基于内隐胜任力模型的全科医生胜任力提升路径研究

王培蕊，马志强，李 钊

(江苏大学管理学院，江苏 镇江 212000)

全科医生是指为居民、家庭、社区提供连续和综合的预防服务、健康维护、医疗照顾的医生。21世纪初我国将胜任力引入到医疗卫生领域，2021年，国务院进一步明确要建立统一、规范的全科医生培养制度并发布《关于建立全科医生制度的指导意见》[1]，2021年6月北京市政府通过《北京市提升家庭医生签约服务质量与规模工作方案》。全科医生胜任力与能力发展密不可分，全科医生与专科医生相比较，所要服务的对象更为广泛，处于患病或是健康状态的对象都可以享受服务，其治疗理念着重以人为本，更加重视患者本身而非疾病。因此，全科医生职业的特殊性要求全科医生不仅要重视专业知识和技能的学习，还要求其具备管理、协调沟通、职业素养、职业动机等方面的内隐素质和能力，这些内隐素质能预测全科医生提供高质量服务的可能性，从而强化我国的基层卫生服务建设。研究全科医生内隐胜任力的结构和培养对策，对全科医生能力和基础医疗服务质量的提升有着重要的理论意义和现实启发。现有文献中对全科医生胜任力的研究集中在胜任力整体模型的构建，对全科医生内隐胜任力的内涵和维度的阐述较少，本研究拟就此进行初步探索，以期构建全科医生内隐胜任力的关键指标模型，并探讨相应的提高内隐胜任力的路径。

1 相关文献综述

1.1 内隐胜任力

1973年，David·C·McClelland在《美国心理学家》发表文章《测量胜任力而非智力》(Testing for Competency Rather Than Intelligence)首次提出胜任力概念，并指出与工作绩效或工作联系的知识、技能、动机、特质等一系列浅层和深层的综合能力的混合体即胜任力[2]。Hay Group 对胜任力的定义是：能够将平均绩效水平与高绩效水平工作者区分开来的个人特质，包括个人动机、态度、知识、技能和行为等[3]。Spencer认为能够明显区分高绩效水平工作者与一般绩效水平工作者的是个体潜在特征[4]，胜任力特征是个人特质、自我形象、动机、价值观念与行为技能。不同学者对胜任力提出了不同的定义，“外显行为”观点的代表是Richard[5]，他认为外显行为是具体、易观察的，胜任力是能保证个人胜任工作的外显特征的集合。持“内隐行为”观点的典型代表是Boyatzis[3]，他认为胜任力由浅至深分为技能、知识、社会角色、自我概念、特质和动机6个方面，基准性胜任特征包括技能和知识，鉴别性胜任特征是深层、持久并处于中心的部分胜任特征，包括社会角色、自我概念、特质和动机，是区分优秀者与普通者的关键因素。

对胜任力的理解，单从外显角度或内隐角度都过于片面。外显角度的胜任力直接与行为和结果相联系，易测量但无法解释导致行为的内在原因；内隐角度的胜任力能揭示个体长期行为和绩效的内在动因，却利于能区分胜任力各层次间的关系。因此，胜任力是一个综合、丰富的结构，是外显行为特征和内隐行为特征的综合体，内隐特征能够区分出优秀者和普通者的差别。由此可见，研究内隐胜任力对个体长期的行为导向更具有意义，能够帮助人才的甄选和培养。

1.2 全科医生内隐胜任力

目前对全科医生内隐胜任力的研究十分有限，部分学者提出：关注和重视全科医生内隐胜任力对提高社区基本医疗卫生工作的服务质量有着重要的意义，但关于全科医生内隐胜任力的研究仍不够系统。黄文静等学者采用问卷调查法测量全科医生的同理心能力，并探讨其与性别、年龄、人格特质类型的关系，提出全科医生人格以认真、宜人、稳定为主的观点，其坦诚特质与同理关怀和情绪等同理心有关，并建议应结合文化差异、人格特质以及人际反应关系提升全科医生的同理心能力[6]。庞建欣等学者认为良好的医患沟通是患者信任的基础，也是全科医生顺利开展社区医疗卫生工作的重要保障，并提出了增设医患沟通课程、联合应用多种培训形式、加强医患沟通能力考核等提升全科医生医患沟通能力的教育培训建议[7]。程志远等学者在对全科医生的职业满意度状况和影响其满意度的因素研究中显示：以社会地位、工作成就感为代表的精神需求正逐渐受到重视，应提高全科医生的自我认同感和社会认可度，以促进全科医生的职业满意度的提高[8]。王国文等学者在研究中发现：全科医生职业认同和社会支持水平均不理想，社会支持是全科医生职业认同的影响因素，应加大对全科医生队伍的社会支持力度，从而提高全科医生的职业认同水平，保证全科医生队伍的稳定和全科医生的工作积极性[9]。如表1所示，不少学者对全科医生胜任力模型展开研究，从多个视角构建胜任力模型，其中在内隐维度方面，人文执业能力、人际交往能力、职业道德素质3个维度出现频率较高，受到学者的关注和重视。近年来，以患者为中心的服务理念逐渐得到认可和推广，在此背景下，对全科医生的内隐素质包括动机、效能、道德、人文关怀等也提出了更高的要求。

