贵州省“5+3”定向全科医生职业满意度及相关因素研究

罗 晓，何 茜，李海冰，涂 丽，张海玲，姚 林，穆 琼

(贵州医科大学附属医院，贵州 贵阳 550001)

全科医生的职业满意度关系着全科医生的职业幸福感、职业倦怠及离职意愿[1]，是影响全科职业吸引力的重要因素[2]。因此，提升全科医生的职业满意度，在减少基层卫生人才流失、稳定全科医生队伍方面尤为重要。自2015年起，全科订单定向医学生在5年本科毕业后须完成3年的住院医师规范化培训(以下简称“住培”)，再到相应的基层医疗机构定向服务3年，服务期满后可自主择业。“5+3”培养模式的订单定向全科医生(以下简称“5+3”定向全科医生)将逐渐成为基层医疗力量的重要组成部分，但现今仍缺乏对“5+3”定向全科医生职业满意度的研究。贵州省在定向全科医生培养方面成绩显著，是全国培养数量最多的省份之一。截至2020年底，贵州省已培养1000余名“5+3”定向全科医生履约回归基层[3]。本文对贵州省已回到基层服务的“5+3”定向全科医生职业情况、职业满意度进行调查，并探索影响职业满意度的相关因素，为改善基层全科医生职业吸引力、建设基层卫生人才队伍相关政策完善提供参考。

1 对象与方法

1.1 调查对象

将截至2020年底贵州省已回到基层服务的“5+3”定向全科医生纳入调查对象(住培2015-2017级)，在贵州省各地区全科专业住培基地的协助下发布网络问卷进行调查，采用自愿填写原则。调查时间为2021年1月20日-2月10日。共回收问卷347份，有效问卷311份，有效回收率为89.63%。

1.2 调查工具

自制《“5+3”模式定向全科医生职业满意度、离职意愿调查问卷》，并通过贵州医科大学流行病与卫生学统计教研室专家审核、修订。问卷内容包括：①一般情况：性别、年龄、民族、婚姻状况、工作单位属地、行政职务、月收入水平等共13个条目；②职业情况自评表：前期抽取住培2015-2017级定向全科医生进行半结构式访谈，整理出可能影响其职业满意度及离职意愿的因素制作成职业情况自评表，共9个条目；③全科医生职业满意度量表：该量表以明尼苏达职业满意度短式量表(MSQ)为基础修订，将各题目调整至更符合基层全科医生工作实际；本研究中该量表克朗巴赫系数(Cronbach’α)=0.945，效度检验KMO=0.935，表明良好的信效度；④离职意愿量表及服务期满后职业方向：该部分本文不作详述。问卷中量表类题目均采用Likert 5级反向计分法计1～5分，3分表示中等/一般，<3分表示评价/程度低，越接近1分则越低；>3分表示评价/程度高，越接近5分则越高。以“问卷星”软件为载体制作、发布问卷及回收数据，回收数据直接导入SPSS 24.0软件进行统计分析。

1.3 质量控制

①制作问卷二维码海报用于问卷发布，注明调查对象、目的、填写所需时间，确保填写者知悉填写要求；②使用问卷星软件将问卷填写规则设置为同一IP不可重复填写，每个题目均设置为必答；③在问卷中设置身份筛查题目，排除非订单定向、非“5+3”培养模式、非住培2015-2017级、未履约进入基层医疗机构人员；④评分题注明各分值定义，确保填写者能准确表达观点；⑤统计结果经双人核对。

1.4 统计学方法

采用均数、标准差、构成比进行描述统计，运用T检验及单因素ANOVA分析进行差异比较，使用逐步法多元线性回归进行职业满意度的影响因素分析，检验水平α=0.05。

2 结果

2.1 一般情况概述

参与调查者中，男性173人(占55.6%)，女性138人(占44.4%)；汉族172人(占55.3%)，少数民族139人(占44.7%)；年龄为20～30岁者244人(占78.5%)，30岁以上者67人(占21.5%)；已婚者175人(占56.3%)；住培15级、16级、17级分别有81人(占26.0%)、81人(占26.0%)、149人(占48.0%)；243人(占78.1%)和家人异地分居；57人(占18.3%)所购住房距单位车程>3h，119人(占38.3%)未购买住房；受调查者服务地分布于贵州省全部9个地市级区域，其中贵阳27人、毕节56人、遵义40人、铜仁35人、黔南41人、黔东南55人、黔西南36人、安顺7人、六盘水地区14人；服务机构位于城区1人(占0.3%)、城乡结合部4人(占1.3%)、一般乡镇138人(占44.4%)、偏远乡镇168人(占54.0%)；19人(占6.1%)为院级领导干部级，30人(占9.6%)为科室主任(副主任)级，244名(占78.5%)无行政职务；每日工作量很繁重者58人(占18.3%)、繁重者105人(占33.8%)；月收入水平3000元以下者26人(占8.4%)、3000～4999元者277人(占89.1%)、5000～7999元者8人(占2.6%)、8000元及以上者0人；选择订单定向全科医学专业的原因中“免学杂费及安排工作”占比最多(占146名，46.9%)。

