我国长期护理保险失能等级评定的实践及思考

谭 睿

(重庆三峡医药高等专科学校，重庆 万州 404120)

我国是一个人口大国，老年人口已愈1.9亿人，失能老人超过4000万，老年人长期护理供需矛盾日益突出[1]。德国、日本等国实践表明，长期护理保险能较好地解决老年人长期护理问题。我国自2016年启动长期护理保险试点工作以来，参保人数已达1.34亿人，累计152万人享受了长期护理保险待遇[2]。在长期护理保险试点过程工作中，失能等级评定既是重点又是难点，既影响资金筹集又决定待遇给付，是长期护理保险运行制度的“关键一环”[3]。实施科学合理的失能等级评定制度是在源头上保证长期护理保险健康运行的重要因素[4]。目前我国尚未建立一套完整统一的失能等级评定体系，各试点地区的做法也是各具特色[5]，导致长期护理保险资源配置效率不高、管理不便以及碎片化运行[6]。2021年9月，国务院办公厅印发《“十四五”全民医疗保障规划》(国办发〔2021〕36号)，明确提出“十四五”期间要制定全国统一的长期护理保险失能等级评估标准，建立并完善长期护理保险需求认定，以及等级评定等标准化体系和管理办法。本文拟通过比较研究、文献分析等方法，对15个首批试点城市长期护理保险的试点意见、实施办法或失能等级评定办法等政策文件进行全方位的梳理和剖析，进而探讨首批试点城市长期护理保险失能等级评定的经验、教训以及优化策略，以期为建立全国统一的长期护理保险失能等级评定体系和推动长期护理保险健康可持续发展提供参考意见。

1 首批试点城市比较

1.1 评定政策

评定政策是长期护理保险失能等级评定的基本依据，客观反映出各地对失能等级评定工作的重视程度和责任分配。各试点城市失能等级评定政策大体可分为以下2类：一是规范试点意见或实施细则，如承德、长春、南通、安庆、石河子5个试点城市试点意见或实施办法中已有规定，未出台单独文件；二是制定专项失能等级评定政策，如齐齐哈尔、上海、苏州、宁波、上饶、青岛、荆门、广州、重庆、成都等10个试点城市分别出台了《齐齐哈尔市长期护理保险失能人员生活活动能力等级评定管理办法(试行)》《上海市老年照护统一需求评估及服务管理办法》《上海市老年照护统一需求评估标准(试行)2.0版》《苏州市长期护理保险失能等级评估管理办法(试行)》《宁波市长期护理保险失能评估试点办法》《上饶市长期护理保险失能评估管理办法(试行)》《广州市长期护理保险协议定点服务机构及评估管理办法》《重庆市长期护理保险失能等级评定管理办法(试行)》《成都市长期照护保险成人失能综合评估规范》《荆门市长期护理保险失能等级评定标准》《青岛市长期照护需求等级评估实施办法》《青岛市服务业标准规范〈长期护理保险照护需求等级评估操作规范〉》《青岛市长期护理保险照护需求等级第三方评估工作监督管理办法(试行)》等评定政策。其中，上海既制定了失能等级评定标准又出台了具体评估管理办法，青岛既制定了专项行业服务规范又出台了具体评估实施办法，还制定了评估工作监督管理办法，两地失能等级评定政策较为完善。

1.2 评定主客体

评定客体即接受失能等级评定的对象，评定主体即负责失能等级评定的机构及人员，关系到“评定谁”和“谁评定”的关键问题，直接反映失能等级评定的机会公平和有效性。

1.2.1 评定对象

评定对象方面，试点城市普遍采用限制性条件来规范。一是失能期限限制，除上海和长春外，其他试点城市均要求生活不能自理的应不少于6个月治疗；二是缴费限制，如成都规定必须累计缴费满15年且连续参保缴费满2年以上；三是年龄限制，如上海要求评定对象必须年满60周岁；四是惩罚性限制，如苏州、荆门、广州、成都等规定提供虚假材料的不予受理；五是再次申请限制，如齐齐哈尔、成都、苏州、南通、安庆、广州、石河子规定须距上次评定结论做出之日起6个月后可再次申请认定。此外宁波仅限接受专业医疗护理和养老机构护理且满足相关条件方可申请认定，上海要求本市职工医疗保险参保人必须享受了基本养老金待遇方可申请认定[4]。

