乳酸清除率对小儿脓毒性休克预后评估的意义

王普意

（河南省安阳市妇幼保健院儿童重症医学科，河南 安阳 455000）

小儿脓毒性休克是指因各种致病菌、毒素侵入人体造成体循环、微循环障碍，因组织血液灌注不足而导致休克，病情凶险，病死率较高[1]。脓毒性休克可造成局部组织细胞缺氧，并发生局部氧债，从而引起机体乳酸代谢障碍，产生高乳酸血症，故一般将血乳酸值作为监测小儿脓毒性休克的敏感指标，用来判断疾病进展及预后[2]。现阶段，关于治疗过程中各时间节点乳酸水平与休克后组织缺氧程度的关系尚存在争议，为此，本研究观察了不同预后脓毒性休克患儿液体复苏前后血乳酸水平和乳酸清除率的变化，报告如下。

1 病例与方法

1.1病例 采用回顾性研究方法，收集2018 年4 月—2020年4 月河南省安阳市妇幼保健院儿童重症医学科收治的60例小儿脓毒性休克患儿的临床资料，其中男34 例，女26 例；年龄1 ～12 岁，平均（6.5±3.8）岁。60 例均符合文献[3]中小儿脓毒性休克诊断标准，排除伴有其他严重感染性疾病患儿、因其他原因引起的休克患儿以及病历资料不完整者。根据治疗结果将患儿分为存活组（治愈出院）45 例和死亡组15 例。存活组中男30 例，女15 例；年龄1 ～12 岁，平均（6.52±1.84）岁。死亡组中男9 例，女6 例；年龄1 ～11 岁，平均（6.11±1.79）岁；死亡时间为6 ～24 h，平均（15.35±2.12）h。患者及家属均对治疗知情同意，并签署知情同意书。本研究经医院伦理委员会审核批准后执行。两组患儿性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），提示具有可比性。

1.2治疗方法 60 例患儿于入院后及时进行抗感染、强心、醒脑、液体复苏等治疗，并积极消除休克原因。

1.3观察指标 ①两组患儿分别在入院时及液体复苏治疗后6、12、24 h 采集桡动脉血，采用血气分析仪检测血乳酸，计算乳酸清除率[4]。②于入院时及液体复苏治疗后6、12、24 h 记录两组的急性生理学和慢性健康状况评分（APACHEⅡ评分）。APACHE Ⅱ系统涉及12 项生理学参数，各项分值计分在0 ～4 分之间，分值高提示病情严重。

1.4统计学分析 采用SPSS 24.0 软件处理数据信息，计量资料采用表示，行t检验；计数资料采用例数和百分数（%）表示，行χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1血乳酸及乳酸清除率的变化 两组液体复苏后血乳酸水平均下降（P＜0.05），但治疗前及治疗后，存活组血乳酸水平均低于死亡组，乳酸清除率高于死亡组（P＜0.001），存活组乳酸清除率随着治疗时间的延长，升高更为明显。见表1。

表1 存活组和死亡组患儿液体复苏前的血乳酸水平及液体复苏后不同时间乳酸清除率的比较

表1 存活组和死亡组患儿液体复苏前的血乳酸水平及液体复苏后不同时间乳酸清除率的比较

注：与本组治疗前比较：*P ＜0.05。

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2.2APACHE Ⅱ评分的变化 死亡组治疗前后APACHEⅡ评分均高于存活组(P＜0.001)，见表2。

表2 存活组和死亡组患儿液体复苏前后APACHE Ⅱ评分的比较

表2 存活组和死亡组患儿液体复苏前后APACHE Ⅱ评分的比较

注：与本组治疗前比较：*P ＜0.05。

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3 讨 论

目前已知导致小儿脓毒性休克的病因主要包括以下方面：①急性感染性疾病，一般在院外起病，急性发作，疾病严重程度存在较大差异性；②继发性感染引起，起病相对隐匿，会被原发病掩盖；③非感染性休克纠正，如由肠道菌群移位等其他途径造成的休克[5-7]。目前，纠正组织灌注缺氧是临床治疗小儿脓毒性休克的主要原则。本研究结果显示，在纠正组织灌注缺氧过程中，血乳酸水平也会相应降低，乳酸清除率则会随之增加，说明血乳酸水平、乳酸清除率与疾病严重程度之间存在密切关系。但是，血乳酸生成、清除以及利用为一复杂过程，血乳酸的水平还与药物影响、基础疾病等其他因素有关，因此，一次血乳酸水平的测定及乳酸清除率的计算不足以评价疾病严重程度或者判断预后，需经动态监测，为此本次研究将治疗后6、12、24 h 作为动态观察时间点，以此来验证血乳酸水平对疾病严重程度和预后的影响[4-5]。除此之外，APACHE Ⅱ系统是现阶段临床使用最普遍的预测疾病严重程度、预后效果的评分系统。有研究证实，APACHE Ⅱ系统与血乳酸水平相关性良好，可辅助用于小儿脓毒性休克疾病严重程度、预后效果的评价[6-7]。

本研究结果显示，治疗前及治疗后，存活组血乳酸水平均低于死亡组，乳酸清除率高于死亡组（P＜0.001）；说明血乳酸水平及乳酸清除率与小儿脓毒性休克的预后关系密切，血乳酸水平越高，一般提示患儿机体缺血、缺氧更为严重，更容易造成死亡后果。在小儿脓毒性休克发生及进展过程中，休克可引起高儿茶酚胺血症，增加糖酵解，促使更多的乳酸生成。死亡组患儿治疗前血乳酸水平及治疗后6、12、24 h 各个时间点乳酸清除率均低于存活组患儿，且存活组患儿乳酸清除率随着治疗时间的推移升高较为明显。可以推断，若随着治疗时间的过长乳酸清除率上升较为缓慢，可能提示预后不理想。死亡组治疗前后APACHE Ⅱ评分均高于存活组（P＜0.001），说明APACHE Ⅱ分值与疾病预后有关，这是因为死亡组患儿体内缺氧情况通常更加严重，对重要生命器官的损害也更大，病情更为严重。动态监测APACHE Ⅱ评分同样能够反映病情进展、预测疾病预后。

综上，动态监测乳酸及乳酸清除率，可有效评估和预测小儿脓毒性休克患儿疾病严重程度和预后，为进一步提高预测与评估准确性，还可辅以APACHE Ⅱ评分系统。