表1 全科医生内隐胜任力模型相关研究

2 理论分析与模型构建

2.1 素质模型理论分析

MC Clelland提出冰山素质模型，认为个体的素质可以分为海平面的冰山上部分和隐藏在冰山下的部分。冰山上部分包括知识和技能，特质、动机、社会角色和自我形象构成冰山下部分。经过长达20多年的研究，Spencer.L.M 和 Spencer.S.M 在1993年改进了冰山下部分，认为冰山下部分由特质、动机和自我概念3个部分组成，也称为鉴别性胜任特征，而冰山上部分称为基准性胜任特征，可以通过针对性培训后天习得[19]。胜任特征代表的含义分为：①知识：代表某一特定领域的个体需要掌握的基本知识或常识；②技能：代表某一领域的个体必须掌握和具备的完成某项工作的技能或能力；③自我概念：即自我认知，是指个体对自己的判断，包括对自己的态度、价值观、个人形象的认识；④特质：个体对事情反应的方式、特征和倾向；⑤动机：指激发、鼓励，指个人具备的能促使自己朝目标前进的内在驱动力。冰山下部分的素质要求与本文所探讨的内隐胜任力高度吻合，选择冰山模型作为全科医生内隐胜任力模型构建的重要参考依据，在模型的层次和内容上都高度契合，有益于对全科医生内隐胜任力的深入探索。

2.2 全科医生内隐胜任力的维度提取

在文献分析的基础上，本文对37位全科医生进行了行为事件访谈，访谈对象来自江苏省镇江市和湖南省郴州市的11家社区卫生服务中心，通过访谈法确定了全科医生内隐胜任力的初始模型。了解他们的实际日常工作包括哪些模块后，再通过深入交流挖掘全科医生内隐胜任力的关键指标。选择郴州作为调研地区是因为郴州市是积极响应国家推进医疗联合体建设和发展号召的地区，并结合郴州实际提出了要关注和重视全科医生的培养。选择镇江作为调研地区，既考虑到它的便利性，又因为镇江作为“全国首批医改试点城市”在社区基层医疗卫生服务发展和全科医生培养上积累了一定经验。

访谈过程中，除了大多数全科医生提及到要具备一定的专业能力等外显胜任力，几乎所有的访谈对象都强调了与专科医生相比较全科医生职业的特殊性，其中，沟通能力、人文关怀、职业道德、耐心和细心这4个关键词出现频率最高。对此的解释是全科医生的诊疗主要面向社区居民的老年病、慢性病、常见病，这种长期性、周期性的治疗对全科医生的要求更多体现在内在素质上，包括如何更好地与患者沟通，如何引导居民健康的生活习惯，如何获取患者的充分信任等，专科医生关注的是病，而全科医生需要关注人的整体。

基于冰山模型的基础，综合访谈结果，可以把全科医生内隐胜任力理解成一个多维的结构，通过江苏大学校图书馆和相关数据库，以“全科医生”“全科医生素质”“隐性指标”“内隐胜任力”等为检索关键词，对中国知网、万方、Science Direct等数据库进行检索，搜索与本研究相关的资料，同时通过国家卫健委网站了解相关政策，深入探析全科医生胜任力的内隐维度，在结合相关文献、政策，同时考虑全科医生职业的特点，筛选并归纳出了全科医生内隐胜任力的4个维度指标：工作动机、自我效能感、医学人文关怀、医学职业素养，见图1。

图1 全科医生内隐胜任力维度图

2.2.1 工作动机

全科医生的工作动机指愿意高度投入工作的内在驱动力，决定了其愿意高质量工作的心理程度。工作动机是在自我决定理论的基础上提出来的，自我决定理论指出个体工作的内部动机是基于工作本身有一定的吸引力，个体处于高自我决定的状态，动机从内推动个人活动。全科医生的工作过程是不断与签约居民密切接触的过程，作为基层医疗组织中的一份子，其工作更多的是提供保健、康复、预防，与专科医生相比较，工作的内容更趋流程化，具有反复性，积极的内在驱动能帮助全科医生持续保持工作热情。

