肝胆外科术后胆瘘临床分析

李瑞环

（山西省太原市山西医科大学第一医院，山西 太原 030012）

0 引言

在临床上，胆瘘为在肝脏的中心区损伤坏死后发生的一种比较严重的脓肿，通过引流管，会有液化的肝组织、脓液和胆汁流出。研究与实践证实，在患者未发生胆道梗阻的情况下，若是感染得到有效控制，则胆瘘可自愈。但是，如果患者持续存在胆瘘症状，则应通过胆瘘，将导尿管插入，开展胆管造影，作ERCP检查，对患者是否存在胆道梗阻进行严查。中心区肝损伤会对左、右肝管、肝总管产生影响，进而造成持久性胆瘘的发生，针对这一类患者，不适合开展早期肝内探查，这是因为，粘连和增生的肉芽组织造成正常的解剖结构被封闭，无法开展手术治疗。若是患者远端未发生胆道梗阻，则胆瘘可愈合。在临床上，肝胆外科手术治疗中，胆瘘为一种最为严重的并发症，发生率可达0.5%～2.4%。在发生胆瘘后，会对患者的生活质量以及预后效果产生严重影响，增加患者的痛苦，甚至会威胁到患者的生命安全[1]。因外科患者术后身体机能等方面因素的影响，后并发胆楼后，会显著增加治疗过程的复杂程度，因此对胆瘘的并发予以积极预防和有效治疗，不仅可以对患者的预后进行改善，还可以使患者的痛苦得到缓解，于此两方面均具有十分重要的意义[2]。本次研究中，以对肝胆外科术后胆瘘的临床治疗手段、治疗效果进行评价分析为目的，对56例肝胆外科手术后并发胆瘘患者展开了回顾性分析，结果汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为我院2019年1月-2020年6月收治的肝胆外科术后并发胆瘘患者，共计选择符合条件的56例，包括男23例，女33例；年龄21～67岁，平均（45.8±13.2）岁。外科手术包括：胆囊切除术者23例，胆总管探查、T管引流术者20例，拔T管后胆瘘9例，胆肠吻合术后吻合口瘘者4例。以上选取的研究对象在疾病上均符合临床诊断标准，并且为自愿接受临床治疗，在治疗前签署了知情同意书，符合医院伦理委员会要求。

1.2 诊断标准

在患者接受肝胆外科手术过程中，对创面进行仔细检查，如果出现敷料黄染或者是胆汁外漏情况，则可证实发生了胆瘘。术后胆瘘的确诊多依赖胆瘘严重程度进行判断，并且需要与手术后3～6d胆汁引流量予以充分结合。未实施引流处理的患者，如果出现腹胀、腹痛、发热等腹膜刺激征后，利用腹腔穿刺、B超检查可获得诊断。诊断标准[3]：①胆囊切除术后，表现出上腹放置皮管引流，患者发生腹胀、腹痛症状，出现明显的压痛、反跳痛，引流管引出胆汁量在50～100mL/天；②在胆总管探查术后，在切口缝合处的针孔，会有少量的胆汁渗出，患者出现反复发热情况，并且右肝周围存在间隙积液，引流管渗液引流在50～180mL/d之间；③T管引流术后，胆汁的引出量明显减少，且引流管周围存在明显胆汁渗出情况。T管造影可在腹腔内观察到造影剂。

1.3 治疗方法

由于发生胆瘘的原因存在明显的差异，因此在治疗的过程中采取了不同的手段。针对患者胆瘘发生时间、是否引流通畅、胆瘘量大小、是否有房弥漫性腹膜炎等信息，最终选择是否行手术方式治疗。结合患者病情，采取有针对性的治疗手段。①本组56例患者中，有46例患者接受经皮穿刺置管引流方式治疗，内镜逆行胰胆管造影条件下引流，保持引流通畅，嘱咐患者禁食，给予患者适量抗生素治疗，实施肠外营养支持，并对患者腹部体征予以密切观察。对患者实施内镜法治疗时，采取B超手段进行检测，对胆总管扩张或者是胆总管下段结石等现象予以明确，可采取内镜鼻胆管引流术、内镜乳头括约肌切开术对患者开展有效治疗；②本组10例患者接受传统治疗，在此基础上维持胆管引流、腹腔引流通畅，对并发症予以积极预防，实施抗感染、营养支持治疗，依据患者病情，实施相应手术治疗。在治疗过程中如果出现引流不畅，或者是未放置腹腔引流，可利用B超开展定位操作，实施B超定位下穿刺置管引流。

