Gd-EOB-DTPA增强磁共振成像联合DWI在评估肝细胞癌微血管侵犯与其预后中的评估价值比较

朱天岩

肝细胞癌（HCC）为全球六大最常见癌症，导管肝动脉化疗栓塞术（TACE）为2018年被TACE临床实践指南推荐的HCC首选疗法，但术后复发率较高[1-2]。微血管侵犯（MVI）和HCC侵袭性等生物学特性有密切关系，为HCC转移、复发及预后不良的危险因素[3]。目前MVI经组织病理学诊断，在获得标本前无法确诊，而磁共振成像（MRI）凭借其优越的软组织对比度、无电离辐射及先进的成像技术，对发现的某些临床特征及形态学特征可预测MVI状态，包括肿瘤大小、边界、包膜形成等[4]。钆塞酸二钠（gadoxetate disodium，Gd-EOB-DTPA）属于特异性肝胆对比剂，在预测MVI方面有巨大潜力[5]。本文主要分析Gd-EOB-DTPA增强MRI联合DWI在HCC患者MVI及预后中的评估价值，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2018年5月-2020年6月咸宁市第一人民医院收治的68例HCC患者为研究对象。纳入标准：（1）均于本院首次接受TACE术，且经病理证实；（2）术前均予以肝脏Gd-EOB-DTPA增强MRI、DWI扫描，未见明显的大血管受侵，肿瘤最大径在 5 cm 及以下；（3）MRI检查后 30 d接受TACE术，术后规律随访。排除标准：（1）影像学图片上存在严重的呼吸运动伪影、术后采取其他的抗肿瘤措施；（2）MRI检查或病理结果发现大血管侵犯或有癌栓形成；（3）存在肝脏手术或介入治疗史。其中男42例，女26例，年龄26～68岁，平均（47.15±4.82）岁。依据术后病理结果分成MVI组（n=21）及非 MVI组（n=47）。

1.2 方法

1.2.1 MRI检查方法 均应用西门子1.5T磁共振扫描仪进行检查。（1）先予以MRI常规平扫，T2WI扫描参数：TR=2 000 ms，TE=70 ms，层厚 =5 mm，层间距 =1 mm，矩阵 250×250。（2）DWI参数：TR=3 000～5 000 ms，TE=55 ms，b 值 取 0、800 s/mm2， 矩阵 128×158， 其 他 参 数 同 T2WI；T1WI：TR 为150 ms，TE 为 2.3 ms，层厚为 7 mm，层间距 =1 mm，矩阵250×230。（3）MRI增强扫描采用LAVA序列，重复时间 2.6 ms，回波时间 1.2 ms，层厚为 4 mm，层间距为 0 mm，矩阵为 224×224，NEX 1。增强扫描时采用高压注射器通过手背静脉以2.0 ml/s速率注射 0.1 ml/kg Gd-EOB-DTPA，后 2.0 ml/s速率推注20 ml的 0.9% 氯化钠注射液。于注射后 15～20 s（动脉期）、60 s（门静脉期）、3 min（延迟期）、20 min（肝胆特异期）分别采集图像。

1.2.2 影像学分析 所获得的图像均由2名经验丰富放射科医师阅片，意见不一致则由另1名高年资医师决定，以一致的意见为准。记录肿瘤直径、非环形动脉期高强化、非边缘性洗褪、增强假包膜、肿瘤边缘等。另外应用Funtion tool工具包将图像导入ADC软件，测得表观扩散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）。

1.2.3 临床及病理资料分析 对手术切除标本开展检查，MVI判断标准：肿瘤周围肝组织（门静脉分支、肝静脉分支/内皮细胞）覆盖脉管中可见肿瘤细胞，且仅在显微镜下可见。另收集患者的性别、年龄及术前丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase，ALT）、总胆红素（total bilirubin，TBIL）、甲胎蛋白（α-fetoprotein， AFP）、肿瘤部位、分化程度、乙肝病毒表面抗原（hepatitis B virus surface antigen，HBsAg）、丙肝病毒抗体（hepatitis C virus antibody，HCV-Ab）、Edmondson-Steiner 分级、病理学肝硬化等临床资料。