1.2.2 评定机构

评定机构方面，试点城市探索出了3种类型。一是保险经办机构，如南通由医疗保险经办机构评定，安庆、长春、青岛、苏州委托经办业务的商业保险公司评定；二是委托劳动能力鉴定机构，如承德、齐齐哈尔、荆门、石河子，成都则依托劳动能力鉴定机构成立了资格评定委员会；三是“第三方”评定，如上饶、上海、宁波、广州、重庆由独立于保险经办机构、服务提供机构以外的定点评定机构负责。同时，长春、青岛、苏州、荆门规定必须经定点护理机构初评通过后，评定机构才能受理评定。此外，部分试点城市明确了评定争议处理机构，齐齐哈尔、青岛、荆门、成都、宁波、广州、重庆由原失能机构重新评定，上海、青岛要求原定点评定机构或人员必须回避，上饶、石河子由医保经办或者人力社保等政府部门重新组织评定，苏州委托司法鉴定所终评。

1.2.3 评定人力

评定人力方面，一方面试点城市在人数、专业、职称、资历等方面对评定机构的人力配置做出约束，如：上海和苏州要求评定机构人力配置不少于10人、上饶要求评定机构配置评定员不少于6人；重庆要求评定员必须具备临床、康复、护理等专业2年以上学习或从业经历。另一方面，除广州和承德未有明确人数外，试点城市普遍要求现场评定应安排2名及以上评定人员，青岛还要求2名评定人员中须有1名具备医疗、护理或康复专业背景，广州规定争议处理环节至少安排1名副高级以上职称的评定专家。见表1。

表1 试点城市失能等级评定机构

1.3 评定标准

评定标准是确定评定对象长期护理保险失能等级的“一把尺子”，关系到“评定什么”“如何评定”等关键问题，既反映制度公平又决定评定效率。

1.3.1 评定内容

评定内容方面，试点城市包括了日常生活活动能力评定、综合评定和分类评定三大类。日常生活活动能力评定包括进食、洗澡、穿(脱)衣、修饰、大小便、入厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯等10项评估指标，如承德、齐齐哈尔、南通、宁波、安庆、上饶、石河子、重庆等。综合评定是从日常生活活动能力、感知觉与沟通、精神状态、社会参与等方面进行自理能力评定，如成都、苏州、荆门。分类评定即在评定日常生活活动能力或综合评定的同时，还开展特殊情况专项评定，专项评定符合相关要求的纳入保险给付范围，如青岛、上海、广州在开展综合性自理能力评定的同时，青岛开展失智状态专项评定、上海开展疾病轻重维度专项评定、广州开展延续护理和设备使用专项评定。

1.3.2 评定工具

评定工具方面，采取日常生活活动能力评定的试点城市直接采用了Barthel指数评定量表；长春采用Barthel指数量表的同时，自主设计了《综合医院分级护理指导意见(试行)》和《舒缓疗护日常生活能力评定量表》；其他采用综合评定或分类评定的试点城市，均自主设计了本土化评定量表，如《成都市长期照护保险成人失能综合评定量表》《苏州市长期护理保险失能等级评定参数表和自测表》《荆门市长期护理保险失能等级评定标准表》《青岛市长期照护需求等级评定表》《上海市老年照护统一需求评定调查表》《广州市长期护理保险失能评定表》。见表2。