2.2.2 自我效能感

全科医生的自我效能感指个体对其完成工作任务、达到期望结果的信心及所持有的信念水平。全科医生自我效能感是基于内隐理论而提出的，内隐理论核心观点提出：影响人们思维方式和行为表现的关键是个体对自己和对周围世界的看法，持固定观点的人认为事物是不变的，持可变观点的人则认为事物可随个人努力和情境而变化，两种截然相反的心理状态将直接影响人的行为。全科医生工作深入社区、面向全体签约居民，在长期向签约居民提供服务的过程中会遇到各种问题，大到咨询最新医疗政策，小到询问日常保健如何进行，因此，全科医生除了具备岗位所必须的专业技能，还要保持良好的心态和信念，具备向签约居民提供正确医疗服务的信念感不仅能促进全科医生自身积极投入工作，还能帮助患者进行心理建设和心理辅导，促进双方建立信任和谐的互动关系。

2.2.3 医学人文关怀

人文关怀指关心个体需求、尊重个体差异，医学人文关怀指医生需要充分理解患者的处境和实际需求，从患者角度出发针对性地提出治疗建议。签约全科医生的对象大多是患有慢性疾病、需长期保健或预防疾病的居民，对于这些居民来说，全科医生并不是提供一次性服务，而是提供多次、反复的服务。在为居民提供就医指导时，全科医生应考虑其个人家庭、身体等多个因素提供适合的就医建议。

2.2.4 医学职业素养

职业素养是职业的内在规范和要求，反映在工作中的综合表现，医学职业素养是医学界对从业者的职业素质要求。良好的职业素养是促进其进行自我监督、自我管理的重要推动力量，对全科医生日常的工作行为起着潜移默化的指导作用，全科医生在工作过程中不可避免会遇到与患者沟通不畅、工作状态不佳等问题，处理不当会直接影响到工作的效率和效果，严重的甚至会导致不必要的医患冲突，良好的职业道德素养会对全科医生日常工作，尤其是遇到工作问题时的行为形成有效的规范和引导，以正确的价值观导向指导工作中的一言一行。

2.3 全科医生内隐胜任力指标探索

2.3.1 工作动机

参考Gagne M.的工作动机量表[20]，由于本文聚焦于内隐胜任力，所以剔除量表中的外部动机分量表，结合全科医生的工作特点将自我成长动机下的指标归纳为5个：热爱自己的职业、在工作中收获积极情绪、实现自我成长、符合个人长远规划、成就导向的工作行为。这就要求他们对职业有着高度的热爱，能够收获工作带来的乐趣和成就，是否对自己所从事的工作感兴趣将直接影响到全科医生工作的积极性和主动性，是否能在工作上实现一定个人价值和社会价值决定了全科医生愿意在工作中的投入比例，而工作结果只反映出他们做了什么和做了多少，并不能反映出是哪些因素影响了结果的产生，自我成长动机维度在一定程度上从职业热爱、价值实现方面对导致结果的原因进行了解释。见表2。

2.3.2 自我效能感

参考Scholz U.的一般自我效能感量表[21]，并在此维度下归纳出3个指标：认可自己的工作能力、愿意面对工作中遇到的问题、在面对工作挑战时不产生恐惧感。对自身能力的认可是全科医生开展工作的重要一步，认可自己的能力包括认可已有的能力和认可潜在的能力，面对工作中的突发情况，全科医生应保持冷静，具备一定的信念相信自己能够解决相应问题，在与患者接触过程中，医生稳定乐观的情绪状态能有效向患者传递积极的暗示，促进双方信任的实现。见表2。

2.3.3 医学人文关怀

有不少学者在全科医生胜任力模型构建中提出了医学人文关怀，本文对医学人文关怀的指标构建参考韩颖的研究[16]，剔除医学法学能力、医学经济决策能力2个偏外显胜任力的指标，综合陆志敏提出的人文执业维度[17]，将医学人文关怀归纳为4个指标：共情能力、保护患者隐私、有效沟通与患者沟通、坚持患者中心服务理念。全科医生和患者之间应持续保持联系、不定时的必要沟通，建立类似家人式的信任关系，大医院就诊时医生与病人之间强目的性、直截了当、直达病因的沟通方式在社区医疗服务中并不一定能带来相应的效果，社区医院存有的病例档案清楚记录了病情，全科医生的工作是要做到持续跟踪患者身体状况并及时给出建议，这就要求其与患者建立良好的人际关系，实现医生主动追踪、患者坦诚沟通的良好互动。见表2。

