基于计划行为理论的膀胱癌患者化疗依从性行为影响因素分析

王会杰 张巧玲 江苏护理职业学院护理与助产学院 ，江苏省淮安市 223005

膀胱癌是世界范围内好发的恶性肿瘤之一，并居泌尿系统肿瘤首位[1]。研究显示：约有2/3的膀胱癌为非肌层浸润性膀胱癌(Non-muscle invasive bladder cancer,NMIBC) ，NMIBC经手术治疗后1年复发率高达61%[2-3]。临床研究证实：术后早期对患者进行膀胱灌注化疗可有效降低膀胱癌的复发率，延长患者的生命周期。1991年， Ajzen[4]以理性行为理论为基础首次提出计划行为理论(Theory of planned behavior,TPB)并逐步发展而来，TPB理论模型的核心理念为：人类个体的行为主要受到自身行为意向的控制，个体的行为意向又受控于个体的行为态度、主观规范和知觉行为控制。现今TPB被广泛应用于运动、旅游、教育及医学等领域[5-7]，其对临床各相关行为具有良好的预测力和解释性。本文以TPB作为理论框架，通过分析各维度之间的相互关系，探讨膀胱癌患者化疗依从性行为的影响因素，为提高膀胱癌患者术后化疗依从性行为提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 观察对象 选取2018年12月—2019年5月某市大型三级甲等医院泌尿外科行膀胱经尿道肿瘤电切术(TURBT)术后膀胱灌注化疗的NMIBC患者为研究对象。纳入标准：(1)病理确诊为NMIBC患者；(2)年龄满18周岁；(3)患者知情同意参与本研究。排除标准：(1)认知功能障碍；(2)听力障碍或语言表达障碍者；(3)患有精神心理疾病者。剔除标准：中途退出研究者。发放问卷171份,回收问卷165份,剔除乱答、漏答问卷5份，共回收有效问卷160份，回收率约为95%。

1.2 方法

1.2.1 调查工具：通过查询国内外TPB的最新文献，自行设计问卷。问卷由2个部分构成：(1)患者一般资料，涉及性别、年龄、学历、个人月收入、在职情况等；(2)化疗依从性行为问卷：反映膀胱癌患者化疗依从性行为的计划行为理论的各维度共14个条目，每个条目均采用Likert 5 级评分法，1～12题的评分选项设置为“非常同意”“同意”“一般”“不同意”“非常不同意”，分别赋值 5分，4分，3分，2分，1分。各维度条目分数为各自所有题目相加的总和，分数越高，表示患者这一维度越强。第11、12个条目的选项设置为“依从性好”“依从性较好”“一般”“依从性差”“依从性非常差”，分别赋值 5～1分。参考相关文献[8-9]，编辑7个患者依从性评价的条目，条目分别为：有无遵医嘱用药；有无遵医嘱进行灌注；有无按时灌注且无间断有无提前排药；有无配合医护人员进行灌注；有无遵医嘱定期膀胱镜检查、有无合理饮食。患者7个条目均达到要求表明其依从性好；达到5个条目要求表明依从性较好；达到3个条目要求表明依从性一般；达到2个条目要求表明依从性差；不及2个条目要求或已停止化疗表明依从性非常差。初步编制后，通过咨询10名工作经验丰富的临床护理专家，得到反馈意见，对问卷进行多次修订以完善问卷，并通过预实验进行修改形成最终问卷。采用专家咨询法确认其内容效度，内容效度指数为0.78，Cronbach’α系数为0.84，表明该问卷有较好的内在一致性。

1.2.2 质量控制：由研究者本人发放问卷，填写前主动告知研究对象研究目的和填写要求。问卷采用匿名方式填写，要求独立完成并当场收回，如有答案模糊不清，可再次询问研究对象；不按要求填写者，问卷直接作废。

1.3 统计学方法 使用Excel对已收集问卷进行建库并采用双人双录入核查。应用 SPSS20.0统计软件包进行统计描述。利用Amos18.0软件对各维度进行通径分析、相关分析以及结构方程拟合，检验各维度对膀胱癌患者行为意向、化疗依从性行为的预测作用。

2 结果

2.1 基本情况 本组160位患者中男性128位，占比80%；女性32位，占比20%；年龄：0～<40岁13位，占8.1%；40～<60岁26位，占比16.3%；60～<70岁75位，占比46.9%；≥70岁46位，约占28.7%。学历：初中及以下学历47位，占比29.4%；高中59位，占比36.9%；大专30位，占比18.8%；本科及以上24位，占比15%。家庭人均月收入：2 000～<4 000院有94位，占比 58.8%；4 000～<6 000元有30位，占比18.8%；≥6 000元有36位，占比 22.5%。就职情况：在职34位，占比21.3%；非在职126位，占比78.8%。医疗费用支付方式：公费19位，占比11.9%，医疗保险104位，占比65.0%；自费25位，占比15.6%；其他12位，占比7.5%。

2.2 各维度相关性 膀胱癌患者的行为态度得分为5～20(14.56±2.62) 分，主观规范为6～15(11.89±1.39)分，知觉行为控制得分为6～12(10.54±1.29)分，行为意向和化疗依从性行为的得分分别为4～8(7.06±1.31)分和2～8(6.56±1.09)分。由表1可知， 行为态度、主观规范和知觉行为控制与行为意向、化疗依从性行为均呈正相关; 与行为意向相关性最强的为行为态度，最弱的为知觉行为控制；与化疗依从性行为相关性最强的为行为意向，最弱的为行为态度。