表2 试点城市失能等级评定内容及工具

1.4 评定实施

评定实施即评定主体依照评定标准对评定对象开展失能等级评定的过程，直观反映评定工作的过程公平、程序合理及弹性。

1.4.1 评定程序

评定程序方面，“申请→资料审核→评定→公示→告知结论→争议处理→复评”是试点城市失能等级评定遵循的普遍程序，但试点城市在细节上存在差异。一是除青岛外，试点城市均设置了公示环节，但公示期限不一，如上海15天、南通7天、成都5个工作日、青岛2个工作日；二是评定争议处理方面，南通、长春、安庆等采取“一评终评”，未设置争议处理环节，齐齐哈尔、苏州、宁波、广州、重庆等试采取“二评终评”，对初次评定结论有异议的可再次申请评定；青岛、上海等采取“三审终评”，对再次评定结论仍有异议的，可以申请复核；三是复评时间差异，如青岛6～12个月复评，安庆、上饶每年复评，广州每1～3年复评，宁波每2年复评，石河子每5年复评。

1.4.2 评定费用

评定费用方面，仅7个试点城市对评定费用标准有明确规定，费用标准在100～800元不等。费用来源及分担方面，一是由长期护理保险基金列支，如承德、上饶、南通、安庆、成都；二是评定通过由长期护理保险基金支付，未通过由个人承担，如齐齐哈尔、石河子、重庆；三是初评长期护理保险基金按比例支付，复核个人承担或保险给付，如上海规定初次评定、状态评定和期末评定分别由长期护理保险基金支付80%、个人承担20%，广州初评长护2～3级基金列支100%、长护1级基金支付50%、其他情形申请人自负100%。

1.5 评定结论及应用

评定结论是享受长期护理保险待遇的基本依据，需要回答“评定结论如何”“评定结论何用”的基本问题，是结果公平的具体体现。

在失能等级划分方面，采用Barthel指数评定量表的承德、齐齐哈尔、宁波、安庆、上饶、重庆、石河子以及长春仅认定重度失能等级1个等级，其他试点城市的失能等级划分个数在2～7个不等，见表3。在纳入保险给付范围方面，长春、齐齐哈尔、承德、石河子、荆门、上饶、成都、宁波、重庆、安庆仅将重度失能纳入保险给付范围，南通、苏州为中、重度失能或依赖，广州为长护1～3级，青岛为三、四、五级失能和重度失智，上海为照护二至六级。此外，部分试点城市也将失能等级作为给付标准、服务选择等方面的重要参考，如：苏州规定重、中度依赖的机构护理限额分别为26元/天和20元/天、居家护理限额分别为30元/天和25元/天；上海规定居家上门服务频次，五六级为7次/每周、四级为5次/每周、二三级为3次/每周；青岛规定三级、四级、五级可申请家护、院护或巡护服务，仅五级可以选择专护服务；广州规定仅长护2～3级可申请医疗护理。

表3 试点城市失能等级划分及结果应用

1.6 评定管理监督

评定监督管理是确保失能等级评定过程公平、结论可靠的必要措施，是制衡长期护理保险各方关系和权益的基本手段。试点城市中仅青岛制定了失能等级评定工作监督管理专项办法，明确了监督管理的主体及责任、内容及措施、保障机制等。其他试点城市仅在试点办法、实施细则或评定政策有详略不一的表述，如齐齐哈尔规定参保人骗保的责令退回并处2倍以上5倍以下罚款；上海规定医保部门应结合质量管理、投诉举报、日常考核等情况，综合利用信息技术等手段，对定点评定机构及评定人员进行监督检查；重庆规定评定机构和评定员、评定专家违规违法行为及处理措施，并提出任何社会组织和个人均有权举报投诉。

2 长护险失能等级评定中存在的问题

2.1 评定工作重视不够，评定政策规范性不足

评定政策是长期护理保险失能等级评定的基本依据，由于失能等级评定政策规范性不足，导致评定对象、评定内容、评定工具、评定程序、评定结果、监督管理等方面存在政策模糊空间，造成责任、效率、公平、弹性、制衡不清晰，严重影响了失能等级评定工作的开展。此外，由于配套标准、操作指南、管理办法等建设滞后，失能等级评定工作缺乏精细化指导，直接影响失能等级评定工作的可操作性、可衔接性和准确性，不利于失能等级评定的制度化和标准化发展。