2.3.4 医学职业素养

综合韩颖提出的医学职业素养指标[16]和陆志敏提出的职业态度与素养指标[17]，本文将医学职业素养指标归纳为5点：遵守职业道德和行为伦理、正确的职业价值观、主动完成医学工作的积极性、医学工作心理适应能力、批判性思维能力。在医学领域，随着医学技术的不断发展，重专业技术、轻人文素质的现象频频出现，当今社会对医生的要求，尤其注重对医生职业素养的要求。全科医生的特殊性在于深入社区、要与患者保持长期沟通，因此，对全科医生的高标准职业素养要求是合情合理的。首先，遵守基本的道德要求是全科医生职业素养要求的前提；其次，要培养正确的职业价值观，认识到其职业的本质是服务签约居民，要设身处地为病人着想并提供真诚服务。全科医生的工作与大医院专科医生存在一定的区别，专科医生只需要按照上班时间接诊预约病人，全科医生在日常工作中需要更主动积极地与签约居民联系，了解其近期的身体状况有无异常，而不是被动地等待患者上门。同时，对医学工作的良好适应能力和面对问题的批判性思考能力也是成为一名合格的全科医生必不可少的修炼。见表2。

表2 全科医生内隐胜任力模型

3 全科医生内隐胜任力提升路径

3.1 增强自我认知，提高工作动力

工作动机是全科医生内隐胜任力的核心维度，能直接影响个人行为和行动效果，属于内在动力，全科医生不仅要全方位认识和高度认可自己所从事的工作，了解自己所承担的重要社会责任和所提供的关键社会价值，还要结合自身具体情况明确个人职业发展诉求和长期职业上升通道。在就业和择业的过程中，成为一名全科医生并不是退而求其次的选择，甚至相较于专科医生，全科医生需具备更高的综合能力，在分级诊疗和社区疾病防控中，全科医生也起着不可替代的作用，对于其自身来说，提高对所从事职业的认可度是热爱自身工作并全情投入工作的重要一步。在有一定长期和短期目标的基础上，才能真正唤起内在的工作动机。针对全科医生的自我认知特点，提出以下建议(见图2)：

①全科医生应提高自我认知，明确自己当前所属的能力阶段以及未来的期望目标，向行业内榜样看齐，结合自身情况选择性学习其在社区工作中的工作处理方式和突出行为，建立和培养对全科医生职业的认同感和对工作团体的归属感。

②各级社区医院应为全科医生的绩效考核制定明确的奖惩制度并严格执行，相关部门为全科医生的职业发展提供明晰的职业上升通道。目标是行动的指南，规范化的书面文件在一定程度上能促使医生更积极投入工作，激发工作热情。全科医生以提供专业服务而非专业技术为主，基层医疗卫生机构医疗服务的定价相对低而服务强度大，业务收入并不高，因此为促进全科医生这一群体的蓬勃发展，相关机构可在允许的条件下提供适当的福利和政策倾斜。

③国家相关机构应适应社会发展变化出台相关政策并同步更新。相较于国外，我国全科医生的发展起步较晚，社会对全科医生职业的认可和理解非常有限，不少全科医生自身也认为其职业发展和社会地位比不上临床医生，因此国家应积极推广全科医学理念和普及全科诊疗活动，让全科医学概念走进千家万户，提高社会对全科医生的认可度。

3.2 积极参与实践，增强效能胜任力

自我效能感是全科医生内隐胜任力的关键维度，效能胜任力作为一种内在的自我感觉，是感知层面的体现，受个人经历、性格等多方面的因素影响。班杜拉提出：影响个体效能感的因素包括两部分，分别是个体自身经验和他人替代经验，全科医生的自我效能感体现在多方面，包括面对挑战性工作时的自信从容、应对患者非常规问题的专业解答等，多参与各个实践活动，就具备了不同场景下应对不同患者的问题处理经验，在实践学习中获得的经验能帮助全科医生建设强大的心理素质，提高自我效能感。针对全科医生增强胜任力的特点，提出以下建议(见图2)：

①相关单位积极探索高质量的培训进修途径，尽可能多地为全科医生走出社区学习、深入社区服务创造机会，鼓励医生多与不同区域、不同年龄、不同资历的同仁们学习交流，在进一步提高专业能力的同时，开阔眼界、增长见识，增强自我效能感。

