老年冠状动脉非阻塞性心肌梗死患者临床特征及预后特点的研究

王保东

（河南省周口市第一人民医院心内科，河南 周口 466700）

心血管疾病发病率高，早期冠状动脉（冠脉） 造影研究表明，本病的犯罪血管基本存在严重阻塞性狭窄[1]。但随着医学检验技术的不断进步，临床发现约10%的急性心肌梗死（AMI）患者无血管阻塞性狭窄，依据欧洲心脏病学会（ESC）的相关标准[2]，冠脉阻塞＜50%的AMI 患者被定义为冠脉非阻塞性心肌梗死(myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries, MINOCA)。影响MINOCA 患者预后的因素较多且颇为复杂，其临床特征与冠脉阻塞性心肌梗死(myocardial infarction associated with obstructive coronary artery disease, MI-CAD) 也并不一致[3]。目前有关上述两种疾病老年患者人群描述资料与预后特点的研究较少，故本研究中收集了老年MINOCA 和MI-CAD 患者的资料，对其临床特征和预后进行分析比较，为临床治疗提供指导。

1 对象与方法

1.1病例 本研究采用回顾性研究方法。选择周口市第一人民医院2018 年1 月—2021 年1 月收治的AMI 患者890 例，按照冠脉造影结果将其分为MI-CAD 组（712 例）和MINOCA 组（178 例）。病例纳入标准：①符合文献[4] 中AMI 的诊断标准。②完成知情同意书的签署流程。③临床资料完整。④年龄≥60 岁。排除标准：①预计生存期＜1 年者。②严重肝肾功能障碍或存在恶性肿瘤者。③合并肺栓塞、心肌炎、心律失常及慢性心力衰竭者。④精神异常者。890 例患者中男324 例，女566 例；年龄60 ～89 岁，平均（72.05±8.27）岁。本研究经我院伦理委员会审核通过。

1.2方法 收集两组纳入对象的性别、年龄、体质量指数、既往病史（冠心病、高脂血症、糖尿病、高血压等）、吸烟史等基本信息，以及入院时空腹状态下血糖、游离脂肪酸、高密度脂蛋白-胆固醇、低密度脂蛋白-胆固醇、肌红蛋白、肌酸激酶同工酶测定结果。比较患者入院后的心脏彩超及心电图情况，包括左室射血分数、ST 段抬高、T 波改变、短阵发性室性心动过速（短阵室速）、室性期前收缩，病理性Q 波形成情况。同时分析其主诉症状，包括伴放射痛、胸痛、含服硝酸甘油是否有效等情况。比较患者住院期间的预后状况，包括靶病变血运重建、心力衰竭、全因死亡的发生情况及冠心病重症监护室（CCU）住院时间。

1.3统计学处理 采用SPSS 20.0 软件处理，两组的计量资料以表示，采用t检验；两组的计数资料以例数和百分数（%）表示，采用χ2检验。检验水准为α=0.05。

2 结 果

2.1两组临床特征的比较 MINOCA 组的女性构成比高于男性，年龄，血低密度脂蛋白-胆固醇、肌红蛋白、肌酸激酶同工酶水平及合并冠心病、糖尿病者的比例均较MI-CAD 组低（P＜0.01）；血高密度脂蛋白-胆固醇水平、左心室射血分数均较MI-CAD 组高（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者临床特征的比较

2.2两组心电图表现的比较 MINOCA 组ST 段抬高、室性期前收缩、病理性Q 波形成发生率均较MI-CAD 组低（P＜0.05）；两组T 波改变、短阵室速发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者心电图表现的比较[例（%）]

2.3两组主诉症状的比较 MINOCA 组伴放射痛的发生率较MI-CAD 组低（P＜0.05）；含服硝酸甘油有效率较MI-CAD 组高（P＜0.001）；其胸痛发生率与MI-CAD 组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

2.4两组预后及住院时间的比较 MINOCA 组心力衰竭发生率较MI-CAD 组低（P＜0.01）；CCU 住院时间较MI-CAD 组短（P＜0.001）；靶病变血运重建、全因死亡发生率与MI-CAD 组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者主诉症状、预后和CCU 住院时间的比较

3 讨 论

心肌梗死患者中MINOCA 的患病率约为5% ～7%[5]，病因主要与微血管病变、心外膜病变有关，前者包括冠脉血栓栓塞、心肌炎、Tako Tsubo 心肌病、冠脉微血管痉挛等，后者包括冠脉痉挛、心肌桥、冠脉夹层及冠脉粥样斑块破裂等，也有部分患者因脓毒症、急性肾功能衰竭及肺栓塞等疾病而罹发。目前MINOCA 的诊断主要依靠心脏磁共振成像、光学相干断层成像术以及冠脉造影检查等，随着检查技术的持续进步，其检出率逐渐上升。但由于MINOCA 的发病机制不同，其预后状况差异较大，临床需尽可能提高对该病的认识，以便于为制定后续个体化治疗方案提供相关依据，保证患者的预后安全。