1.4 治疗原则

在本次研究中，依据临床经验，参考相关文献，对患者实施以下治疗原则：针对合并急性弥漫性腹膜炎患者，尽早对其开展手术深入探查。针对手术1周后继发胆瘘者，可在3个月之后，实施再次手术治疗。

1.5 观察指标

对患者治愈时间、治愈率、并发症发生情况以及术后随访情况等指标进行统计分析。

1.6 数据处理

采取SPSS 22.0统计学软件进行数据处理，计量资料经（）形式表示。

2 结果

本组56例肝胆外科术后并发胆瘘患者通过积极有效治疗，均在住院期间治愈，治愈率为100%。其中有30例患者在15～20d内治愈，有14例患者在21～30d内治愈，其余12例患者在31～40d内治愈，所有患者均未出现其他合并症，详见表1。

表1 56例肝胆外科术后并发胆瘘患者治愈情况统计

56例患者术后3个月有31例患者行B超复查，结果显示为无异常；16例患者经MRCP随访或静脉胆管造影复查，结果未发现异常，其余9例患者失访，详见表2。

表2 56例肝胆外科术后并发胆瘘患者术后随访情况统计

3 讨论

3.1 肝胆外科术后并发胆瘘的原因分析

研究与实践证实，在肝胆术后并发胆瘘的原因较多，总结起来主要包括以下几点：①手术操作者的责任心不足，手术过程中没能及时发现胆囊床中小胆管或calot之角副肝管出现的损伤。为了避免发生这一损伤，应保证72h以内完成手术操作，也可避免开展急性期手术治疗。如果患者炎症迅猛，则需要对其进行胆囊造瘘术，也可开展胆囊大部切除术。值得注意的是，如果在术中患者出现了出血的情况，则需对肝十二指肠韧带予以留意，在确认没问题后再行止血处理，并且结扎对胆囊管时，为了对牵拉胆总管予以有效避免，应注意控制手术力道，或采取边吸边夹的方式，理性应用钳夹。②创面发生感染，发生损伤的胆管缺血坏死，诱发胆瘘。③缝线将胆囊管切割或者是胆囊管结扎线松脱。④胆肠吻合口瘘：胆肠吻合口的口径相同，并且表现出血运良好、宽阔、吻合口张力较小、细致吻合黏膜等均符合要求，则可有效避免发生胆瘘。因此，出于避免胆肠吻合口瘘发生的目的，有必要对胆肠吻合口实施内部置管引流；⑤术后短时间内发生胆管内压升高，结石残留发生梗阻，或者是T管放置不严密等，均会造成胆瘘的发生；⑥副胆管受损，或者是发生遗漏；⑦手术中，选择应用的T管粗细不符合要求，或出现了T管拔除过早、或则是T管位置错误，均会增加胆瘘的发生风险，如果T管太细，则很容易发生T管滑落，过粗则容易造成受压的胆总管发生坏死，拔除T管过早，会对窦道形成产生影响，放置T管放置出错很容易知识T管放到胆 总管夹层位置[4]。除此外，针对单纯接受胆囊切除手术患者，多因没有放置引流管，造成术后诱发胆瘘，无法在第一时间内予以发现。