2.2 职业满意度概述及不同一般情况者职业满意度比较

贵州省“5+3”定向全科医生的职业满意度整体得分为(2.99±0.71)分(满分5分)，其中得分>3分者138人(占44.37%)。不同婚姻状况、单位地理位置、行政职务、每日工作量特征者职业满意度得分差异有统计学意义(P<0.05)。其中，已婚者职业满意度高于非婚者；单位地理位置越偏远的职业满意度得分较低；有行政职务者的职业满意度得分高于无行政职务者，院级领导干部级的职业满意度最高；每日工作量为繁重、一般、很繁重、轻松、很轻松者的职业满意度得分依次降低。而不同性别、民族、年龄、住培年级、定向服务地区、收入水平者差异无统计学意义，见表1。

表1 不同一般情况特征职业满意度差异分析

2.3 职业自评概述

职业情况自评得分显示，贵州省“5+3”定向全科医生对职业现状中评价较高(得分>3分)的条目有：对期望继续学历深造程度、患者的认可程度、提高基层健康意愿的程度、对国家全科政策的认同程度、对职业的热爱程度、家人对工作的支持程度；对收入满意程度、对当地激励政策执行程度、认为住培所学得到运用程度评价较低(得分<3分)，见表2。

表2 职业情况自评得分

2.4 职业满意度影响因素分析

以职业满意度得分为因变量、职业自评表中各条目得分为自变量进行逐步法多元线性回归分析并绘制森林图，发现住培所学能得到运用程度、当地激励政策执行程度、患者认可程度、收入满意程度、对全科医生职业热爱程度5个因素对“5+3”定向全科医生职业满意度存在影响且呈正向预测。调整后R2=0.461，提示变量拟合程度良好，因变量能被自变量解释的比例为46.1%；DW值(德宾-沃森值)=2.031，提示各变量间无明显自相关；VIF值均在5以下，提示各变量无明显共线性，见图1。

图1 职业满意度相关因素线性回归森林图

3 讨论

3.1 贵州省“5+3”定向全科医生职业满意度处于中等偏低水平

贵州省“5+3”定向全科医生整体职业满意度得分为(2.99±0.71)分，低于周迪姝等[4]在重庆市〔(3.36±0.78)分/5分〕、余芳等[5]在东中西部的全科医生整体职业满意度调查结果〔(34.12±6.56)分/55分〕，并低于专科医生职业满意度调查结果(3.40分)[6]，整体处于中等偏低水平；44.37%填写者的职业满意度较高(得分>3分)，低于上海市(53.7%)[7]、安徽省(58.4%)[8]和辽宁省(64.6%)[9]的全科医生职业满意度调查，同时低于周小刚等[10]进行的相关研究中“西部四省市(四川、贵州、陕西、重庆)63.13%的全科医生工作满意度总分较高”这一结果，提示相较于全科医生整体，贵州省“5+3”定向全科医生可能有特殊的职业需求，需要相应的激励和支持，而职业满意度水平直接影响全科医生的离职意愿[1]。培养“5+3”定向全科医生周期长、前期投入高，因此，探索影响“5+3”定向全科医生职业满意度的影响因素并采取相应措施予以改善，是减少服务期满后离开基层、遏止基层卫生人才流失的重要议题。

3.2 不同婚姻状况、单位地理位置、行政职务、工作量的调查对职业满意度的影响

调查结果显示，贵州省“5+3”定向全科医生大多服务于乡镇地区，符合培养定向生服务于广大基层群众，尤其是农村地区群众的初衷。调查结果提示，服务机构所处位置越偏远的全科医生职业满意度越低，表明乡镇地区相对落后的基础设施、教育资源、交通条件等仍是影响定向全科医生职业满意度的消极因素。有行政职务者职业满意度更高，可能与有行政职务者更容易实现职业抱负、职业成就感更高有关[11]。另外，工作量为繁重和一般的调查对象职业满意度较高，提示工作量过高或过低均存在满意度下降情况。基层全科医生不仅需要完成居民疾病的诊疗，还需兼顾公共卫生统计、健康档案管理等工作，工作内容相对单调、繁杂[12]，需考虑适合的工作强度，减少职业倦怠对职业满意度的影响。

3.3 激励政策执行情况、收入、住培所学运用程度、患者认可程度、职业热爱程度对职业满意度的影响

本研究显示，相关激励政策执行情况和收入对调查对象的职业满意度存在显著影响。多个研究表明，收入是影响全科医生职业满意度的重要因素[13-15]。贵州省“5+3”定向全科医生的收入集中于3000～4999元/月(89.1%)，低于2020年贵州省全口径城镇单位就业人员年平均收入(76,547元/年)[16]。“5+3”定向全科医生培养周期长，低收入与高学历、长住培经历形成反差。为发展全科医生队伍，我国出台多个重要文件来提升全科医生的绩效，在编制聘用、职称晋升等予以倾斜，以吸引全科医生留任基层。职业自评显示，贵州“5+3”定向全科医生对国家的激励政策有较高的了解程度及认可程度〔(3.34±0.98)分〕，但对激励政策执行程度评分低〔(1.70±0.77)分〕，现有激励措施在落实及时性、工作量与报酬对等性等方面仍有待加强[17]。

