没有其他并发症，第一次剖腹产后没有子宫疾病的手术治疗记录，超声检查下母亲的子宫没有锁定痕迹；分娩所在医院的物质条件得到满足，任何时候都有手术、输血和抢救的条件和设备。而VABC的主要禁忌证为前次剖宫产子宫体部进行切口、T形切口等，以前剖腹产的迹象；在过去子宫肌瘤、子宫破裂等的手术治疗中；胎盘附着于声音下胎盘位置异常和锁定标记。与怀孕或其他并发症有关的严重并发症。其中禁止开展 VABC分娩孕妇分别包括：切口感染病史、严重心脑血管疾病、前次分娩方式不详以及糖尿病等[16]。

VABC的注意事项：子宫破裂属于VABC最为严重、直接威胁母婴生命安全的并发症之一，所有在开展VABC过程中首先需要明确绝对符合VABC的适应证，将具有高危因素以及禁忌证等患者排除在外。科室护士以及医生等在进行产前工作时，优先对产妇各项指标情况进行调查和分析，判定是否符合VABC的适应证，随后实时监控产妇与胎儿变化情况。在开展VABC时需要注意，与常规阴道分娩方式对比，VABC需更加认真和严格，分析产妇相关指标波动变化情况，一旦出现异常及时进行干预，面对存在宫缩乏力且缩宫素引产失败、严重胎儿宫内窘迫以及子宫破裂征象产妇需第一时间更换有效手术方式。过往有相关研究报道指出，宫缩异常变化和胎心率之间存在密切联系，通过有效分析子宫破裂前兆的胎心率宫缩图，能够第一时间获取子宫破裂迹象，随后对原先手术治疗方式进行更换，经剖宫产术能够确保母婴安全以及生存率等均显著提高[17-18]。

本研究通过对本院60例剖宫产后再妊娠产妇的资料进行分析，经阴道试产成功的有53例，其中包括50例自然分娩和3例吸引产，还有7例再次进行剖宫产，通过分析，发现产前BMI>29kg/m2、入院宫口扩张<1cm、产次≥2次、孕次≥3次、无阴道分娩史、宫颈Bishop评分<3分等均是不能顺利阴道分娩的危险因素，和正常体重的孕妇相比，超重孕妇的剖宫产率显著增加。有阴道分娩史的孕妇，较无阴道分娩史的孕妇，阴道分娩的概率要高。孕妇宫口扩张程度越高，阴道分娩的概率就越大，当Bishop评分≥3分时，选择阴道试产有很高的成功率。本研究结果还显示，阴道分娩的产妇，产后发热、出血以及产后生殖道感染、胎儿窘迫的发生率低于剖宫产组，说明VBAC可有效减少产妇在围产期出血、发生感染的情况，特别在减少产后出血上面有很大优势。机体应激反应的两项重要指标就是NE、Cor，剖宫产和阴道分娩都可作为应激反应源，在围产期，下丘脑阈刺激经垂体使肾上腺分泌大量的糖皮质激素，可升高血清中的Cor浓度，应激反应下抗炎性反应和炎性反应失衡可释放更多的NE。由结果可知，阴道分娩组机体的应激反应没有显著改变，而再次剖宫产则有显著改变[19-20]。

综上所述，影响剖宫产后再次妊娠阴道分娩的因素众多，在严格把握禁忌证以及适应证的前提下选择阴道分娩是可行的，可减少产后出血、生殖道感染以及胎儿窘迫。除此之外，剖宫产术后再次妊娠分娩时，除了有高危影响因素的产妇，其余产妇应该首先选择经阴道分娩，以减少大出血、产褥感染及子宫切除的风险。