1.2.4 术后随访 自手术之日起，患者术后于门诊规律随访，每3个月随访1次，连续随访1年。记录其复发情况，复发判断标准：影像学/病理学可见局部复发、远处转移或因肝癌所致的死亡。

1.3 观察指标

比较两组临床资料、影像学特征，并分析各参数对MVI预后的评估价值。Gd-EOB-DTPA增强MRI诊断MVI的标准：（1）肿瘤信号均匀在T2WI横断位，肿瘤包膜在增强扫描平衡期表现为边缘薄环状高信号影。（2）肿瘤瘤周强化在动脉期为紧邻肿瘤周围斑片或新月形强化区，门脉期或平衡期呈等信号。（3）瘤周呈低信号影。DWI诊断MVI的标准：平均ADC值大于相应的截断值。两者联合诊断MVI的标准：Gd-EOB-DTPA增强MRI和DWI并联时均诊断为MVI。分析不同方法的评估价值。

1.4 统计学处理

采用SPSS 23.0软件对研究数据展开统计学处理，年龄、术前ALT、TBIL、AFP、肿瘤直径等计量资料以（±s）形式表示，予以独立样本t检验，肿瘤部位、分化程度、HBV/HCV感染情况、Edmondson-Steiner分级、病理学肝硬化等计数资料以率（%）的形式表示，采取χ2检验、连续校正χ2检验、Fisher精确概率法分析，等级资料的比较采用秩和检验。危险因素分析采用多因素Logistics回归法。绘制受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC） 分 析 诊 断 效 能， 以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MVI组、非MVI组患者临床资料比较

68例患者中，MVI阳性21例（30.88%）。MVI组21例，非MVI组47例。MVI组性别、年龄及术前ALT、TBIL、AFP、肿瘤部位、分化程度、HBV/HCV感染情况、Edmondson-Steiner分级、病理学肝硬化与非MVI组比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 MVI组、非MVI组患者临床资料比较

表1（续）

表1（续）

2.2 MVI组、非MVI组患者影像学特征比较

MVI组肿瘤直径、肿瘤边缘不光滑、动脉期瘤周强化、肝胆特异期瘤周低信号高于非MVI组，MVI组ADC值低于非MVI组（P＜0.05），两组其他资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 MVI组、非MVI组患者影像学特征比较

表2（续）

2.3 Gd-EOB-DTPA增强MRI联合DWI对MVI的评估价值

以病理结果为金标准，Gd-EOB-DTPA增强MRI联合DWI判断为MVI23例，非MVI45例。联合诊断判断MVI的曲线下面积、敏感度、特异度、准确度均高于单独Gd-EOB-DTPA增强MRI、单独DWI，其中准确度比较差异有统计学意义（χ2=3.970、4.755，P＜0.05），见表3、表4、图1。

表3 Gd-EOB-DTPA增强MRI联合DWI对MVI的评估结果（例）

表4 不同检查方法诊断效能比较

图1 不同影像学检查方法诊断的ROC曲线

2.4 影像学检查对HCC并MVI患者预后的评估价值

21例中，有MVI的HCC患者在TACE术后1年内完成随访，随访期间出现复发事件7例（33.33%）。复发组与无复发组各影像学特征比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。赋值方法，肿瘤直径：实际值；肿瘤边缘：光滑=0，不光滑=1；动脉期瘤周强化：无=0，有=1；肝胆特异期瘤周低信号：无=0，有=1；ADC值：实际值。多因素Logistic回归分析发现，肿瘤边缘不光滑、动脉期瘤周强化、ADC值低为判断HCC并MVI患者TACE术后复发的独立影响因素（P＜0.05），见表6。