2.2 评定对象限制过多，评定主体权威性不够

长期护理风险存在于生命全周期的任何时段，长期护理需求不会因失能期限、失能原因、年龄、缴费年限、再次申报期、罚停申报期等限制措施而转移，评定对象限制性条件过多，不利于长期护理风险化解。失能评定机构的3种类型中，保险经办机构承担评定业务，那么保险经办机构既是“守门员”又是“裁判员”，难以保证失能等级评定效率；委托劳动能力鉴定评定，难以达到失能等级评定的专业性要求；委托商业保险公司、定点护理机构评定，因与被保险人存在潜在利益关系，极易诱发合谋骗保、诱导消费等道德风险；相对而言，“第三方”评定机构可以较好确保评定的效率和精确性，以及基金的安全、独立。此外，各试点城市普遍存在评定人员队伍建设滞后、评定人员准入资格模糊、现场评定人力安排不合理等问题。

2.3 评定内容不够全面，评定工具差异较大

全面化的评定内容、科学化的评定工具是确立完善统一的失能等级评定标准的重要前提，直接体现制度的科学性、权威性[7]。试点城市普遍采用Barthel量表对评定对象的日常生活活动能力进行评定，由于Barthel量表主观性较大，在实际操作中对于评定员的依赖较高，且往往遗漏掉失智老人等部分保障群体[8]，因而，难以保证失能等级评定的全面性，导致资源的整体“低效”[9]。部分试点城市虽然开展了本土化评定工具探索，但是试点城市间失能等级评定标准差异较大，这种差异直接导致区域间评定结论差异和转移支付困难，特别会影响待遇的给付[10]。

2.4 评定程序不够完善，费用分担不明确

评定程序直接影响评定结果的客观公正与评定工作的可持续性[11]，部分试点城市在评定程序中未明确要求公示，不利于长期护理保险失能等级评定的公开公平公正。试点城市多数采取“一评终评”，未设置争议处理环节，若被保险人对评定结果有异议，则没有申诉渠道。而原评定机构不回避亦可能影响复评效果。同时，试点城市普遍存在未设置复评环节、复评时间要求多长、评定机构无灵活复评权限等问题，导致不能依照参保人病情变化及时调整护理服务，不利于护理资源的有效配置[11]，也难以对过度消费、过度服务等行为进行纠偏。此外，试点城市还普遍存在失能等级评定费用收费不明确、分摊方式不明确问题，特别是失能等级评定费用全部由长期护理保险列支，极可能引发被保险人恶意申报，诱发道德风险。

2.5 失能等级划分混乱，评定结论应用深度不够

各试点城市间混乱的失能等级划分，导致区域间公平性缺失，阻碍了长期护理保险失能等级评定的规范化、科学化发展，不利于长期护理保险的在全国范围内的推广和实施。在失能等级评定结论应用方面，多数试点城市采用“一刀切”做法，即失能等级评定结论仅作为保险给付的基本条件，这种做法难以满足被保险人的多样化、差异化长期护理需要，不利于长期护理保险资源的流向精准和费用控制。仅苏州、青岛、上海、广州等少数几个试点城市将失能等级评定结论运用到了给付标准、服务选择等领域，确定了分级分类给付的制度，但失能等级评定结论与长期护理服务、长期护理方案制定等方面的有机结合不够，仍存在严重脱节。

2.6 评定监督管理工作滞后

在长期护理保险系统中，评定对象、评定机构、服务机构之间存在潜在利益关系，极易引发过度消费、诱导需求、合谋骗保等道德风险。当然，通过优化制度设计可以在一定程度上避免道德风险的发生，但健全的监督管理机制仍是确保失能等级评定过程公平、结论可靠的必要措施。试点城市普遍存在监督管理主体不明确、责任划分不明确、违规行为不明确、处罚措施不明确等诸多问题，极易诱发道德风险产生以及失能等级评定主体间的无序竞争，不利于长期护理保险基金精准支出和费用控制。