②全科医生应积极参与各项专业技能比赛、职业考试，专业能力的提升会让其在工作中具备良好的心理状态，对自己工作能力的认可在工作上的表现即遇到突发问题不再恐惧、愿意迎接挑战和变化。

3.3 提高服务意识，充分给予人文关怀

医学人文关怀是全科医生内隐胜任力的支持维度，简而言之，人文关怀即关心人、爱护人、尊重人。在医学领域，人文关怀的体现更加具体化、情景化，在提供医疗服务的过程中更加耐心，尽量简化程序化工作为患者提供最便捷的服务，设身处地地为患者着想，了解不同人群在不同阶段的医疗需求，尤其是针对中老年群体，关注常见老年疾病的日常保健，在与他们的交流过程中，既要提供专业的医疗服务，也要尽可能多地关心其老年生活、衣食起居，真诚倾听空巢老人的内心想法，保护患者隐私，满足与人交流的情感诉求。针对全科医生的服务特点，对其提出以下建议(见图2)：

①全科医生需要深入社区走近居民生活，在与人交往的过程中热情主动，在实际工作、日常生活中有意识地培养和提高个人的倾听、表达、共情能力，积极营造医生与患者之间亲近、信任的氛围，让患者减少甚至消除防备心理，愿意清楚表达自己的实际病情症状和就医需求。

②全科医生应在工作之余积极学习心理学知识，掌握一定的心理疏导技术，主动向患者提供心理支持、进行适当心理干预，患者在就诊时会出现不同程度的焦虑、烦躁、恐慌等问题，作为医生有必要帮助其缓解负面情绪以达到精准诊疗的目的，全科医生在工作中面对的患者基数大、病例种类繁多，必要的心理学知识储备也能够帮助调节自己在工作中的心态，不断更新以患者为中心的服务理念。

3.4 多渠道渗透，提高医学职业素养

医学职业素养是全科医生内隐胜任力的基础维度，职业素养是劳动者对所从事工作的了解和适应能力的综合体现，主要包括职业道德、职业思想、职业行为习惯3个部分。救死扶伤是医生的天职，与其他职业相比较，医生的职业特殊性在于承担更大的社会责任，全科医生是社区健康的守门人，在基层医疗卫生服务体系中起着关键的作用，长期的社区工作要求其对患者具有高度的同情心和责任感，提高医学职业素养是全科医生提升综合素质的保障。针对这一特点，提出以下建议(见图2)：

图2 全科医生内隐胜任力提升路径

①医学院校在培养阶段应在培养计划中加入职业素养相关课程，在教学中渗透职业生涯指导和思想道德修养与法律基础，加强学生对医学史、医学誓言的理解，通过社区义诊、健康宣教等实践活动深化内在的职业素养，培养对职业、患者、社会的情感和责任感，树立正确的三观。

②全科医生通过工作日志、周记等记录自己在工作中存在的问题，尤其是非专业技术层面的精神倦怠、工作松弛、心理抗拒等工作态度层面的问题，及时进行自我剖析和反思，洞察阶段性问题出现的原因并协调好工作、家庭、生活之间的关系，有利于稳定工作情绪的输出和良好职业素养的形成。

③社区机构积极开展典型宣传活动，宣传先进医务工作者的优良品质，通过挖掘、记录身边医务人员的感人事迹，线上线下以图片、文字、视频的方式加以传播，尤其在公共卫生突发事件中，典型宣传会增进医患双方的理解和认同，患者认可全科医生的同时也会增强全科医生对自身的认同感，并以职业为荣，以身边典型为榜样，不断修炼和提升职业素养。

4 结论与展望

本文通过文献研究和访谈分析构建了全科医生内隐胜任力模型，以构建的内隐胜任力模型为基础提出了提升全科医生内隐胜任力的4条路径：增强自我认知、积极参与实践、提高服务意识、多渠道渗透。研究突破了以往仅从全科医生整体胜任力角度研究全科医生能力提升的局限，针对性地从内隐胜任力的角度出发，构建全科医生内隐胜任力模型并探索全科医生能力提升路径，但在研究过程中还存在很多不足之处。

一方面，本文未进行实证检验，在后续研究中可采用问卷调查等实证研究方法对研究结果进行检验，进一步探索全科医生内隐胜任力对能力提升的影响机理；另一方面，目前能搜集到的关于全科医生内隐胜任力的指标模型研究的权威文献并不多，对于全科医生内隐胜任力的指标探索仍有待补充和完善。