Chaudhary 等[6]分析了134 例动脉粥样硬化疾病患者的多种分析物、血栓形成和遗传标志物（MAGMA，NCT01276678），结果显示，女性患者更容易出现心绞痛和非阻塞性冠脉疾病，且MINOCA 的女性发病人数多于男性。本研究结果显示，MINOCA 患者中女性占70.79%(126/178例)，男性占29.21%（52/178 例）；女性患者中22.26%（126/566 例）是MINOCA，男性患者中16.05%（52/324 例） 为MINOCA；MINOCA 组患者年龄低于MI-CAD 组（P＜0.001）。结果显示女性相比男性群体，更容易出现MINOCA。本研究中患者性别和年龄特点与Gao 等[7]和Vidal-Perez 等[8]的研究结论一致，具体机制尚未完全明确，年龄特点考虑与高龄患者血管弹性差、血液黏度相对较高有关，加之机体血液系统功能、代谢功能随着年龄增加而愈加退化，更容易表现为冠脉阻塞性疾病。MINOCA 组的冠心病、糖尿病患病率均显著低于MI-CAD 组，初步认为与二者可能导致栓塞及微血管功能障碍而参与MI-CAD的发展有关。目前还没有足够证据表明冠心病、糖尿病与MINOCA 有关。Gao 等[7]研究认为，糖尿病与AMI 患者不良预后有关，可能是因为血糖长期处于高水平加快了冠脉粥样硬化斑块形成、管腔狭窄，再加上脂代谢异常容易使血液黏度增加，

因而更容易表现为MI-CAD，此类型患者的不良预后风险增加，这与本研究中MI-CAD 患者心力衰竭发生率较MINOCA 患者高的结果相符。本研究中显示，两组的高脂血症和高血压患病率的差异无统计学意义（P＞0.05），但两组高血压发病率分别为44.10%、40.45%，显示高血压是AMI 患者常见的合并症。高血压已被证实可通过局部炎症和与血栓形成相关的斑块形成导致冠脉损伤，也参与进行性脂质积聚，导致冠脉狭窄，继而造成靶器官损害[9]。

本组资料中，尽管两组患者高脂血症发生率差异无统计学意义（P＞0.05），但两组的低密度脂蛋白- 胆固醇和高密度脂蛋白- 胆固醇水平差异具有显著性（P＜0.001）。低密度脂蛋白- 胆固醇可直接参与动脉斑块的形成与发展，通过在动脉壁积聚引起冠脉微血管功能障碍，同时改变该处的脂质分布，尤其处于氧化状态下的低密度脂蛋白-胆固醇更容易沉积在血管内壁导致粥样硬化，在多种病理作用下导致大血管疾病，诱发MINOCA 形成。因此对于动脉粥样硬化性相关疾病，无论是心脑血管疾病还是外周动脉粥样硬化性疾病，都需密切关注血脂变化，尽管患者不一定表现为高脂血症；但患者若是同时合并糖尿病、高血压等，可能增加不良心血管事件预后的风险[8,10]。

本研究显示，MINOCA 组的肌红蛋白、肌酸激酶同工酶水平明显低于MI-CAD 组，左室射血分数高于MI-CAD 组，提示MINOCA 组患者的心肌损伤症状相对更轻；心电图表现方面，与MI-CAD 组比较，MINOCA 组ST 段抬高、室性期前收缩、病理性Q 波形成的发生率及伴放射痛的发生率均较低（P＜0.001），胸痛的发生率两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。Hausvater等[11]研究中也显示，少数MINOCA 患者的心电图存在ST 段抬高情况，但整体发生率低于MICAD 患者，两组患者的胸痛发生率差异不大，但MINOCA 患者伴发放射痛的风险更小，原因可能与其发病机制中冠脉痉挛占46% 相关。另外，绝大多数MINOCA 患者应用硝酸甘油治疗的效果相对较佳，原因可能是患者血管尚无完全闭塞。

MINOCA 组心力衰竭发生率明显低于MICAD 组；且其CCU 住院时间短于MI-CAD 组，虽然两组患者靶病变血运重建和全因死亡患者的比例均较低且两组间差异无统计学意义（P＞0.05），但仍表明有少数患者会出现不良心血管事件、预后不佳，需引起临床重视。刘露等[12]也认为该病患者1 年后的预后情况并不乐观。基于此，临床还需作长期随访观察，全面、深入地评估该类患者远期预后与临床特征的关系。

综上，MINOCA 经确诊后，需积极探查其发病机制，依据患者个人的临床特征、心电图表现等制定特异性治疗策略，以确保患者的良好预后。