3 对策建议

3.1 完善政策体系，为失能等级评定提供依据

长期护理保险政策工具的选择会影响政策实施效果，不同政策工具作用于不同的利益相关者也会产生不同的政策效果[12]。短期来看，各试点城市要尽快完善失能等级评定的地方政策，明确评定对象、评定内容、评定工具、评定程序、评定结果应用等内容，推动长期护理保险试点工作进一步深入。长远来看，长期护理保险制度需要法律的支持与监督[13]，《社会保险法》作为我国社保领域的基本法，可以适时开展《社会保险法》修订工作，规范失能等级评定在长期护理保险中的地位和作用[14]。此外，要尽快制定出台相关的标准体系、管理办法、操作程序等，为失能等级评定工作提供精细化指导。

3.2 确保应评尽评，发挥“第三方”评定优势

长期护理保险应持开放性态度，确保失能等级评定的机会公平，只要参保人提出了失能等级认定申请均应纳入评定对象范围。同时，要大力发展“第三方”评定，实现评定主体与最终资格判定主体的分离[15]，且尽快出台评定机构资质认定标准，明确评定机构的机构属性、基本条件、人员配置等内容，为机构遴选、管理、监督提供依据[16]。此外，进一步明确评定人员的资格条件，要对评定人员的学历、专业、职称、工作年限等方面做出明确规定[17]，并逐步建立起失能等级认定的从业资格制度，实施持证上岗。

3.3 缩小地区差异，推进实施全国统一标准

2021年8月国家医疗保险局民政部发布的《长期护理失能等级评估标准(试行)》对长期护理保险失能等级评定的内容、工具及失能等级等方面作出了明确规定，并明确要求各试点城市参照该标准完善地方标准，原则上2年内实现长期护理保险失能等级标准的全国统一。各地应加快完善地方标准，加快推进实施全国统一的失能等级评定标准，彻底解决失能等级评定的碎片化问题，全面提升制度公平性和待遇均衡性。

3.4 优化评定程序，确保评定实施的科学性

首先，要设置公示环节，明确公示的范围及时间，保证失能等级评定的公开公平公正；其次，各地可参照青岛、上海的“三审终评”设置争议处理环节，评定对象对评定结论有异议的可以申请重新评定，若再有异议的可委托司法鉴定所终评，而且要求原失能评定机构及人员回避，确保公平性。最后，要高度重视复评工作，原则上应坚持每6～12个月内对已认定对象开展一次失能等级复评，并赋予失能评定机构随时开展评定的灵活权限，确保复评工作的及时性、可行性和合理性[18]。此外，要进一步完善失能等级评定费用机制，通过合理确定费用标准、个人与保险比例共担、困难群体费用减免等措施，确保失能等级评定工作顺利开展和防范恶意申请发生。

3.5 统一失能等级，深化评定结论实施应用

各试点城市要加快完善地方政策，尽快实行全国统一的失能等级，从而缩小区域间评定结论差异，为长期护理保险跨区域转移支付打好基础。同时要不断深化失能等级评定结论应用，一是评定结论挂钩保险给付标准，即按照上海等地的做法，依据失能等级确定给付标准；二是评定结论挂钩服务选择，如规定达到某一失能等级后才可以选择机构护理；三是探索评定结论作为入院评定、服务计划制定的重要依据，推进长期护理服务与长期护理保险的深度融合。

3.6 健全管理监督，确保评定工作有序开展

健全监督管理机制是确保失能等级评定工作有序开展的重要保障。试点城市应尽快出台失能等级评定相关管理办法，明确监督管理的主体及责任、内容及措施、保障机制、处理措施等，确保监督管理有依据。此外，通过年度考核与不定期抽查相结合方式深化失能等级评定考核工作，可以通过预留款、奖励与追责等方式，倒逼失能等级评定机构评定质量；还可以大力提升失能等级评定的信息化水平，通过不断积累经验数据，促进全国统一信息平台的建设[19]，从而减轻人为评定误差，提高失能等级评定效率。