表5 HCC并MVI不同预后患者影像学特征比较

表6 HCC并MVI患者预后的Logistic回归结果

2.5 典型病例

HCC伴MVI病例，低信号包膜，DWI呈低信号，增强扫描后未见明显强化，见图2。

图2 典型病例

3 讨论

MVI为HCC患者侵袭性生物学行为的病理特征，也被认为是术后复发、总生存率差的预测因子，在出现MVI时复发相对风险高达4.4倍[6-7]。以往主要通过活检或手术后组织病理学评估MVI，由于活检为有严重并发症的侵入性手术，术后病理诊断则较晚，目前在临床实践中均应用受限，术前利用无创方法对MVI进行识别已成为目前研究重点[8]。MRI尤其是DWI在MVI诊断中有重要价值，其定量分析使研究更有客观性、稳定性及可重复性[9]；而Gd-EOB-DTPA属于新型肝胆特异的造影剂，能更好地区分肿瘤组织与周围肝实质，清晰识别边界，反映其边缘病理改变[10]。

本次68例患者中MVI阳性率为30.88%，MVI组肿瘤直径、肿瘤边缘不光滑、动脉期瘤周强化、肝胆特异期瘤周低信号高于非MVI组，MVI组ADC值低于非MVI组，与白婷婷等[11]的研究相近，表明Gd-EOB-DTPA增强MRI联合DWI在判断HCC患者的MVI中有重要作用。MVI病变后肿瘤边缘不光滑；动脉期瘤周强化是判断MVI的重要MRI影像学表现，可反映HCC的MVI血流动力学灌注改变，其机制可能为因周围微小的肿瘤血栓造成门静脉微支阻塞，在门静脉血流减少或缺失区域，代偿性动脉灌注过多[12]。此外，Gd-EOBDTPA增强显示的肝胆期瘤周低信号也是预测MVI重要因素，推测其可能机制为MVI引起瘤周灌注的改变导致肿瘤周围肝细胞的有机阴离子转运多肽8于肝细胞表面进行表达，难以将Gd-EOBDTPA转入肝细胞，引起肝功能改变及瘤周肝细胞对Gd-EOB-DTPA的摄取减少，表现为肝胆特异期瘤周低信号[13-14]。

郭静等[15]发现，肿瘤边缘不光滑、瘤周动脉增强、肝胆期瘤周低信号联合在预测HCC发生MVI时 AUC为0.924（95%CI：0.857，0.991），敏感度、特异度分别为86.4%、98.8%，均高于单独检测。本次Gd-EOB-DTPA增强MRI联合DWI判断MVI的曲线下面积、敏感度、特异度分别为0.875（95%CI：0.774，0.977）、85.71%、89.36%，均高于单独Gd-EOB-DTPA增强MRI或单独DWI诊断结果，也表明Gd-EOB-DTPA增强MRI联合DWI对判断HCC患者MVI有一定意义，能为患者TACE术前提供更多的影像学、生物学特征，指导临床合理选择治疗方案[16]。

HCC术后2年内有一定复发率[17]。本次发现，肿瘤边缘不光滑、动脉期瘤周强化、ADC值低为判断TACE术后复发的独立危险因素，与刘海峰等[18]的研究有相似之处，表明Gd-EOB-DTPA增强MRI联合DWI在HCC并MVI患者的TACE术后预后评估、随访中也有一定应用价值。朱永健等[19]也发现，肿瘤边缘、动脉期瘤周强化为HCC患者MVI的独立影响因素，且MVI与患者无进展生存时间（progression-free-survival，PFS） 有 关。Gd-EOBDTPA增强MRI能依据三期动态增强表现分析病灶血供，并结合特异期表现推测病灶性质[20]。TACE术后坏死灶由于弥散不受限于DWI图像上表现为低信号，ADC值高，存活或复发病灶则因癌细胞密度高、水分子运动扩散受限呈高信号，因此ADC值低[21-22]。本次发现复发病例DWI多呈高信号，结合肿瘤边缘不光滑、动脉期瘤周强化等影像学特点可较好判断预后。但本次未发现病灶包膜特点对术后复发的预测意义，与上述刘海峰等[18]的研究不同，可能研究样本量及本次复发例数较少等有关。本研究有局限之处，如研究样本量相对较少，影像学征象判断仍有一定主观性，随访时间也较短而未开展总生存期研究，后期值得进一步扩大样本量展开长期随访研究。

综上，Gd-EOB-DTPA增强MRI联合DWI在HCC患者MVI及其预后中有重要评估价值，值得在临床推广实践。