表1 各维度间的相关性

2.3 对化疗依从性行为的影响作用 基于TPB，将膀胱癌患者化疗依从性行为与其他变量进行通径分析。从图1可见，膀胱癌患者行为态度、主观规范和知觉行为控制到行为意向的直接路径系数分别为，其中知觉行为控制可以直接影响化疗依从性行为。各维度对化疗依从性行为影响情况见表2。对化疗依从性行为意向影响较大的是行为态度和主观规范，知觉行为控制对其影响较小。对化疗依从性行为影响最大的是行为意向，其次是知觉行为控制。

图1 膀胱癌患者化疗依从性行为影响因素路径图

表2 各维度对化疗依从性行为的影响情况

2.4 结构方程模型的拟合 结构方程拟合结果显示，除少数指标例如 RMSEA = 0.067偏离评价标准(RMSEA<0.06)以外，其他拟合评价值都较理想,CFI = 0.982, TLI = 0.909,NFI = 0.961说明模型拟合度良好。行为态度、主观规范和知觉行为控制对化疗依从性行为意向的确定系数(R2)为0.23,说明这3个维度可解释行为意向的23%、整个TPB模型对化疗依从性行为的确定系数(R2)达到了0.22,这说明此模型可以解释化疗依从性行为的22%,拟合效果良好。

3 讨论

膀胱癌患者术后膀胱灌注化疗是预防癌症复发最有效的治疗方式之一，可有效改善膀胱癌患者的生命质量、延长生命周期，缓解患者担心疾病复发的生理及其心理压力，减少对疾病的负面情绪，增强患者对抗疾病的信心和决心。有研究表明，化疗依从性好的患者对疾病的恐惧、复发率及不良反应的发生率明显降低[10-11]。因此，提高膀胱患者的化疗依从性行为在临床上至关重要。

3.1 患者基本情况 本次研究发现膀胱癌男性患者的发病率较女性更高，为80%。可能与男性患者的吸烟、饮酒等不良行为相关。膀胱癌患者中60～<70岁和≥70岁者居多，且随着年龄的增长有逐步增高的趋势，这与田晶等[12]的研究结果相一致。本组患者20～<40岁有13位，占8.1%，提示膀胱癌发病有年轻化的趋势。膀胱癌患者的学历水平主要集中在高中及以下水平，这也成为对疾病认识不足和疾病相关知识的掌握不足的因素。近60%膀胱癌患者个人月收入水平在4 000元以下，经济贫困以及化疗药物费用高昂严重阻碍了患者后续化疗的连续性，成为影响化疗依从性行为的重要因素之一。约80%患者处于非在职状态，这可能与膀胱癌患者的患病年龄有关，患者大多处于退休状态。医保及公费患者约占75%，这部分费用可能会在一定程度上缓解患者的经济压力。

3.2 行为态度和主观规范对化疗依从性行为意向的影响作用 膀胱癌患者的行为态度是影响化疗依从性行为意向最重要的因素，其次是主观规范。行为态度对化疗依从性行为意向的作用为正向，即膀胱癌患者对化疗认知的态度越好，其化疗依从性越好，提示重视并端正膀胱癌患者对化疗的态度，可提高化疗依从性。主观规范对化疗依从性行为意向的影响为正向，且本研究中的主观规范为指令性规范，说明患者家属及朋友对患者的影响在化疗依从性行为意向中有一定的影响，提示患者家属、朋友对患者进行心理支持、疏导对提高患者的化疗依从性有积极作用。患者知觉行为控制对于化疗依从性行为意向的影响相对较弱，可能与化疗态度对行为意向影响较大有关。有研究指出[13]，当行为态度或主观规范在行为意向中起关键作用时，个体知觉行为控制的作用将会受到影响。

3.3 知觉行为控制对化疗依从性的影响作用 膀胱癌患者知觉行为控制对化疗依从性行为有直接影响且呈正相关，即患者感到自己对化疗不良反应的控制或忍受力越强，越能提高化疗的依从性，提示增强膀胱癌患者对抗化疗不良反应的信心，提高对化疗不良反应的控制力，可提高其化疗依从性行为。

3.4 行为意向对化疗依从性行为的影响作用 本文中，膀胱癌患者化疗依从性行为意向对其行为的影响最大且呈正相关，即患者的化疗意向越大，对化疗的依从性越高，提示观察影响行为意向的因素，有针对性地进行干预，对提高膀胱癌患者化疗依从性行为有重要意义。

本研究采用TPB模型探讨膀胱癌患者化疗依从性的影响因素，结果表明行为意向和知觉行为控制对化疗依从性行为有正向作用，但行为态度、主观规范的作用也不容忽视。针对膀胱癌患者，可使用调查问卷对化疗依从性行为及相关因素进行测评,找出关键因素，从而有针对性的提高患者的化疗依从性行为,达到预防复发、降低死亡率的目的。此外，本研究在此模型中，没有考虑到膀胱癌社会人口学因素(年龄、性别、受教育程度)对化疗依从性行为的影响，希望在以后的研究中做进一步探讨。