住培所学是否得到运用对“5+3”定向全科医生职业满意度有显著影响，这一因素是经历住培的全科医生所特有的，同时表明住培所学与基层所需可能存在一定程度的脱节[18]。目前全科住培以综合三甲医院科室轮转为主[19]，疾病诊疗范围及方式、职业体验等与基层基础设施落后、人员不足、管理制度不匹配的现状形成差距。同时，在新型冠状病毒疫情的大背景下，基层全科医生守卫在疫情防控的第一道关卡，需要对基层全科医生的公共卫生疾病防控能力加强培养[20]，并在住培内容中予以强化。另外，职业热爱程度、患者认可程度对职业满意度也存在影响。贵州省“5+3”定向全科医生对职业热爱程度较高〔(3.33±0.88)分〕，他们经历5年全科本科学习及3年全科住培，能紧扣时代脉搏，志愿提升居民整体健康水平。然而既往全科医生普遍存在学历低、职称低、知识结构老化等问题，致使群众对全科医疗服务的质量和水平不信任[6]，仍需要在全科医生队伍建设、上下转诊推进、舆论宣传等方面继续加强，逐步改善群众落后的就医观念，提升民众对全科医生的认可和支持。

4 建议

4.1 进一步落实激励政策，提高全科医生收入

推动全科医生培养与使用激励机制政策落实，才能改善全科医生“招不来、下不去、留不住”的局面[21]。建议：①切实落实相关激励政策，如国家文件[22]指出的“核定绩效工资总量时向住培合格全科医生倾斜”“基层内部绩效工资分配可设立全科医生津贴”，在绩效分配上体现“5+3”全科医生的学历价值、职称价值，要统筹平衡与当地县区级公立医院绩效工资水平的关系。②继续推进家庭医生签约服务工作，将签约所得收益纳入全科医生绩效补充，多劳多得。③对于在偏远地区服务的全科医生，需进一步给予政策激励，落实艰苦边远地区津贴及乡镇工作补贴。2018年，贵州省发布《贵州省深化医教协同进一步推进医学教育改革与发展实施方案》，提出对到乡镇卫生院工作的全科住培合格的本科生给予每人每月1500元的生活补助，以吸引全科人才留任乡镇；并于2021年发布《省卫生健康委等4部门关于抓紧切实落实乡镇卫生相关人员激励政策的通知》，督促各级各部门落实乡镇全科医生激励政策。相关激励政策落实后对全科医生职业满意度的影响有待进一步调研。④基层医疗机构需积极探索自身发展的道路，如流畅上下转诊通道、积极与上级医院进行学术联动，通过提高服务水平吸引群众就诊，提升效益；同时，可与社会力量合作办医，改善基层医疗资源及基础设施短缺现状[23]。

4.2 优化“5+3”定向全科医生的培养与使用

全科住培学员面对基层医疗环境容易出现职业倦怠[24]。因此，在培养方面，定向生的培养应符合基层工作实际所需，应将全科住培与专科进一步区别开来，重视慢病、基础疾病、公共卫生防控等诊疗能力的培养。对定向生在本科阶段即可进行早临床教育[25]，将定向生提前暴露于基层岗位环境，并延长住培阶段基层轮转时间[24]。另外，需加强全科人文教育，加强定向生对全科医生职责的理解，认识国家发展全科医学的长远意义，加深职业热爱。在使用方面，全科医生不等于全能医生，需合理设置全科医生的工作强度，逐渐形成全科医生与康复理疗师、心理咨询师等多角色团队合作的全科诊疗模式。同时，需重视全科医生的个人发展，培养“5+3”定向全科医生的管理能力，在职务聘用上予以倾斜考量；重视定向全科医生的毕业后继续教育，满足其继续学历深造、不断提高自身业务水平的需求。

4.3 加强对居民的宣传引导

良好的舆论宣传能增加居民对全科医生的信任，并能吸引更多优秀人才加入全科[26]。建议加强对分级诊疗、家庭医生的正向宣传，如通过媒体报道典型全科医生事迹、表彰优秀全科医生，社区可设立健康一条街、全科宣传栏、开展家庭医生讲座等，以多种形式向居民传递分级诊疗观念，引导居民选择在家庭医生、基层医院首诊，逐步扭转以大医院、专科医生为主的就医观念。同时，多地的家庭医生签约服务推行仍流于形式，存在“签而不约”的现象[27]，还需让家庭医生健康管理连接到居民，以良好的服务体验赢得群众信任。

综上，贵州省“5+3”定向全科医生职业满意度整体处于中等水平，需从落实相关激励政策、增加收入、优化培养与使用、加强宣传等方面着手改善。“5+3”定向全科医生培养周期长、投入高，是提升基层医疗水平的重要助力，需要持续的、更大范围的调查其职业情况、职业满意度，以提升基层全科医生职业吸引力为突破口，建设高质量的基层全科医疗人才队伍，为分级诊疗搭好基石。