3.2 肝胆外科术后并发胆瘘的防治措施

在对肝胆外科术后并发胆瘘进行预防的过程中，应做到以下几点：①手术操作者应提升自身素质，并在主观上对手术给予高度重视，针对复杂案例，更应给予清晰认识。②在术中，由于胆囊管炎症水肿、结扎不牢、腹腔镜胆囊切除手术所用钛夹过小，钛夹夹闭功能不健全等因素引起的钛夹不慎滑落、结扎线脱落，没有对胆囊管开展科学的处理，从而引起术后胆瘘的发生。因此在术中，要求医生对每一道缝扎和结扎进行严格的规范，缝线残留长度要适度，不可太短，尽量选择大小适中的钛夹，从而保证夹闭功能健全良好。尽量采取无损伤针线缝合胆管，并且保持缝合松紧度适中，掌握好针距。③在手术过程中所选用的T管粗细若是不符合规范，或者是过早将T管拔除、T管位置设置错误，均存在引起胆瘘的风险。若是T管太细，则很容易引起T管滑落，若T管太粗，则很容易造成受压胆总管发生坏死，过早拔除T管，会影响到窦道形成，进而影响到T管的放置。从而导致T管放置于胆总管夹层位置，应对其予以积极避免。针对创面可疑管道予以有效缝扎或结扎，并积极避免关闭创面。④手术中发生出血、解剖位置不清晰、分离钳夹错误应用、colot三角区炎症、结扎胆囊管发生过度牵扎，均会造成胆总管、肝总管损伤的风险，进而诱发胆瘘的形成。因此在手术过程中，应尽量将手术在72h内完成，避免急性期手术。若炎症技术发展，则需对患者开展胆囊造瘘术、胆囊大部切除术等方式进疗。若术中出现出血等一些危急情况，应注意对肝十二指肠韧带情况予以观察，而后再实施止血措施，并且在对胆囊管进行结扎时，为了对牵拉胆总管予以避免，应注意保持手术力道适中，或者是可以采取边吸边夹的措施，理性使用钳夹。⑤即便是在手术中没有检查出细小副肝管或胆囊床毛细胆管受损，同样也存在发生胆瘘的风险，因此需要及时避免此类情况的发生。在术前，全面、细致地对患者进行检查和观察，保证操作者充分了解解剖胆道技术，针对可疑管道，尽快对其实施结扎、缝扎，尽量关闭受到创伤的层面。⑥一般而言，胆肠吻合口的口径相同、宽阔、血运情况良好、吻合口张力较小、细致吻合黏膜对黏膜，便不会发生胆瘘。因此，出于避免胆肠吻合口瘘发生的目的，可对胆肠吻合口实施内部置管引流的措施。术后，在创面放置引流管装置，保证引流通畅。⑦手术过程中，应尽量将胆管梗阻相关因素予以去除。⑧因组织愈合不良，从而造成胆瘘的发生的现象也比较严重，这主要是受到患者营养不良、创口感染、身体机能弱等因素的影响。术后针对发生营养不良患者，应注意加强营养补充，保证创面获得最大限度愈合。

本次研究中，以对肝胆外科术后胆瘘的临床治疗手段、治疗效果进行评价分析为目的，对56例肝胆外科手术后并发胆瘘患者展开了回顾性分析，结果发现，本组56例肝胆外科术后并发胆瘘患者经过积极有效的治疗后，全部获得治愈，临床治愈率为100%。患者均未出现其他合并症。56例患者术后3个月有31例患者行B超复查，结果显示为无异常；16例患者经MRCP随访或静脉胆管造影复查，结果未发现异常，9例患者失访。这一结果与相关文献[5]报道结果相似，由此证实造成肝胆外科术后并发胆瘘的因素较多，原因复杂，医护工作者应对胆道的正常解剖过程予以充分了解，肝胆外科手术时，准确放置T管，操作者熟练开展腹腔引流，同时要具有高度的责任心，认真操作手术，仔细观察手术情况，有效降低术后并发胆瘘的发生率[6-7]。术后对患者进行严密观察，针对已发胆瘘予以积极有效治疗，可获得理想治疗效果，值得关注。